尿NGAL在新生兒窒息后急性腎損傷診治中的臨床價(jià)值

張瑩，張碧麗，王丹

新生兒窒息是常見的臨床問題，窒息后不同程度的臟器功能損害是造成新生兒死亡及致殘的重要原因，其中以腎臟損傷最為常見，新生兒窒息后腎損傷能否得到及時(shí)診治，對提高窒息新生兒的生存率、改善預(yù)后有重要意義［1］。另外，維持患兒酸堿及電解質(zhì)平衡是新生兒窒息治療中的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，這一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)有賴于良好的腎功能狀態(tài)保證，故對圍產(chǎn)期窒息患兒進(jìn)行腎臟功能監(jiān)測是必不可少的。近年來中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）作為一個(gè)早期診斷急性腎損傷（AKI）和評(píng)價(jià)臨床治療效果的新指標(biāo)而備受關(guān)注［2-3］。目前，NGAL的研究主要集中在成人及兒童，而在新生兒這一特殊群體中的應(yīng)用還缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)。本研究通過檢測足月窒息新生兒生后24 h內(nèi)尿NGAL（uNGAL）的水平，探討其在新生兒窒息后AKI診治中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以2016年9月—2017年9月因圍產(chǎn)期窒息收入我院新生兒科的足月新生兒為研究對象。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 參照2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)新生兒復(fù)蘇學(xué)組制定的新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入114例窒息新生兒，其中輕度窒息組88例，重度窒息組26例。參照2007年國際兒科腎臟病專家組提出的兒童RIFLE分期標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)入院1周內(nèi)是否發(fā)生AKI，分為AKI組（39例）和非AKI（75例），AKI發(fā)生率34.2%，其中5例因病情危重，放棄治療自動(dòng)出院后死亡，余34例存活患兒均留有不同程度腦損傷。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）入院日齡＞24 h。（2）早產(chǎn)或低出生體質(zhì)量兒。（3）合并嚴(yán)重感染、黃疸、先天性畸形。（4）非窒息性因素導(dǎo)致的心肺疾病或泌尿系統(tǒng)感染、梗阻以及腎炎等原發(fā)性腎小球疾病。（5）母親患有腎臟疾病或腎功能不全，或應(yīng)用過腎毒性藥物。

1.2 方法 所有納入對象均用集尿袋收集入院第一次尿液10 mL，采用膠乳增強(qiáng)免疫透射比濁法由羅氏cobas 8000 c701全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行uNGAL檢測。試劑盒購自武漢生之源生物科技有限公司，使用配套的校準(zhǔn)品制作校準(zhǔn)曲線，校準(zhǔn)品溯源至丹麥BioPorto Diagnostics公司。uNGAL檢測結(jié)果同時(shí)用尿肌酐（uCr）進(jìn)行校正，以u(píng)NGAL/uCr表示，單位ng/mg creatinine，以糾正尿液濃度差異對測定結(jié)果的影響。入院當(dāng)日及入院后1周的每日晨起留取靜脈血1～3 mL，檢測血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN），直至診斷或除外AKI。Scr檢測采用酶法，BUN檢測采用谷氨酸脫氫酶法，均由羅氏cobas 8000 c701全自動(dòng)生化分析儀自動(dòng)檢測，試劑盒、質(zhì)控品、校準(zhǔn)品均為上海羅氏診斷產(chǎn)品有限公司配套產(chǎn)品，操作步驟嚴(yán)格按說明書進(jìn)行。所有標(biāo)本采集后均立即送檢。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，多重比較采用LSD-t法。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。通過繪制受試者工作特征（ROC）曲線及計(jì)算曲線下面積（AUC）來確定uNGAL對新生兒窒息后AKI的診斷價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AKI組與非AKI組一般資料的比較 AKI組和非AKI組性別、胎齡、出生體質(zhì)量、身長及分娩方式間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，AKI組1 min及5 min Apgar評(píng)分低于非AKI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

