姜良鐸從“三焦排毒”論治失眠

溫豆 ，趙曉東 ，王維 ，薛旭升 ，高芳玲 ，卞旭東 ，姜尚上 ，丁霞

1.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學孫思邈醫(yī)院，陜西 銅川 727031

失眠是指經(jīng)常性地不能獲得正常睡眠，臨床表現(xiàn)為入睡困難、早醒、多夢、眠淺易醒且伴有日間功能損害[1]，屬中醫(yī)學“不寐”“目不暝”范疇。低質(zhì)量睡眠不僅影響社會功能，還成為焦慮抑郁、認知功能障礙、心腦血管疾病等多種疾病的危險因素?，F(xiàn)代醫(yī)學對失眠的藥物治療以對癥鎮(zhèn)靜催眠為主，但大部分藥物有成癮性，常引起頭暈、嗜睡、日間昏沉等不良反應，患者依從性較差。失眠的中醫(yī)病機理論豐富，如陰陽論、營衛(wèi)論、心神論、臟腑論等各有側(cè)重，辨證角度不同，治法多樣。三焦為表里陰陽之樞、臟腑溝通之道，從三焦辨治失眠有提綱挈領之功。

姜良鐸教授為首都國醫(yī)名師，博士生導師，享受政府特殊津貼專家，學貫中西，融匯醫(yī)哲，躬身醫(yī)海50余年，以解決臨床實際問題為出發(fā)點，創(chuàng)立了“從狀態(tài)論治”[2]、“三焦膜性管道論”[3]、“管道排毒論”及“通則壽康”[4]等理論，治療內(nèi)科疑難雜病頗有心得。筆者有幸侍診抄方，受益良多，現(xiàn)總結(jié)姜老從“三焦排毒”治療失眠經(jīng)驗，以饗同道。

1 “三焦排毒”理論

“三焦排毒”論源自姜老“三焦膜性管道論”“管道排毒論”學術(shù)理論。歷代醫(yī)家對三焦形質(zhì)的探討眾說紛紜，姜老綜各家之長，結(jié)合多年臨床實踐經(jīng)驗，提出“三焦膜性管道論”，認為三焦有實體形質(zhì)，與西醫(yī)學的器官包膜、淋巴、間質(zhì)組織相對應；功能上將三焦抽象為膜性的四通管道[3]，可溝通上下表里，連接臟腑形骸，其內(nèi)運行元氣、相火、水液，主持全身氣機升降出入及氣血精微化生，向置于其上的臟腑輸送元氣津血，以維持臟腑元氣充盛及協(xié)同互用。“毒”是對致病因素的高度概括，姜老認為，凡是對機體產(chǎn)生不利影響的因素均為毒邪，人體自有一套排毒系統(tǒng)，其中三焦管道乃全身最大的排毒管道，三焦通暢，五臟調(diào)和則毒邪不能留存體內(nèi)[4]?？傊?，三焦為水火氣機升降通路，三焦通暢是臟腑功能正常發(fā)揮的基礎。

2 三焦郁滯是失眠核心病機

三焦主持一身氣機氣化，所謂“萬物生于有，有生于無”（《道德經(jīng)·四十章》），無形的氣機升降出入決定著有形物質(zhì)的變化，三焦郁滯則氣行逆亂、氣化失司、血瘀水停，進而化生火毒，內(nèi)損臟腑。由此可見，在失眠發(fā)病中，三焦郁滯是因，火毒內(nèi)生、元氣虛損為果。通暢三焦管道應貫穿治療始終。

2.1 三焦郁滯為失眠之本

三焦“總領五臟六腑，榮衛(wèi)經(jīng)絡，內(nèi)外左右上下之氣”（《中藏經(jīng)·論三焦虛實寒熱生死逆順脈證之法》），《靈樞·營衛(wèi)生會》亦載“營出于中焦，衛(wèi)出于下焦”，均闡明三焦為營氣衛(wèi)氣運行之路。生活節(jié)奏加快、焦慮抑郁、對失眠過分擔憂、飲食不節(jié)等多種原因[5]導致三焦郁滯，氣機升降出入失司，衛(wèi)氣不得入于營，而發(fā)為失眠。正如《靈樞·邪客》所載“厥氣客于五臟六腑則衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰……故目不瞑”。

