劉 溪,范靜怡,張 洪,章軍建

武漢大學(xué):1中南醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科;2第二臨床學(xué)院,武漢 430071

隨著醫(yī)學(xué)國(guó)際交流的增加,國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校留學(xué)生的招收逐年增多。由于留學(xué)生教學(xué)的特殊性和重要性,要求教師在教學(xué)的過(guò)程中應(yīng)根據(jù)留學(xué)生的實(shí)際情況進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)。在臨床實(shí)踐教學(xué)時(shí),需要學(xué)生與患者面對(duì)面交流,而語(yǔ)言的限制使得傳統(tǒng)的臨床帶教不能滿足其臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)需求。目前,普遍存在的問(wèn)題是如何提高留學(xué)生的臨床實(shí)踐水平和能力,迫切需要采用新的教學(xué)方法來(lái)補(bǔ)充單純的課堂理論講授和傳統(tǒng)臨床帶教的不足[1]。

神經(jīng)病學(xué)是研究中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)系統(tǒng)及骨骼肌疾病的一門(mén)臨床學(xué)科。由于神經(jīng)系統(tǒng)各部位的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能不同,《神經(jīng)病學(xué)》教學(xué)內(nèi)容具有邏輯性強(qiáng)、難度大的特點(diǎn)。如果僅僅依靠課堂的理論授課和傳統(tǒng)的臨床帶教難以使留學(xué)生充分掌握《神經(jīng)病學(xué)》的內(nèi)容并靈活應(yīng)用于臨床。在武漢大學(xué)進(jìn)行教改[2]的過(guò)程中,我們?cè)诹魧W(xué)生《神經(jīng)病學(xué)》的臨床實(shí)踐教學(xué)中采用了角色扮演與角色互換教學(xué)法,取得了良好的教學(xué)效果。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

該次研究選取2015—2016年在該院神經(jīng)內(nèi)科實(shí)習(xí)的72名留學(xué)生為研究對(duì)象,將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組,每組各36名。

1.2 教學(xué)內(nèi)容

教學(xué)內(nèi)容為缺血性腦血管病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療以及相關(guān)臨床技能。

1.3 教學(xué)方法

實(shí)習(xí)第一周對(duì)兩組學(xué)生采用不同的教學(xué)方法完成缺血性腦血管病的相關(guān)教學(xué)內(nèi)容。

1.3.1 實(shí)驗(yàn)組實(shí)驗(yàn)組采用角色扮演聯(lián)合角色互換教學(xué)方法。

角色扮演教學(xué):根據(jù)事先準(zhǔn)備的多個(gè)急性腦梗塞教學(xué)病案,每3名學(xué)生為一組,1人扮演患者,1人扮演醫(yī)師,1人扮演觀察者。扮演結(jié)束后由觀察者提問(wèn)并對(duì)問(wèn)診、體格檢查、影像結(jié)果判讀、診斷及治療方案制定進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。然后3人交換,輪流扮演患者、醫(yī)師和觀察者。最后由教師對(duì)學(xué)生的扮演做總結(jié)指導(dǎo)。

角色互換教學(xué):每3名學(xué)生為一組,依次對(duì)缺血性腦血管的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)判讀、診斷及治療分別進(jìn)行課堂講解,采用多媒體等方法授課,其他學(xué)生聽(tīng)講。講完后由教師針對(duì)所學(xué)疾病的感興趣內(nèi)容或難點(diǎn)進(jìn)行討論,并對(duì)學(xué)生沒(méi)有講清楚或遺漏的內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充講解。

1.3.2 對(duì)照組由教師帶領(lǐng)學(xué)生到病房對(duì)急性腦梗塞患者進(jìn)行床旁教學(xué),包括問(wèn)診和體格檢查訓(xùn)練,然后進(jìn)行缺血性腦血管病相關(guān)理論知識(shí)、影像學(xué)判讀和診斷、治療方案制定的講授和訓(xùn)練。

