長期護(hù)理保險的政策研究：國際經(jīng)驗和中國探索

王華磊 穆光宗

(北京大學(xué) 人口研究所，北京 100871)

一、研究背景

(一)長期護(hù)理保險概念解析

長期護(hù)理保險(long-term care insurance)，國內(nèi)學(xué)界也有稱作長期照護(hù)保險、長期照料保險、長期醫(yī)療護(hù)理保險等。名稱的不同反映出學(xué)界對長期護(hù)理保險的內(nèi)涵還存在不太統(tǒng)一的看法，即長期護(hù)理服務(wù)應(yīng)該包括生活照料還是醫(yī)療護(hù)理的問題。[1]國內(nèi)政策文件一般統(tǒng)一使用“長期護(hù)理保險”的名稱，內(nèi)涵上既包括基本生活照料，也包括與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理。*2016年6月，人力資源和社會保障部印發(fā)《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，其中提出長期護(hù)理保險“重點(diǎn)解決重度失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理等所需費(fèi)用”。

綜合來看，長期護(hù)理保險是對被保險人因長期護(hù)理而產(chǎn)生的各種費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償?shù)慕】当ｋU，可以分為商業(yè)性長期護(hù)理保險和社會性長期護(hù)理保險。而長期護(hù)理是指個體由于意外、疾病或衰弱等導(dǎo)致身體或精神受損，致使日常生活不能自理，在一個相對較長的時期里，需要他人在生活照料、康復(fù)護(hù)理、精神慰藉、社會交往和臨終關(guān)懷等方面給予廣泛幫助。長期護(hù)理的周期較長，一般可長達(dá)半年、數(shù)年甚至十幾年。從服務(wù)形式上，長期護(hù)理又可以分為入住專業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)和居家接受護(hù)理。[2],[3]

長期護(hù)理保險最早于20世紀(jì)60年代在荷蘭出現(xiàn)，隨后在以色列、德國、盧森堡、美國、日本等國家推廣，21世紀(jì)初期進(jìn)入我國并逐漸引起重視。目前，我國社會性長期護(hù)理保險還處于試點(diǎn)階段，已經(jīng)開發(fā)的商業(yè)性長期護(hù)理保險產(chǎn)品主要有國泰人壽康順長期護(hù)理保險、泰康吉祥健康保險計劃(重疾長期護(hù)理)、中國人壽康馨長期護(hù)理保險等。

(二)中國為什么需要長期護(hù)理保險

當(dāng)前，中國特色社會主義進(jìn)入了新時代，我國社會的主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。這種“需要”和“發(fā)展”之間的主要矛盾具有普遍性，反映在我國發(fā)展的各個領(lǐng)域。[4]具體到長期護(hù)理保險領(lǐng)域，這種主要矛盾表現(xiàn)為人民特別是老年人對長期護(hù)理的迫切“需要”與我國長期護(hù)理事業(yè)“發(fā)展”不平衡不充分之間的矛盾。如果不能正確處理二者間的矛盾，勢必影響老年人的生活和生命質(zhì)量，影響人民幸福安康生活的實現(xiàn)。

我國人民對長期護(hù)理的迫切“需要”是由我國人口嚴(yán)重老齡化和老年高齡化、老年失能化和殘疾老齡化、疾病譜的變化等原因造成的，具體來看：

第一，嚴(yán)重老齡化和老年高齡化。我國老齡化形勢將進(jìn)一步加劇。根據(jù)北京大學(xué)人口研究所人口預(yù)測數(shù)據(jù)，到2035年，我國60歲及以上人口數(shù)量預(yù)測達(dá)到4.3億，占總?cè)丝诘谋壤矊⒏哌_(dá)30.5%；到2050年，老年人口數(shù)量將接近5.3億，占總?cè)丝诒壤哌_(dá)38.1%。同時，我國老齡化明顯呈現(xiàn)高齡化趨勢。預(yù)計到2035年，我國80歲及以上人口數(shù)量將達(dá)到7900萬，占總?cè)丝诘?.6%、60歲及以上老年人口的18.3%；到2050年，高齡人口將接近1.6億，占總?cè)丝诘?1.4%、老年人口的30%。

隨著年齡的增長，老年人的依賴性需求程度將不斷增加。[5]我國老年人口特別是高齡老年人的快速增長，在未來將會產(chǎn)生巨大的護(hù)理需求，對我國護(hù)理服務(wù)的供給提出嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

第二，老年失能化與殘疾老齡化。第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2015年全國失能、半失能老年人口數(shù)量較大，約有4063萬人，占老年人口的18.3%。*數(shù)據(jù)來源：第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)。又有預(yù)測推斷我國失能老年人將持續(xù)增長，到2020年增加到4200萬，2030年增加到6168萬，2050年增加到9750萬。[6]此外，我國殘疾人口也出現(xiàn)老齡化的趨勢。據(jù)2006年第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全國殘疾人中60歲以上殘疾人約有4416萬人，占?xì)埣踩丝倲?shù)的53.24%；全國重度殘疾老年人超過1000萬人。[3]隨著失能和殘疾老人總數(shù)的增加，護(hù)理的壓力會急劇增加。