Tab.1 The general data in AKI and non-AKI groups表1 AKI組與非AKI組一般資料的比較

2.2 輕度、重度窒息組之間AKI發(fā)生率的比較 輕度窒息組、重度窒息組AKI的發(fā)生率分別為27.27%（24/88）、57.69%（15/26），重度窒息組高于輕度窒息組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.252，P＜0.01）。

2.3 AKI組與非 AKI組生后 24 h 內(nèi) Scr、BUN、uNGAL、uNGAL/Ucr的比較 AKI組與非AKI組間Scr、BUN水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，AKI組uNGAL水平、uNGAL/Ucr高于非AKI組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

Tab.2 Comparison of Scr,BUN,uNGAL and uNGAL/Ucr within 24 h after birth between AKI and non-AKI groups表2 AKI組與非AKI組生后24 h內(nèi)Scr、BUN、uNGAL、uNGAL/Ucr的比較

2.4 AKI組新生兒各期之間生后24 h內(nèi)uNGAL的比較 AKI組39例，根據(jù)2007年國際兒科腎臟病專家組提出的兒童RIFLE分期標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ期（危險(xiǎn)期）16例、Ⅱ期（損傷期）14例、Ⅲ期（衰竭期）9例，各期生后24 h內(nèi)uNGAL水平依次為（158±33）μg/L、（251±36）μg/L、（316±38）μg/L，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=62.569，P＜0.001），組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），隨著AKI程度的加重，uNGAL水平逐漸增加。

2.5 uNGAL診斷新生兒窒息后AKI的ROC曲線分析 通過繪制ROC曲線來確定uNGAL對新生兒窒息后AKI的診斷效果。ROC曲線下面積為0.842（95%CI：0.770～0.915，P＜0.01），uNGAL預(yù)測新生兒窒息后AKI的臨界值為118μg/L，其診斷新生兒窒息后AKI的敏感度為87.2%，特異度為94.7%，提示uNGAL是診斷新生兒窒息后AKI的良好指標(biāo)，見圖1。

Fig.1 The receiver operating characteristic curve of uNGAL for diagnosis of AKI in patients with neonatal asphyxia圖1 uNGAL診斷新生兒窒息后AKI的受試者工作特征曲線

3 討論

AKI是新生兒窒息后的常見并發(fā)癥，發(fā)生率最高達(dá)56%［4］，并且腎臟損傷的發(fā)生率與窒息的嚴(yán)重程度相關(guān)［5］，由于早期缺乏特異性表現(xiàn)，給臨床診斷帶來了很大的困難。Scr、BUN作為目前診斷AKI的主要實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，所受影響因素多，變化緩慢，通常在腎小球?yàn)V過率下降超過50%時(shí)才能輕微上升，在腎臟受到損傷48～72 h后才明顯升高，容易漏掉早期或輕微病變，不是早期監(jiān)測AKI的理想指標(biāo)［6］。另外，由于新生兒自身的特殊性，導(dǎo)致以上指標(biāo)在新生兒AKI診斷中存在著一定的局限性［7］，Scr在生命早期的24～48 h反映的是母體的Scr水平，因而其不適宜評(píng)價(jià)新生兒生后即刻的腎功能水平，且無論早產(chǎn)兒還是足月新生兒的腎小球?yàn)V過率都非常低，并且正常的Scr范圍很寬泛，這使得臨床很難評(píng)估腎功能。本研究中也印證了Scr、BUN不是早期診斷AKI的敏感指標(biāo)。因此，探求新的敏感、特異的生物學(xué)標(biāo)志物用于新生兒AKI的早期診斷已成為臨床工作的迫切需要。