2.2 火毒內(nèi)生乃失眠之源

三焦主持氣血津液精血等有形物質(zhì)的運行與化生，三焦不通則“氣液不能宣通也”（《素問玄機原病式·六氣為病》），輕則氣機升降出入失司而見氣機郁滯諸癥，重則兼見痰濕、瘀血等形質(zhì)之變[6]?！爱斏卟荒苌?，當降者不能降，當變化者不能變化，此為傳化失常，六郁之病見矣”（《丹溪心法·六郁》），氣不流津、氣不行血而致郁氣、痰水、瘀血等內(nèi)生毒邪壅滯管道，郁而化熱，火毒擾亂心神而致失眠，正所謂“懊憹煩心，反復顛倒不得眠者，煩熱怫郁于內(nèi)而氣不能宣通也”（《傷寒標本心法類萃·煩躁門》）。

2.3 元氣虧虛為失眠反復難愈之因

《難經(jīng)·六十六難》載元氣為“臍下腎間動氣者，人之生命也，十二經(jīng)之根本也，故命名曰元。三焦者，元氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑”，闡明元氣根于命門，受水谷之氣充養(yǎng)，以三焦為通路布達周身，從而協(xié)調(diào)各臟腑功能。在失眠進展過程中，三焦郁滯不通則火毒內(nèi)生，毒邪阻滯管道則氣液氤氳變化的場所失暢，氣血精微化生不足，元氣失充，臟腑失和，諸癥蜂起，而致失眠纏綿難愈。如《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑?！痹獨馓摀p，血氣衰少，在夜則營陰不能斂藏衛(wèi)陽而不得安眠，在晝則氣血不能充養(yǎng)形體精神而見肢倦神疲。

3 調(diào)暢三焦貫穿治療始終

3.1 善用柴胡劑

三焦為表里樞機所在，姜老常以四逆散合柴胡桂枝湯加減為調(diào)暢三焦基礎方：柴胡、黃芩、桂枝、赤芍、白芍、麩炒枳殼、麩炒枳實、清半夏。柴胡“主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”（《神農(nóng)本草經(jīng)》），“入足少陽膽、足厥陰肝、手少陽三焦、手厥陰心包絡”（《珍珠囊》），均體現(xiàn)其為三焦引經(jīng)藥，可達表通里，破寒熱積聚邪氣，通行三焦之力著；黃芩“能治熱毒，破壅氣，令人宣暢”（《藥性論》），“主諸熱”（《神農(nóng)本草經(jīng)》），“治手足少陽相火，黃芩亦少陽本經(jīng)藥也”（《本草綱目》），可見黃芩苦寒直入三焦，清熱燥濕，瀉三焦火毒。二者同用，柴胡開郁升清陽，黃芩泄熱降濁火，兩藥相合，通利三焦，升清降濁，疏達上下，宣暢表里?！肮鹬Α髦薪固摵瑲馕毒爿p，宜入太陰而主表”（《珍珠囊》）；芍藥苦酸微寒，《本草備要》認為其“入肝脾血分，為手足太陰行經(jīng)藥……和血脈，收陰氣，斂陰生津”。桂枝溫通血脈、振奮脾陽，赤芍、白芍酸寒收斂、益陰行血，一陰一陽，共奏通調(diào)血脈、調(diào)和營衛(wèi)、恢復三焦氣化之功。枳實、枳殼“化日久之稠痰，削年深之堅積，泄腹中滯塞之氣，推胃中隔宿之食”（《藥性賦》），“其功皆能利氣……三焦相通，一氣而已，二物分之可也，不分亦無傷”（《本草綱目》），二者功效相近，同用可利氣破積，通達三焦；清半夏“主消心腹胸中膈痰熱滿結(jié)，咳嗽上氣，心下急痛堅痞”（《日華子本草》），可宣達中土，升清降濁，除痰飲、食滯等有形毒邪。枳實、枳殼與清半夏同用，長于蕩除有形堅實之毒邪，通利三焦管道之壅滯。

八味核心藥物兼顧氣血津液，通達表里上下，能暢通三焦而恢復其升降氣機、運行元氣水液、調(diào)節(jié)氣化之功。研究表明，四逆散、柴胡桂枝湯均可通過降低神經(jīng)炎癥反應、保護神經(jīng)元、增加腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子水平等多種機制起到抗抑郁、改善睡眠的作用[7-8]。

3.2 重視通絡

三焦是膜性的四通管道，運行元氣與水液，縱橫表里上下，連接臟腑經(jīng)絡，取象比類，姜老臨床常用全蝎、土鱉蟲、僵蠶、地龍等蟲類藥物，取其通絡之功以通行三焦郁滯。尤擅應用全蝎，常用劑量6 g，其味辛性平，性善走竄，可捜刮剔除三焦管道中的頑痰、瘀阻、久毒，以助三焦運載藥力，為諸藥之先使。研究表明，全蝎提取物有鎮(zhèn)靜催眠、抗驚厥、抗癲癇等作用[9]。