第三，疾病譜由急性傳染疾病轉(zhuǎn)變?yōu)槁苑莻魅拘约膊?。隨著人均期望壽命的延長，疾病譜逐漸向以慢性病為主轉(zhuǎn)變。2010年我國老年人慢性病患病例數(shù)為10945萬例，預(yù)計2050年將為29565萬例，年平均增長2.5%，絕對數(shù)增加了1.7倍。[7]高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病、老年性癡呆、慢性阻塞性肺炎等是老年人健康損失的最主要疾病。老年人的平均預(yù)期壽命雖然在延長，但帶病、帶殘生存時間同樣延長，對慢病管理、康復(fù)和長期護(hù)理的需求增加。

我國長期護(hù)理事業(yè)“發(fā)展”的不平衡不充分表現(xiàn)在“人”“財”“物”等方面，[1]即長期護(hù)理服務(wù)人力資源不足、長期護(hù)理資金負(fù)擔(dān)大、長期護(hù)理制度不健全等。

第一，長期護(hù)理服務(wù)人力資源不足。無論是在家庭還是社會，都存在這種不足。[7]從家庭來看，由于長期計劃生育的影響，我國生育率持續(xù)下降，家庭結(jié)構(gòu)趨于核心化，“四二一”“四二二”結(jié)構(gòu)的家庭大量出現(xiàn)。中年人面臨多重壓力，被稱為“三明治一代”，既要從事繁重工作，又要照顧老人孩子，他們無法承擔(dān)老人長期護(hù)理的重任。[8]此外，我國出現(xiàn)了大量的“空巢”家庭，特別是在農(nóng)村地區(qū)，大量青壯年勞動力的外流，造成大量老人留守，他們的照護(hù)問題被忽視，健康風(fēng)險大大增加。從社會整體上看，目前，我國大約需要1000多萬養(yǎng)老護(hù)理人員，而現(xiàn)有養(yǎng)老護(hù)理人員僅30多萬人，其中取得職業(yè)資格的不足10萬人，且現(xiàn)有護(hù)工大多無法滿足長期護(hù)理專業(yè)性強(qiáng)、持續(xù)時間長、技術(shù)含量高的要求，缺口很大。[7],[1]

第二，長期護(hù)理資金負(fù)擔(dān)大。隨著老齡化的加劇，老年人疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不斷增大，對家庭和社會都帶來沉重的壓力。據(jù)測算，2011年，我國60歲及以上老年人口總的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為8935億元，預(yù)計到2050年將為247638億元，增加27倍。[7]截至2011年，我國60歲及以上老年人口達(dá)1.85億，平均來看，每位老人的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為4830元；若按上文中的人口預(yù)測數(shù)據(jù)，2050年60歲及以上人口達(dá)5.3億，平均每位老人的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)將高達(dá)46724元。而在2010年，我國城鎮(zhèn)老年人平均年收入為17892元，農(nóng)村老年人平均年收入為4756元。[7]基本的醫(yī)療費(fèi)用對老年人來說已經(jīng)是不小的開支，如果再加上長期護(hù)理的高昂費(fèi)用，老年人更是無力負(fù)擔(dān)。同時，據(jù)估計，2011年長期照料總成本占GDP的比重為0.25%—0.66%，到2050年將高達(dá)0.64%—1.7%，將給經(jīng)濟(jì)發(fā)展和政府財政帶來日益沉重的負(fù)擔(dān)。[7]

第三，長期護(hù)理制度不健全。長期護(hù)理保險進(jìn)入我國的時間不長，從上至下對長期護(hù)理保險的認(rèn)識還不夠深入。從政策層面，我國現(xiàn)有的養(yǎng)老保障和醫(yī)療保障政策缺少對老年人長期護(hù)理的關(guān)照、無法保障老年人的長期護(hù)理需求；同時，我國的長期護(hù)理保險制度還處于探索階段，還沒有形成關(guān)于長期護(hù)理保險有影響力的全國性專門文件，包括它的保障范圍、參保繳費(fèi)、待遇支付等都處于試點(diǎn)期。從個人層面，民眾對長期護(hù)理保險的了解還不夠廣泛，參與長期護(hù)理保險的積極性還不夠充分。

二、中國探索：長期護(hù)理保險的政策分析

(一)我國已出臺的長期護(hù)理保險政策梳理

本文主要利用《北大法寶》數(shù)據(jù)庫來檢索長期護(hù)理保險相關(guān)政策，在檢索時，主要使用了“長期護(hù)理保險”“長期照護(hù)保險”關(guān)鍵詞。此外，根據(jù)政策出臺單位的不同，本文又將檢索到的政策文件歸為兩類：國家層面政策和地方層面政策。其中，國家層面政策文件31個，地方層面政策文件23個。