1.4 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

實(shí)習(xí)第一周結(jié)束后對(duì)學(xué)生進(jìn)行測(cè)試,包括缺血性腦血管病的理論考試和臨床技能考試。理論考試涉及缺血性腦血管病發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療四個(gè)方面。臨床技能考試涉及問(wèn)診、體格檢查、相關(guān)影像學(xué)判讀、診斷和治療方案制定五個(gè)方面。以上考試均采用百分制,帶教教師不參與主考和閱卷。考試結(jié)束后,采用自制的調(diào)查問(wèn)卷對(duì)兩組學(xué)生采取不記名方式問(wèn)卷調(diào)查,了解學(xué)生對(duì)教學(xué)方法的滿意度和評(píng)價(jià)。內(nèi)容包括:對(duì)教學(xué)效果是否滿意,是否提高了學(xué)習(xí)興趣,是否可以鞏固理論知識(shí),是否可以提高臨床技能,是否可以提高自學(xué)能力。學(xué)生就每個(gè)條目作答,認(rèn)為“是”打“√”,認(rèn)為“否”打“×”,填完后當(dāng)場(chǎng)回收。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生一般情況比較

實(shí)驗(yàn)組36人,對(duì)照組36人。兩組學(xué)生性別、年齡和入學(xué)成績(jī)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

2.2 兩組學(xué)生考試成績(jī)比較

兩組學(xué)生理論考試成績(jī)?nèi)绫?所示。理論考試總分兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。關(guān)于臨床表現(xiàn)、診斷、治療三方面內(nèi)容,兩組學(xué)生成績(jī)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),實(shí)驗(yàn)組成績(jī)高于對(duì)照組。但關(guān)于發(fā)病機(jī)制此項(xiàng)內(nèi)容,兩組間無(wú)明顯差異(P＝0.063)。

表1 兩組學(xué)生理論考試成績(jī) (±s)

表1 兩組學(xué)生理論考試成績(jī) (±s)

考試內(nèi)容 實(shí)驗(yàn)組 對(duì)照組 t/Z P發(fā) 病 機(jī) 制 (19.28±3.62)(17.67±3.62) 1.888 0.063臨 床 表 現(xiàn) (19.89±2.58)(18.33±3.12) 2.306 0.024診 斷 (21.97±2.02)(18.97±1.83) －5.190 0.000治 療 (21.06±2.66)(18.83±2.18) －3.483 0.000總 分 (82.33±9.28)(73.81±7.70) 4.234 0.000

兩組學(xué)生的臨床技能考試成績(jī)?nèi)绫?所示。兩組學(xué)生臨床技能考試成績(jī)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組。關(guān)于問(wèn)診、體格檢查、影像學(xué)判讀、診斷和治療方案制定五個(gè)方面實(shí)驗(yàn)組均高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組學(xué)生技能考試成績(jī) (±s)

表2 兩組學(xué)生技能考試成績(jī) (±s)

考試內(nèi)容 實(shí)驗(yàn)組 對(duì)照組 t/Z P問(wèn) 診 (17.83±1.23)(15.31±1.62) 7.461 0.000體 格 檢 查 (17.14±1.53)(14.36±1.94) 6.731 0.000影像學(xué)判讀 (15.47±2.22)(11.31±1.83) 8.676 0.000診 斷 (17.36±1.33)(16.53±1.67) 2.344 0.022治 療 方 案 (18.58±1.44)(17.22±1.88) － 3.348 0.001總 分 (86.36±3.40)(74.44±4.72) 12.297 0.000

2.3 兩組學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較

考試結(jié)束后,采用自制的調(diào)查問(wèn)卷對(duì)兩組學(xué)生采取不記名方式問(wèn)卷調(diào)查,了解學(xué)生對(duì)教學(xué)方法的滿意度和評(píng)價(jià),一共發(fā)出72份調(diào)查表,回收72份調(diào)查表,回收率達(dá)100%。問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果如表3所示。對(duì)教學(xué)效果滿意、提高了學(xué)習(xí)興趣、認(rèn)為可以鞏固理論知識(shí)、提高臨床技能四方面,實(shí)驗(yàn)組滿意率高于對(duì)照組(P＜0.05)。在提高自學(xué)能力方面,兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＞0.05)。

表3 兩組學(xué)生對(duì)兩組教學(xué)方法的教學(xué)效果評(píng)價(jià)

3 討論

3.1 角色扮演和角色互換教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)留學(xué)生實(shí)踐教學(xué)中的作用