4 排毒扶正，以平為期

姜老指出，失眠一病根于三焦郁滯，起于火毒內(nèi)生，陷于元氣虛損。火毒內(nèi)生為失眠發(fā)病的直接原因，包括無形之郁火及有形之痰火、瘀火，臨證常以上述調(diào)暢三焦基礎方為底，辨證行清透郁火、清化痰火、清行瘀火之法。姜老臨證不單純著眼于祛邪排毒，亦注重扶正調(diào)和，強調(diào)元氣充盛，臟腑氣血調(diào)和則毒邪自然排出。

4.1 清透郁火

郁火以三焦郁滯早期多見，氣機郁滯為主而少兼形質(zhì)之變?；鹦匝咨希构艿涝谏下?lián)系心肺，郁火循之上擾心神而見入睡困難，“熱氣浮于上，煩擾陽氣，故不得眠”（《注解傷寒論·辨陽明病脈證并治法第八》），甚至反復顛倒，心中懊憹，徹夜難眠。姜老常用藥物有炒梔子、淡豆豉、葛根、白茅根、蘆根、竹葉、蓮子心等。竹葉、蓮子心甘寒清心除煩；白茅根、蘆根截火毒傷陰之勢；郁火重在透散，故重用淡豆豉30 g、葛根30 g透熱外出；于大劑量涼潤生津、輕宣透熱藥物中加用少量苦寒直入三焦的梔子，在不傷胃氣基礎上取其通暢三焦之義，給邪以出路并引邪外出。內(nèi)熱明顯者加石膏，辛甘大寒，散火除煩，既可增強清瀉之力，又無苦寒直折之弊。

4.2 清化痰火

嗜食肥甘、煙酒不禁、焦慮勞神等不良習慣易致三焦郁滯，氣化不利，痰濕內(nèi)生，郁而化火，正所謂“思慮過傷，火熾痰郁，而致不眠者多矣”（《醫(yī)統(tǒng)·不得臥》），常見多夢、夢境紛紜不休、夜間呼吸不暢、睡眠質(zhì)量低下、日間困倦、昏蒙健忘。姜老多用黃連溫膽湯、半夏白術(shù)天麻湯加減，常用藥物有瓜蔞、黃連、清半夏、竹茹、白術(shù)、雞內(nèi)金等。瓜蔞甘苦微寒、清熱滌痰、行氣寬胸、潤腸通便，可清利體內(nèi)黏著難除之痰濁而達暢通管道之功，姜老認為瓜蔞乃通利三焦之要藥，將其比作“管道清潔劑”，故無論虛實寒熱均配伍應用，常用30～60 g，與竹茹同用化痰火之力更著。蓋痰濕內(nèi)生源于三焦氣化失司，燥濕不和，故治療時加白術(shù)、清半夏、雞內(nèi)金以恢復中焦運化水液之功。

4.3 清行瘀火

姜老指出，瘀火是失眠的重要潛在病機，上述郁火、痰火均可發(fā)展為瘀火，火毒燔灼營陰，血液凝滯而成瘀火。因此姜老強調(diào)，在失眠早期即使未見明顯瘀血征象，亦需針對瘀火這一潛在病機進行干預，治療時“清”“行”并重：涼血祛瘀常用大黃、虎杖、丹參；理氣行血用郁金、延胡索、香附、當歸等?；⒄瓤唷⑽⒑?，能利濕退黃、活血祛瘀、清熱解毒，《滇南本草》載其“攻諸腫毒，止咽喉疼痛，利小便，走經(jīng)絡”；大黃為“亂世之良將，奪土郁壅滯，破積聚堅癥，療瘟疫陽狂，除斑黃譫語，滌實痰，導瘀血，通水道，退濕熱，開燥結(jié)”（《景岳全書·本草正》）。姜老常兩藥同用，二者性味苦寒又具直走不守之性，可推陳致新，蕩滌三焦瘀滯，有通絡排毒之功?，F(xiàn)代研究表明，二者均有較強的抗氧化活性及神經(jīng)保護作用[10-11]。若失眠日久，瘀毒已成，則加用土鱉蟲、全蝎、蜈蚣、穿山甲等蟲類藥暢通三焦，以助諸藥行瘀之能。