對于國家層面的相關(guān)文件，本文主要針對文件數(shù)量變化、參與政策出臺單位變化、不同政策類型、政策內(nèi)容變化等方面進(jìn)行分析；對于地方層面的政策文件，本文將著重分析各地方出臺文件的內(nèi)容，包括長期護(hù)理保險的參保范圍和保障范圍、籌資模式和給付方式、給付標(biāo)準(zhǔn)等。最后，本文還進(jìn)一步探討了長期護(hù)理保險政策與其研究之間的關(guān)系。

(二)國家層面政策文件分析

1.政策數(shù)量分析

本文從數(shù)據(jù)庫中共篩選出國家層面長期護(hù)理保險政策文件31個，具體時間變化情況如下圖所示：

總體來看，從2006年起，長期護(hù)理保險開始出現(xiàn)在我國政策文件中，此后數(shù)量呈現(xiàn)波動上升趨勢，并在2016年達(dá)到波峰，近年有下降趨勢。具體來講，2006年出臺的《人口發(fā)展“十一五”和2020年規(guī)劃》中首次提出“探索建立老年服務(wù)志愿者、照顧儲蓄、長期護(hù)理保險等社會化服務(wù)制度”。2016年是我國長期護(hù)理保險政策的繁榮年，42%的相關(guān)政策文件都是在當(dāng)年出臺的。特別是在2016年6月，人力資源和社會保障部出臺了《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，這是我國國家層面首個關(guān)于長期護(hù)理保險的專門性政策，它對我國長期護(hù)理保險試點(diǎn)的基本原則、目標(biāo)任務(wù)、基本政策和管理服務(wù)作了方向性闡釋，奠定了地方層面長期護(hù)理保險政策文件的基礎(chǔ)，有力推動了我國長期護(hù)理保險制度的快速建設(shè)。

2.參與政策出臺的單位變化

我國長期護(hù)理保險政策的出臺得到了各部門的廣泛參與，共有18個國家層面的不同單位(分別為國務(wù)院、衛(wèi)計委、保監(jiān)會、民政部、人社部、發(fā)改委、財政部、全國老齡委、中國殘聯(lián)、國務(wù)院扶貧辦、國土資源部、住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部、中醫(yī)藥局、中共中央、中國人民銀行、銀監(jiān)會、證監(jiān)會、教育部)參與出臺相關(guān)政策。*若一個長期護(hù)理保險政策有多個單位參與出臺時，則每個單位單獨(dú)記一次。其中，參與次數(shù)排在前五位的分別是：國務(wù)院(17次)>衛(wèi)計委(5次)>保監(jiān)會(4次)=民政部(4次)>人社部(3次)，發(fā)改委、財政部、全國老齡委、中國殘聯(lián)等四部門參與次數(shù)為2次，其他部門均參與1次?？梢钥吹剑瑖鴦?wù)院是長期護(hù)理保險相關(guān)政策出臺的主要力量，參與次數(shù)高達(dá)17次，穩(wěn)居首位。其中原因可能在于長期護(hù)理保險政策與養(yǎng)老事業(yè)緊密相關(guān)，養(yǎng)老事業(yè)又被國務(wù)院作為重要民生工程來看待。

3.不同政策類型分析

根據(jù)不同政策類型，31個政策文件可以被分為四類，分別是：意見類(11個)，規(guī)劃類(10個)，通知類(9個)，決定類(1個)。這些類型的文件的優(yōu)勢是制定流程短、落地快、效率高，其劣勢在于政策缺少法律效力、約束力不夠。同時，上述文件中關(guān)于長期護(hù)理保險的表述很少，且實質(zhì)性內(nèi)容不多，更多停留在倡導(dǎo)“探索建立長期護(hù)理保險制度，開展長期護(hù)理保險試點(diǎn)”的層面。目前，國家層面關(guān)于長期護(hù)理保險的專門性文件只有1個，具有重大影響力的文件幾乎沒有。面對未來民眾對長期護(hù)理保險的巨大需求，我國必須重視長期護(hù)理保險制度的建立和完善，從制度層面保障民眾對長期護(hù)理的需要。