角色扮演教學(xué)法(role-play teaching method)是將角色扮演法應(yīng)用于教學(xué),是一種情境學(xué)習(xí),讓學(xué)生站在所扮演的角色中去體驗(yàn)、思考。角色扮演教學(xué)用于醫(yī)學(xué)教育可以起到模擬臨床實(shí)踐的作用[3-4]。因此,針對(duì)留學(xué)生的臨床見(jiàn)習(xí)開(kāi)展角色扮演教學(xué),可以避免語(yǔ)言問(wèn)題。同時(shí),可以加深留學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的記憶和理解,強(qiáng)化其臨床實(shí)踐技能。重要的是角色扮演教學(xué)法打破了傳統(tǒng)的以教師演講為主、學(xué)生被動(dòng)聽(tīng)課的教學(xué)方式,改為以學(xué)生為中心、進(jìn)行教學(xué)互動(dòng),可以提高留學(xué)生的參與積極性。在角色扮演教學(xué)中,教師不僅可以考察“醫(yī)師”的問(wèn)診、查體和《神經(jīng)病學(xué)》課程的臨床思維,還可以考察“患者”對(duì)該疾病的臨床表現(xiàn)和體征的掌握,因此,角色扮演不僅僅是一種教學(xué)方法,也可以成為一種考核方法。

角色互換教學(xué)法(role-exchange teaching)是一種特殊的理論授課方法,是指師生角色互換,由“學(xué)生教師”完成課堂授課過(guò)程的一種教學(xué)方法。這種教學(xué)方法使學(xué)生由被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí),提高了學(xué)生對(duì)知識(shí)的主動(dòng)探索和思考能力,也給學(xué)生提供了展示自己的機(jī)會(huì)。在講課的過(guò)程中,學(xué)生通過(guò)自主學(xué)習(xí)和小組討論,培養(yǎng)了自學(xué)能力,鍛煉了對(duì)信息資料的采集以及知識(shí)歸納總結(jié)的能力[5-7]。聯(lián)合角色互換教學(xué),可以從理論知識(shí)上進(jìn)一步強(qiáng)化臨床知識(shí)學(xué)習(xí),學(xué)會(huì)獲取知識(shí)的方法,提高自學(xué)能力。

缺血性腦血管病不僅是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)病,更是神經(jīng)病學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)。此次用缺血性腦血管病進(jìn)行新的教學(xué)方法嘗試,實(shí)驗(yàn)組在理論考試成績(jī)中涉及臨床表現(xiàn)、診斷和治療三方面明顯好于對(duì)照組,關(guān)于發(fā)病機(jī)制部分的理論考試兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但平均值實(shí)驗(yàn)組高于對(duì)照組。臨床技能考試的問(wèn)診、體格檢查、影像學(xué)判讀、診斷和治療方案制定,也明顯優(yōu)于對(duì)照組。研究結(jié)果提示,角色扮演和角色互換教學(xué)方法對(duì)留學(xué)生的臨床實(shí)踐、理論知識(shí)學(xué)習(xí)效果優(yōu)于傳統(tǒng)臨床帶教實(shí)踐。問(wèn)卷調(diào)查顯示,實(shí)驗(yàn)組100%的學(xué)生滿意角色扮演和角色互換教學(xué)法,認(rèn)為可以提高學(xué)習(xí)興趣、鞏固理論知識(shí)及提高臨床技能,與理論以及技能考試兩組結(jié)果相一致。以學(xué)生為主,通過(guò)仿真的臨床環(huán)境,不僅克服了留學(xué)生的語(yǔ)言困難,更在潛移默化中完成了臨床技能的培訓(xùn)。角色互換中也通過(guò)新穎主動(dòng)的學(xué)習(xí)模式,讓教師完成不僅“授之以魚(yú)”,更“授之以漁”的教學(xué)目標(biāo)。