4.4 扶正培元

“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也”（《難經(jīng)·三十一難》），“三焦痞而飲食不糟粕，飲食不糟粕則精氣日衰”（《中藏經(jīng)·論骨痹》），闡述了三焦郁滯可致水谷精微化生不足，元氣失充。一些患者由于日夜顛倒、耽于聲色、強迫性熬夜，“以欲竭其精，以耗散其真”（《素問·上古天真論篇》），亦可致元氣虧損，常見眠淺易醒、醒后難寐，或雖可再寐但睡眠質(zhì)量差，不能解乏，晨起身體沉重倦怠。

姜老補益元氣重視先后天同補，常用藥物有紫河車、阿膠、鹿角膠、雞子黃、黃芪、人參、靈芝、麥芽等。其中紫河車、麥芽為姜老補益元氣之經(jīng)典藥對，元氣根于命門，由先天之精化生，紫河車與麥芽為生命之始源，稟先天之氣，承升發(fā)之性，“真元氣之所鐘也”（《本草蒙筌》），同氣相求，二者可滋補強壯、固元復本。麥芽又可“助胃氣上行，而資健運”（《本草備要》），防紫河車滋膩壅塞中焦，體現(xiàn)了姜老用藥以通為補、通補兼施之巧。阿膠、鹿角膠、雞子黃等血肉有情之品可助紫河車補益精血、資填五內(nèi)，使用時要關(guān)注患者食欲，可酌加焦檳榔、木香、青皮、砂仁以暢中焦氣機。為解決雞子黃入藥不便的難題，姜老采取以食代藥的方法，囑患者每日食用綠豆水沖雞蛋，既涼潤清滋，增強清熱之功，又適于入口，提高患者依從性。

從脾胃培補元氣常獲桴鼓之效，“元氣乃先身之精也，非胃氣不能滋之”（《脾胃論·脾胃虛實傳變論》）。人參補五臟、安精神，大補元氣，“止渴生津液，和中益元氣”（《藥性賦》），東垣亦云“人參、黃芪益元氣而瀉火邪”，夜間失眠盜汗，日間乏力自汗者，加用黃芪尤效，正如《本草蒙筌》所云“人參惟補元氣調(diào)中，黃芪兼補衛(wèi)氣實表”。面色少華、焦慮煩躁明顯者，加靈芝、酸棗仁、龍眼肉等養(yǎng)血安神，靈芝有中樞鎮(zhèn)靜、免疫調(diào)節(jié)、促進造血等功能[12-13]。

“凡人元氣素弱……致心神不寧，寤而不寐，或遺精白濁，盜汗自汗……或更有一切熱癥，皆是無根虛火”（《壽世保元》），失眠患者元氣虧損常見虛火之象：反復發(fā)作口腔潰瘍、牙痛、痤瘡且自服苦寒藥無效。姜老指出，應治以咸潤，佐以苦甘，常用黃柏、知母、玄參以涼血滋陰、清瀉相火；百合、麥冬壯水制火；補虛常用仙鶴草、功勞葉，二者雖為苦涼之品，卻有補益之功，正虛與火毒并見時，用此藥對有補虛而不助火之妙。

5 典型病例

患者，女，40歲，2021年11月27日初診。主訴：間斷失眠13年，加重1年。患者自訴13年前情緒激動后出現(xiàn)失眠，間斷服用中西藥物，效果一般。1年前因壓力大，失眠加重，刻下：每晚入睡困難（1～2 h），眠淺易醒，時有醒后難以入眠，夜眠時間4～5 h，日間乏力，時有心悸，煩躁焦慮，納可，大便1次/d、質(zhì)溏，小便可，月經(jīng)量少色黯、有血塊，經(jīng)前乳房脹痛，口唇色紅，舌淡黯，苔薄黃，舌底絡脈迂曲，脈弦細。診斷：失眠，辨證為三焦郁滯，郁火兼瘀，氣血虧虛。治療以調(diào)暢三焦為基礎，清透郁火，清行瘀火，兼補益氣血。處方：柴胡24 g，麩炒枳實20 g，麩炒枳殼20 g，赤芍20 g，白芍20 g，瓜蔞30 g，淡豆豉30 g，炒梔子10 g，葛根30 g，蓮子心5 g，百合15 g，麥冬15 g，五味子15 g，靈芝30 g，炙甘草10 g，當歸30 g，制香附10 g，牡丹皮12 g，艾葉炭9 g，鹿角膠（烊化）15 g，炒酸棗仁30 g，合歡花15 g，珍珠粉（沖服）1.2 g。顆粒14劑，2日1劑，水沖，早晚分服。勞拉西泮片0.5 mg，每晚睡前服。