4.政策內(nèi)容變化分析

通過分析，本文發(fā)現(xiàn)政策文件中關(guān)于長期護(hù)理保險的表述經(jīng)歷了多方面的轉(zhuǎn)變：由初步探索到建立試點(diǎn)，由老年人到重點(diǎn)關(guān)注殘疾人、重度失能人員，由引導(dǎo)商業(yè)性長期護(hù)理保險發(fā)展到倡導(dǎo)商業(yè)性保險與福利性護(hù)理補(bǔ)貼相結(jié)合。2006年，我國提出探索建立老年人長期護(hù)理保險制度，從2011年開始提出逐步開展長期護(hù)理保險試點(diǎn)，并在2016年正式出臺關(guān)于試點(diǎn)的專門性文件。2016年，長期護(hù)理保險出現(xiàn)在《國家殘疾預(yù)防行動計劃(2016—2020年)》和《殘疾人康復(fù)服務(wù)“十三五”實施方案》中，重點(diǎn)關(guān)注殘疾人照護(hù)、重度失能人員生活照料服務(wù)，助力健康中國。

此外，在2011年至2016年間，我國政策文件中頻繁提到要“鼓勵引導(dǎo)商業(yè)保險公司繼續(xù)發(fā)展商業(yè)健康保險，積極發(fā)展商業(yè)性長期護(hù)理保險”，而從2016年開始，逐步提出要做好長期護(hù)理保險與重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼、經(jīng)濟(jì)困難失能老年人護(hù)理補(bǔ)貼等福利性護(hù)理補(bǔ)貼項目的整合銜接。

(三)地方層面政策文件分析

1.地方長期護(hù)理保險政策基本情況

經(jīng)過篩選，本文從數(shù)據(jù)庫中共檢索到23個城市出臺的長期護(hù)理保險相關(guān)政策，其中15個是2016年人社部指導(dǎo)意見中公布的試點(diǎn)城市出臺的，其余8個是各地自發(fā)出臺的。從時間上看，大多數(shù)城市的長期護(hù)理保險政策都是在2016年6月人社部頒布《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》之后印發(fā)的。但長春和南通的文件出臺都在2015年，早于人社部《指導(dǎo)意見》頒布時間。值得注意的是，青島市也在2012年6月和2014年12月相繼印發(fā)了《關(guān)于建立長期醫(yī)療護(hù)理保險制度的意見(試行)》和《青島市長期醫(yī)療護(hù)理保險管理辦法》，這兩份文件是2018年2月《青島市長期護(hù)理保險暫行辦法》的基礎(chǔ)。從名稱上看，大多數(shù)城市都使用“長期護(hù)理保險”，長春使用“失能人員醫(yī)療照護(hù)保險”，南通使用“基本照護(hù)保險”，青島早期使用“長期醫(yī)療護(hù)理保險”，名稱雖然不統(tǒng)一，但實際內(nèi)涵類似。[9]詳見表1。

除表1中的市級文件之外，山東和吉林作為國家試點(diǎn)的重點(diǎn)聯(lián)系省份，也由省政府印發(fā)了推進(jìn)省內(nèi)長期護(hù)理保險制度試點(diǎn)的文件，解決失能人員的長期護(hù)理保險問題。此外，各地還相繼出臺了一些配套政策文件，特別是上海市印發(fā)的配套文件多達(dá)9個，它們對長期護(hù)理保險的實施細(xì)則、護(hù)理需求評估實施辦法、評估費(fèi)用、保險結(jié)算、定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理、工作領(lǐng)導(dǎo)小組等進(jìn)行了詳細(xì)的闡釋，保證了長期護(hù)理保險試點(diǎn)辦法的有效推進(jìn)和落實。

2.參保范圍和保障范圍

關(guān)于參保范圍和保障范圍，2016年人社部出臺的《指導(dǎo)意見》中提出要“原則上主要覆蓋職工基本醫(yī)療保險參保人群”，并“重點(diǎn)解決重度失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理等所需費(fèi)用”，各試點(diǎn)地區(qū)可以根據(jù)實際情況合理調(diào)整。各地區(qū)在試點(diǎn)方案中也都制定了“保重點(diǎn)、保基本，量力而行、逐步完善”的原則，通過試點(diǎn)初步探索長期護(hù)理保險實施舉措，之后再逐步擴(kuò)大參保范圍和保障范圍。

表1.23個城市出臺的長期護(hù)理保險相關(guān)政策

表2.23個城市長期護(hù)理保險政策參保范圍和保障范圍

表3.23個城市長期護(hù)理保險籌資模式和給付形式

如表2所示，從參保范圍上看，各城市方案可以分為四類：長春、吉林市、松原、南通等6個地方的長期護(hù)理保險方案主要涵蓋城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員；荊門、石河子、嘉興、青島等6地將城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員都納入長期護(hù)理保險參保人員，范圍上有所擴(kuò)大；承德、上饒、安慶、成都等10個城市則主要包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員；上海方案比較特殊，它涵蓋了所有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保只納入了60歲及以上的參保人員。