3.2 存在的問(wèn)題

盡管角色扮演法是以學(xué)生為主體,但仍不能忽視教師在其中所起的作用。與其他傳統(tǒng)教學(xué)方法比較,角色扮演需要教師具備很好的協(xié)調(diào)能力、啟發(fā)技巧和激勵(lì)技能,以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的表現(xiàn)積極性,組織好整個(gè)教學(xué)活動(dòng),以及在教學(xué)活動(dòng)中啟發(fā)學(xué)生,使學(xué)生正確理解、分析問(wèn)題[3-4,8]。角色扮演教學(xué)在《神經(jīng)病學(xué)》臨床實(shí)踐中是針對(duì)個(gè)案進(jìn)行教學(xué),與課堂理論授課相比,后者具備知識(shí)系統(tǒng)化、全面化的特點(diǎn);而前者更注重實(shí)踐操作和臨床思維。因此,角色扮演教學(xué)法需與理論授課相結(jié)合,方可達(dá)到良好的教學(xué)效果。

目前,角色互換教學(xué)在臨床實(shí)踐中宜實(shí)行小班或小組教學(xué)。這是因?yàn)閷W(xué)生少易于管理和指導(dǎo),能夠更好地保障教學(xué)質(zhì)量。對(duì)于少見(jiàn)病和疑難病例,不易使用此教學(xué)方法,最好由教師進(jìn)行講解分析。同時(shí),為達(dá)到良好的教學(xué)效果,學(xué)生需要付出大量的學(xué)習(xí)、討論、備課時(shí)間。對(duì)教師而言,角色互換教學(xué)方法對(duì)教師也提出了更高的要求,教師需控制好教學(xué)時(shí)間和教學(xué)秩序,使整個(gè)教學(xué)過(guò)程有條不紊地進(jìn)行;還需要掌握如何組織學(xué)生學(xué)習(xí)、討論的技巧,了解該專業(yè)研究的前沿知識(shí),并在聽(tīng)課的過(guò)程中觀察學(xué)生對(duì)專業(yè)知識(shí)的掌握程度。

《神經(jīng)病學(xué)》是一門(mén)專業(yè)性很強(qiáng)的學(xué)科,涉及的基礎(chǔ)課程多(神經(jīng)解剖、神經(jīng)生理、神經(jīng)病理、神經(jīng)生化、神經(jīng)免疫等),疾病種類多,臨床思維邏輯性強(qiáng),導(dǎo)致學(xué)生的臨床實(shí)踐難度大,尤其是留學(xué)生的臨床實(shí)踐需求對(duì)《神經(jīng)病學(xué)》臨床教學(xué)提出了更高要求。在《神經(jīng)病學(xué)》臨床實(shí)踐中,可以針對(duì)教學(xué)大綱中需要掌握的教學(xué)內(nèi)容,使用角色互換教學(xué)法逐一對(duì)疾病的理論知識(shí)進(jìn)行強(qiáng)化,再結(jié)合角色扮演教學(xué)法,將理論知識(shí)應(yīng)用于實(shí)踐,強(qiáng)化其臨床思維和臨床實(shí)踐技巧,以便為學(xué)生進(jìn)入真正的臨床實(shí)踐提供良好的過(guò)渡。此二者相結(jié)合的教學(xué)模式對(duì)留學(xué)生臨床帶教教師也是一種挑戰(zhàn),不僅需要過(guò)硬的英語(yǔ)聽(tīng)說(shuō)能力,還需要有很強(qiáng)的課堂組織能力和管理能力。

在教學(xué)實(shí)踐中,將角色扮演和角色互換相結(jié)合的方法應(yīng)用于《神經(jīng)病學(xué)》臨床教學(xué)可以幫助留學(xué)生更好地理解和掌握理論知識(shí),并獲得較好的臨床實(shí)踐水平:通過(guò)兩種主動(dòng)型互動(dòng)式學(xué)習(xí)方式,學(xué)生知道了學(xué)什么以及怎么學(xué);主動(dòng)利用文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)和圖書(shū)館查閱相關(guān)資料,分析歸納龐大的數(shù)據(jù)信息,總結(jié)理論知識(shí);掌握神經(jīng)系統(tǒng)疾病定性、定位診斷的臨床思維,并將自己所學(xué)的理論知識(shí)應(yīng)用到臨床實(shí)踐中去。通過(guò)二者相結(jié)合的教學(xué)方法,教師也提高了課堂設(shè)計(jì)能力、課堂管理能力和課堂協(xié)調(diào)能力。因此,我們將繼續(xù)使用二者相結(jié)合的方法進(jìn)行留學(xué)生《神經(jīng)病學(xué)》臨床教學(xué),并將其拓展到本科生教學(xué)中去。