近年來，國內(nèi)外多項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究證實(shí)NGAL是診斷AKI的迅速、敏感的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)［8］，能幫助臨床早期診斷和實(shí)時(shí)評(píng)估AKI嚴(yán)重程度。Haase等［9］的薈萃分析結(jié)果顯示，與成人相比，NGAL在兒童AKI的早期診斷中具有更好的預(yù)測能力，可能與成年人受到其他慢性疾病等因素影響有關(guān)。窒息的本質(zhì)是缺氧，其導(dǎo)致新生兒腎臟損傷的病理生理機(jī)制非常復(fù)雜，且未完全明確［10-11］。由于近端腎小管細(xì)胞對缺血缺氧的敏感性更高，因此窒息后腎小管損傷主要發(fā)生在近端腎小管上皮細(xì)胞，主要表現(xiàn)為微小損傷和亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)的損害［12］。腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生的NGAL直接進(jìn)入尿液，并且是尿液中NGAL的主要來源，而血液中的NGAL除來源于受損腎臟外，也可來源于病理狀態(tài)下的腎外器官［13］。Feldkamp等［14］認(rèn)為，對于腎損傷尤其是腎小管的損傷，檢測尿NGAL的意義更大?；谝陨显?，本研究選擇尿液作為檢測標(biāo)本，一方面減少了腎外臟器表達(dá)NGAL對檢測結(jié)果的干擾，另一方面減少了標(biāo)本采集對患兒的損傷，避免了不必要的有創(chuàng)操作，更有利于臨床廣泛開展。本研究結(jié)果提示，uNGAL可以作為新生兒窒息后AKI診斷的早期敏感生物標(biāo)志物，較Scr升高至少提前24 h，且uNGAL升高水平可以反映腎功能損傷的嚴(yán)重程度，可用于監(jiān)測窒息新生兒AKI病情的進(jìn)展，指導(dǎo)臨床工作者及時(shí)采取干預(yù)治療措施，避免不可逆腎損傷、慢性腎病等不良后果的發(fā)生。

Apgar評(píng)分作為評(píng)價(jià)新生兒窒息的評(píng)分系統(tǒng)，自提出60多年來一直是國際公認(rèn)的評(píng)價(jià)新生兒窒息最簡捷實(shí)用的方法，對判斷新生兒窒息的預(yù)后及指導(dǎo)復(fù)蘇有重要價(jià)值。但隨著臨床檢測手段的不斷提高以及人們對新生兒窒息病理生理認(rèn)識(shí)的不斷深入，也發(fā)現(xiàn)了其許多不足之處。近年來提出結(jié)合臍動(dòng)脈血?dú)夥治?、臟器功能監(jiān)測等客觀指標(biāo)來判斷新生兒窒息，以減少人為因素對診斷的干擾。本研究提示AKI的發(fā)生與窒息的嚴(yán)重程度相關(guān)，窒息的程度越重，AKI的發(fā)生率越高。而uNGAL作為新生兒AKI診斷的早期敏感指標(biāo)，能否作為新生兒窒息診斷及嚴(yán)重程度判斷的一項(xiàng)客觀性預(yù)測指標(biāo)，有待進(jìn)一步證實(shí)。

本研究中未涉及早產(chǎn)兒，排除了胎齡及出生體質(zhì)量對試驗(yàn)結(jié)果的干擾，但同時(shí)也限制了NGAL在新生兒窒息后AKI中的全面評(píng)價(jià)。不同胎齡早產(chǎn)兒uNGAL的基礎(chǔ)水平是今后進(jìn)一步研究的方向。每種生物標(biāo)志物診斷AKI的時(shí)間不完全一致，單一指標(biāo)評(píng)價(jià)新生兒AKI在臨床上可能存在不足，多種生物標(biāo)志物聯(lián)合診斷AKI的臨床價(jià)值更大［15-16］。另外，隨著臨床認(rèn)識(shí)及研究的不斷深入，NGAL作為一個(gè)新的反映腎損傷的生物標(biāo)志物，其臨床檢測的標(biāo)準(zhǔn)化工作也勢在必行，如建立NGAL檢測的標(biāo)準(zhǔn)化流程、制備合適的校準(zhǔn)物等，使不同實(shí)驗(yàn)室的檢測結(jié)果具有可比性，為評(píng)價(jià)NGAL在新生兒AKI中的診斷價(jià)值提供更具說服力的數(shù)據(jù)資料。