從保障范圍來看，大多數(shù)城市方案的保障對象都限于重度失能人員，包括長春、南通、荊門、吉林市等17個地方；而蘇州、青島、威海3市將重度失能和中度失能人員都納入保障范圍；成都除了規(guī)定保障對象必須達(dá)到重度失能標(biāo)準(zhǔn)外，還需要連續(xù)參保繳費(fèi)2年及以上并累計繳滿15年；上海和松原都對保障對象的年齡作了限定，上海規(guī)定待遇享受者必須年滿60周歲及以上，松原更是將年齡限制提高到了85周歲及以上。

3.籌資模式和給付形式

在籌資模式方面，各地區(qū)基本都是按照人社部《指導(dǎo)意見》的做法，采取個人繳納、財政補(bǔ)助、醫(yī)保統(tǒng)籌基金余額劃轉(zhuǎn)相結(jié)合的籌資模式，同時接受社會捐贈。[9]但在試點(diǎn)階段，各地方采取的具體籌資方式和籌資標(biāo)準(zhǔn)還有明顯不同。如表3所示，松原市主要采取個人繳費(fèi)方式；石景山區(qū)采取個人繳費(fèi)、單位繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合的方式，三方共同負(fù)責(zé)一定比例的資金；安慶、齊齊哈爾、重慶采用個人繳費(fèi)和醫(yī)保統(tǒng)籌基金相結(jié)合的模式；上饒市施行個人繳費(fèi)、醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)和單位繳費(fèi)相結(jié)合的措施，除此之外，成都還增加了政府補(bǔ)助的渠道；南通、荊門、承德等5個城市則采用個人繳費(fèi)、醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)和政府補(bǔ)助三者結(jié)合的模式，在此基礎(chǔ)上，石河子、威海、嘉興還通過福彩公益金增加對長期護(hù)理保險基金的籌資；還有7個城市如長春、吉林市、上海、廣州等只采用醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)的方式，蘇州增加了政府補(bǔ)助。總體來看，試點(diǎn)階段，多數(shù)城市還是采取多元籌資模式，只有8個城市按照單一的模式來籌集資金。[10]

在具體的籌資標(biāo)準(zhǔn)上，各地的方案差別也較大，這與不同地區(qū)自身的經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況密切相關(guān)，且多數(shù)方案對職工參保人和居民參保人的繳納標(biāo)準(zhǔn)作了區(qū)別。此外，各地的給付形式主要為給參保人提供長期護(hù)理服務(wù)，只有上海、安慶、上饒制定了服務(wù)和發(fā)放現(xiàn)金補(bǔ)貼相結(jié)合的政策，現(xiàn)金補(bǔ)貼主要是發(fā)放給接受居家護(hù)理服務(wù)的參保對象。如上海為鼓勵居家養(yǎng)老，對評估等級為五級或六級接受居家照護(hù)服務(wù)的參保人員，連續(xù)接受居家護(hù)理服務(wù)1個月至6個月(含)的，可以獲得40元現(xiàn)金補(bǔ)助；居家護(hù)理服務(wù)6個月以上的，可以獲得80元現(xiàn)金補(bǔ)助。

4.給付標(biāo)準(zhǔn)

從給付標(biāo)準(zhǔn)來看，各地提供的長期護(hù)理服務(wù)主要包括三種形式，即居家護(hù)理、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理和醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理。其中有的地方又把居家護(hù)理進(jìn)一步細(xì)分為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)上門護(hù)理和親屬居家護(hù)理。此外，青島市還開發(fā)了社區(qū)巡護(hù)制度，由護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)照護(hù)人員通過上門形式，提供巡診照護(hù)服務(wù)。在長期護(hù)理保險基金結(jié)算上，各地也制定了不同的方案，如：荊門市采用定額包干方式，全日居家護(hù)理每人每日限報100元，長期護(hù)理保險基金報銷80%，個人自付20%；蘇州市規(guī)定享受機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)的重度失能人員每天報銷26元、中度失能人員每天報銷20元?？偟膩砜矗鞯氐幕鹬Ц端蕉伎刂圃谌松绮俊吨笇?dǎo)意見》提出標(biāo)準(zhǔn)的70%以上。詳見表4。

(四)長期護(hù)理保險政策與其研究的關(guān)系分析

本文按照“長期護(hù)理保險”和“長期照護(hù)保險”關(guān)鍵詞，從CNKI《中國學(xué)術(shù)期刊》數(shù)據(jù)庫中檢索長期護(hù)理保險政策研究相關(guān)文獻(xiàn)，并借鑒其計量可視化分析結(jié)果。最終，本文檢索到的研究文獻(xiàn)總數(shù)為1792篇。*檢索文獻(xiàn)日期截至2018年6月18日。最早的研究文獻(xiàn)是在1998年出現(xiàn)的，之后文獻(xiàn)數(shù)量總體保持增長趨勢，特別是從2005年開始明顯增長，在2006—2007年達(dá)到第一個小高峰；之后研究文獻(xiàn)數(shù)量稍有下降后，又經(jīng)歷了兩次增長加速期，2009—2014年較快速增長，2015年至今保持高速增長態(tài)勢。具體來看：