2021年12月24日二診：初服上方入睡困難明顯改善。近1 周因工作壓力加重，病情反復，入睡困難（3～4次/周），仍有眠淺易醒、多夢，大便1～2次/d、排便不爽、質(zhì)黏不成形，舌淡紅，苔薄黃，脈細。上方增麩炒枳實、麩炒枳殼、赤芍、白芍、合歡花為30 g，瓜蔞為60 g，加白術(shù)15 g、小茴香15 g。顆粒14劑，2日1劑，水沖，早晚分服。勞拉西泮片0.5 mg，睡前服（必要時）。

2022年1月25日三診：患者訴停用勞拉西泮片后可正常入睡，夜眠時間6～7 h，偶有易醒、多夢，自覺精力不足、日間乏力。納可，腹脹多矢氣，大便日一行、質(zhì)黏，末次月經(jīng)1月8日，量少色黯、有血塊，經(jīng)行小腹墜脹，舌紅，苔薄白，脈弦細。上方加麥芽30 g、紫河車15 g、虎杖15 g、熟大黃6 g。顆粒14劑，2日1劑，水沖，早晚分服。

2022年2月25日四診：患者訴睡眠明顯好轉(zhuǎn)，此次就診以調(diào)經(jīng)為主。半年后隨訪，失眠未復發(fā)。

按：本案患者因情志不暢而致三焦郁滯，發(fā)為失眠。三焦郁滯，氣機升降失常，郁氣循肝脈滯于乳絡，故見經(jīng)前乳房脹痛；口唇色紅、苔薄黃為氣郁化火之象，郁火擾神故而入睡困難、煩躁焦慮。三焦郁滯，氣不行血，故見經(jīng)血量少色黯有塊、舌底絡脈迂曲。三焦郁滯，氣化失司，氣血精微化生不足，心神失養(yǎng)，神不內(nèi)守則見睡眠維持困難、多夢，氣血不充故見舌淡脈細、日間乏力心悸。四診合參，辨證為三焦郁滯，郁火兼瘀，氣血虧虛。治療以調(diào)暢三焦為基礎，重視清透郁火、清行瘀火，兼補益氣血。方中柴胡、麩炒枳實、麩炒枳殼、赤芍、白芍、炙甘草、瓜蔞為君，調(diào)暢三焦管道，通達一身氣機；淡豆豉、炒梔子、葛根辛涼與苦寒同用，清透上焦郁火，蓮子心、百合、麥冬養(yǎng)陰清心，當歸、制香附、牡丹皮、艾葉炭理氣活血散瘀，上十味共為臣藥，既清火排毒助眠，又防止三焦進一步郁滯；佐以合歡花、珍珠粉解郁安神助眠，炒酸棗仁、五味子、靈芝、鹿角膠養(yǎng)血扶正，失眠日久，氣血難以速生，且尚有火毒阻滯管道，故補益宜緩宜平。諸藥合用，三焦通暢則火毒得清，氣血化生有源，神安得寐。二診時病情好轉(zhuǎn)，效不更方，原方增枳實、枳殼、赤芍、白芍及瓜蔞用量以增強通暢三焦之力，加白術(shù)、茴香助中焦脾運。三診時患者無入睡困難，僅有眠淺多夢，可見郁火已衰其大半，病機重點轉(zhuǎn)為氣血兩虛，加麥芽、紫河車固本培元，虎杖、熟大黃祛瘀生新。姜老指出，夜眠時間低于6 h為助眠西藥應用指征，本案患者初診夜眠4～5 h，予勞拉西泮片鎮(zhèn)靜催眠、緩解焦慮，迅速截斷病勢以治標，同時中藥介入以治本，逐步減少勞拉西泮片用量至停藥，此法療效確切，可顯著縮短病程，減輕患者痛苦。

6 結(jié)語

姜良鐸教授從“三焦排毒”論治失眠，提出三焦郁滯為本病核心病機，貫穿失眠發(fā)生發(fā)展演變?nèi)^程，因此，以調(diào)暢三焦為治療大法，在保證三焦通暢的基礎上根據(jù)失眠特點辨識火毒性質(zhì)，靈活加減，確保療效。從“三焦排毒”論治失眠體現(xiàn)了姜老獨特的學術(shù)思想，為中醫(yī)治療失眠提供了切實可行的臨床實踐方案，值得進一步挖掘與探討。