初始階段。關(guān)于長期護(hù)理保險的研究文獻(xiàn)早在1998年就已經(jīng)出現(xiàn)，而長期護(hù)理保險相關(guān)政策最早在2006年才出現(xiàn)，這在一定程度上體現(xiàn)出研究文獻(xiàn)對長期護(hù)理保險政策制定的指導(dǎo)作用。該階段，研究成果并不多，主要體現(xiàn)在對長期護(hù)理保險制度的淺議、國外經(jīng)驗的零碎介紹、長期護(hù)理保險產(chǎn)品的設(shè)計等方面。[1]例如，有研究者介紹了美國長期護(hù)理保險的主要內(nèi)容如保險責(zé)任范圍、承保方式、給付方式、保險費(fèi)的收取等，并提出上海市場完全有必要發(fā)展長期護(hù)理保險，對我國如何舉辦長期護(hù)理保險提出了一些建議；[11]還有研究者詳細(xì)闡述了長期護(hù)理保險險種的開發(fā)模式和具體操作模塊。[12],[13]

表4.23個城市長期護(hù)理保險給付標(biāo)準(zhǔn)

2006—2007年的小高峰階段。長期護(hù)理保險開始出現(xiàn)在我國政策文件中，這帶動了關(guān)于長期護(hù)理保險研究的小高峰。該時期的研究重點(diǎn)解析國外經(jīng)驗及對我國的啟示，探討我國實行長期護(hù)理保險的可行性和模式選擇。有學(xué)者對德國和日本的長期護(hù)理保險制度進(jìn)行了對比研究，指出兩國制度在制度覆蓋面、保險繳費(fèi)率、建制理念等方面存在明顯差異；[14]還有學(xué)者提出我國長期護(hù)理保險發(fā)展模式應(yīng)該在東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)采用商業(yè)性長期護(hù)理保險模式，在中西部經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)采用社會保險性質(zhì)的模式。[15]

2009—2014年的快速增長期。2007—2010年間，長期護(hù)理保險在我國政策文件中“銷聲匿跡”，其相關(guān)研究數(shù)量也有所下降。從2009年開始，關(guān)于長期護(hù)理保險的研究開始回升，并保持快速增長，此時長期護(hù)理保險政策數(shù)量也呈現(xiàn)波動增長趨勢。該階段的研究視角由宏觀探討轉(zhuǎn)向微觀多維度分析，集中研究了長期護(hù)理保險供需及影響因素分析、籌資給付模式等。[1]有研究運(yùn)用2008—2010年我國21個省級行政區(qū)的面板數(shù)據(jù)，從宏觀角度實證分析了我國長期護(hù)理保險需求的影響因素，探討了居民儲蓄存款、城市化、老年人口撫養(yǎng)比、平均家庭戶規(guī)模等因素對長期護(hù)理保費(fèi)收入的影響；[16]還有研究基于浙江省17個縣市的調(diào)查，得出將60歲以上的老年人作為保障對象，采用基金積累的方式進(jìn)行籌資的長期護(hù)理保險模式。[17]

2015年至今的高速增長期。2016年我國長期護(hù)理保險政策進(jìn)入繁榮期，相關(guān)研究文獻(xiàn)也隨之進(jìn)入高速增長期。該時期由于我國開始啟動長期護(hù)理保險試點(diǎn)，學(xué)界也開始圍繞各地的試點(diǎn)方案進(jìn)行了分析。有研究者對青島、南通兩市試點(diǎn)的現(xiàn)實背景、模式特征、制度設(shè)計作比較分析，并結(jié)合國際模式經(jīng)驗為長期護(hù)理保險制度的頂層設(shè)計提供借鑒；[18]有研究者系統(tǒng)比較了我國試點(diǎn)地區(qū)出臺的具體措施，認(rèn)為各地在監(jiān)督管理、護(hù)理服務(wù)提供等方面尚需論證，并需處理好與養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險的關(guān)系。[9]

三、國際經(jīng)驗：國外長期護(hù)理保險制度發(fā)展道路

通過上文的梳理和分析，我們對中國的長期護(hù)理保險政策發(fā)展脈絡(luò)有了更清晰的認(rèn)識，對目前我國長期護(hù)理保險制度構(gòu)建中存在的問題也有了更深刻的印象。帶著問題看國際社會的長期護(hù)理保險政策，將更有針對性，也更有效率。結(jié)合我國現(xiàn)有政策，本文認(rèn)為我國應(yīng)著重從以下幾個方面向國際社會學(xué)習(xí)：

1.如何解決從家庭到社會都存在的長期護(hù)理人力資源不足問題？

從國際經(jīng)驗上看，民眾對長期護(hù)理服務(wù)需求的大量增加，將會刺激社會對護(hù)工的需要，在未進(jìn)行人力資源儲備的情況下，社會出現(xiàn)長期護(hù)理人力資源不足現(xiàn)象是正常的。如據(jù)韓國保健福祉部預(yù)計在2008年需要約4.8萬名護(hù)理師,但缺口 3.4萬人，2009 年以后，需要持續(xù)性地每年培養(yǎng)0.4萬到0.5萬名護(hù)理師。[19]各國主要通過職業(yè)資格認(rèn)證、崗位培訓(xùn)、提供學(xué)習(xí)資料、引進(jìn)國外護(hù)理人員等方式提高護(hù)理人員的數(shù)量和質(zhì)量，確保供給足量、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。[20]

2.如何兼顧長期護(hù)理保險的“廣覆蓋、?；尽惫δ芎汀翱沙掷m(xù)性”目標(biāo)？

縱觀各國長期護(hù)理保險發(fā)展路徑，他們主要從開源和節(jié)流等方面實現(xiàn)長期護(hù)理的需求和成本控制間的平衡。首先，在資金來源上，多數(shù)國家都堅持互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)、多渠道籌資的原則，個人、國家和單位共同參與長期護(hù)理保險基金的籌集。如：日本長期護(hù)理保險基金由國家和個人各承擔(dān)50%；德國政府財政補(bǔ)貼占基金的1/3，個人和單位各負(fù)擔(dān)保險費(fèi)的50%。[20]其次，各國通過精細(xì)化設(shè)計待遇給付各個環(huán)節(jié)，如制定明確的失智失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)、制定基本護(hù)理項目清單、堅持實物給付為主的給付方式、確定合理的給付標(biāo)準(zhǔn)等，實現(xiàn)服務(wù)供給的精準(zhǔn)提供和資金的合理利用。值得一提的是，各國還將預(yù)防失能作為重點(diǎn)工作，如丹麥實施了高齡者附加金制度對一定年齡以上的老年人供給吸氣和部分生活費(fèi)，預(yù)防先于護(hù)理的理念值得借鑒。[20],[21]最后，各國對低收入貧困人群也建立了護(hù)理救助制度，嵌套于長期護(hù)理保險制度中，在保險費(fèi)繳納和服務(wù)享受報銷等方面給予優(yōu)惠或免除費(fèi)用。[20],[19]

3.該選擇怎樣的長期護(hù)理保險發(fā)展模式？

國際上主要有四種模式的長期護(hù)理保險：以丹麥為代表的福利型，財源是稅金，由行政部門實施；以美國為代表的商業(yè)保險型，財源是保險費(fèi)，由保險公司來經(jīng)營；以德國為代表的社會保險型，財源是保險費(fèi)，由國家來運(yùn)行；以日本為代表的保險福利型，財源來自保險費(fèi)和稅金，由基層行政機(jī)構(gòu)來組織。[6]純粹的商業(yè)型長期護(hù)理保險或社會性長期護(hù)理保險都無法平衡公平和效率之間的關(guān)系，無法充分滿足社會對長期護(hù)理的需要。

4.該建立怎樣的長期護(hù)理保險制度體系？

首先，在長期護(hù)理保險法律法規(guī)體系上，各國為我們提供了良好的經(jīng)驗。如：以色列在1986年通過了《長期護(hù)理保險法》，德國在1995年把長期護(hù)理保險制度納入《社會法典》，日本在1998年頒布了《護(hù)理保險法》，韓國也在2007年國會全票通過了《老人護(hù)理保險法》。此外，各國還構(gòu)建了與法律相配套的系列法規(guī)，如資料審查制度、護(hù)理津貼制度、護(hù)理人員考試進(jìn)修制度、受護(hù)理者申訴制度、服務(wù)質(zhì)量檢查制度等。[21],[19]其次，各國長期護(hù)理保險與其他社會保險的關(guān)系也值得我們思考。德國、韓國等國家主要依照“護(hù)理保險遵從醫(yī)療保險”的原則，主要依據(jù)醫(yī)保范圍來確定護(hù)理保險參保范圍，其優(yōu)勢在于目的性強(qiáng)、能為失能失智老人提供精準(zhǔn)服務(wù)，其劣勢在于護(hù)理與疾病界定不清、容易混淆。以色列、法國等國家則依照“護(hù)理保險遵從養(yǎng)老保險”的原則，參保對象主要為老年人，其優(yōu)點(diǎn)在于考慮到護(hù)理保險的主要對象是老年人，其局限在于忽略了其他失能失智人群。[20]

5.該如何加強(qiáng)長期護(hù)理保險政策與研究間的互動？

在這方面，國外為我們提供了一些教訓(xùn)。在長期護(hù)理保險建立之初，有些國家并沒有對長期護(hù)理保險的受益人群數(shù)量、護(hù)理服務(wù)需求、護(hù)理保險費(fèi)率繳納等問題進(jìn)行深刻的研究和論證，導(dǎo)致最后長期護(hù)理保險政策中寬松的受益資格評定、高標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理服務(wù)，給各國帶來了巨額的財政負(fù)擔(dān)，[21]不利于長期護(hù)理保險制度的可持續(xù)發(fā)展。

四、啟示：我國長期護(hù)理保險制度的路徑選擇

1.未雨綢繆，從家庭和社會多方面重視長期護(hù)理人員的培訓(xùn)和儲備

首先，在家庭方面，我們要重視和充分挖掘非正式護(hù)理人員的價值。[20]居家護(hù)理是各國積極倡導(dǎo)的，家人對失能人員的照顧將大大緩解社會壓力。因此，我們需要借鑒國際經(jīng)驗，為家庭非正式護(hù)理人員提供獎勵性津貼、無償?shù)募寄芘嘤?xùn)和喘息服務(wù)。

其次，在社會層面，我國要加強(qiáng)長期護(hù)理專業(yè)人員的開發(fā)和培養(yǎng)。[21],[19],[22]影響民眾選擇長期護(hù)理工作的因素主要有工資待遇和社會地位，因此，我國一方面要合理測算護(hù)工工作量，提高單位時間工資待遇，增強(qiáng)吸引力；另一方面也要在全社會形成關(guān)心和愛護(hù)護(hù)理人員的氛圍，提高護(hù)工社會地位。

2.堅持從開源和節(jié)流等方面保證長期護(hù)理保險基金的充足和可持續(xù)

第一，我國要探索建立互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機(jī)制，充分調(diào)動個人和企業(yè)參與長期護(hù)理保險的積極性，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平確定合理的籌資標(biāo)準(zhǔn)，建立與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和保障水平相適應(yīng)的動態(tài)籌資機(jī)制。

第二，我國要進(jìn)一步優(yōu)化長期護(hù)理保險待遇支付各環(huán)節(jié)，及時出臺明確的失智失能等級評價標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)供給清單和服務(wù)給付標(biāo)準(zhǔn)，突出長期護(hù)理保險“廣覆蓋、保基本”的功能，減少各環(huán)節(jié)的浪費(fèi)，提供精準(zhǔn)服務(wù)。

第三，我國長期護(hù)理保險要突出以人民為中心的特性，對經(jīng)濟(jì)困難群體不拋棄、不放棄，制定繳費(fèi)和服務(wù)享受優(yōu)惠政策，嚴(yán)把資格認(rèn)定關(guān)，讓真正需要的群眾受益。

3.建立以社會保險為主、商業(yè)保險為輔的長期護(hù)理保險體系

中國是社會主義國家，必須始終維護(hù)最廣大人民的根本利益，這決定了我國長期護(hù)理保險制度必須堅持以社會保險為主，盡可能廣泛地覆蓋所有人群，保障民眾的護(hù)理需求。但同時，人民美好生活的追求是日益增長的，且是多樣的和有差異的，社會性長期護(hù)理保險無法充分滿足這樣的需求，發(fā)展商業(yè)性長期護(hù)理保險十分必要。

4.構(gòu)建完善的長期護(hù)理保險法律法規(guī)體系

首先，我國需要在總結(jié)各地試點(diǎn)經(jīng)驗、充分調(diào)研的基礎(chǔ)上，盡快建立長期護(hù)理保險法律性文件，完善相關(guān)配套法規(guī)文件，從法律法規(guī)層面保障長期護(hù)理保險制度的落地和運(yùn)行。

其次，我國應(yīng)建立全國統(tǒng)一的、獨(dú)立的長期護(hù)理保險制度。我們的長期護(hù)理保險應(yīng)該成為獨(dú)立于醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險等社會保險之外的險種，這樣更有利于長期護(hù)理保險的高效運(yùn)行。同時，長期護(hù)理保險制度應(yīng)該在起步階段就堅持全國統(tǒng)一，如統(tǒng)一的實施范圍、需求等級評估、給付內(nèi)容、制度管理等，避免后期制度并軌產(chǎn)生的問題。但全國統(tǒng)一并非“一刀切”，各地可以根據(jù)實際情況制定合理具體內(nèi)容。[20]

5.加強(qiáng)長期護(hù)理保險政策與研究間的互動

政策制定者需要學(xué)界研究的支撐，提高決策科學(xué)性和精確性；學(xué)界需要加強(qiáng)長期護(hù)理保險基礎(chǔ)理論和應(yīng)用的研究，特別是對失智失能老人數(shù)量、護(hù)理服務(wù)需求、護(hù)理需求等級評估體系、護(hù)理保險費(fèi)率水平和待遇給付標(biāo)準(zhǔn)等要進(jìn)行更加精準(zhǔn)和扎實的研究，[20]為政策制定提供堅強(qiáng)和科學(xué)的保障。