周曉蕾,魏金星,馮斐斐,張曼林△
原發(fā)性肺滑膜肉瘤是一種少見(jiàn)的侵襲性惡性腫瘤,在臨床中只有少數(shù)報(bào)道,因臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)無(wú)明顯特異性,如CT引導(dǎo)下穿刺組織較少就會(huì)出現(xiàn)漏診和誤診的情況,現(xiàn)報(bào)告1例罕見(jiàn)的原發(fā)性胸膜肺滑膜肉瘤(PPSS)誤診為肺結(jié)核病例的診治經(jīng)過(guò),并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)探討PPSS的臨床特征、診斷、治療和預(yù)后,為疾病的診療提供更多依據(jù)。
患者 女,50歲。因間斷胸悶、胸痛2個(gè)月,于2017年6月27日入院?;颊哂谌朐?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛,活動(dòng)后加重,伴胸痛,深呼吸時(shí)加重,低熱、畏寒,多于午后發(fā)熱,偶有咳嗽,無(wú)咳痰、咯血,無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難,至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予阿莫西林、頭孢類(lèi)藥物應(yīng)用1周后仍胸悶、胸痛,至河南省省立醫(yī)院行胸部CT示右肺中葉團(tuán)塊影并右側(cè)胸腔積液,2017年4月15日至我院呼吸內(nèi)科住院治療,檢測(cè)血常規(guī):白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.58×109/L、中性粒細(xì)胞百分比0.648、淋巴細(xì)胞百分比0.223、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.93×1012/L、血紅蛋白113 g/L、血小板計(jì)數(shù)414×109/L;腫瘤標(biāo)志物癌胚抗原1.13μg/L、甲胎蛋白1.82μg/L、糖類(lèi)抗原(CA)125為9.63 U/mL、CA153為8.80 U/mL、CA199為15.75 U/mL、神經(jīng)元特異性烯醇化酶15.82μg/L、細(xì)胞角蛋白19片段1.18μg/L、CA72-4為5.91 U/mL;結(jié)核分枝桿菌T細(xì)胞斑點(diǎn)檢測(cè)(T-SPOT.TB)陰性,結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD)陰性;行左側(cè)胸腔穿刺2次,共抽出淡黃色滲出液100 mL,胸水檢測(cè)示葡萄糖6.73 mmol/L、總蛋白54.5 g/L、腺苷脫氨酶10 U/L、乳酸脫氫酶14 910 U/L、癌胚抗原0.82μg/L;行CT引導(dǎo)下穿刺活檢病理示炎性肺組織,給予哌拉西林他唑巴坦針、依替米星針抗感染2周后復(fù)查胸部CT示胸腔積液較前吸收,仍有右肺中葉團(tuán)塊影,再次行CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢見(jiàn)炎性肺組織考慮不除外結(jié)核,按肺結(jié)核并結(jié)核性胸膜炎給予利福平針、異煙肼針、左氧氟沙星針、吡嗪酰胺片、乙胺丁醇片治療半個(gè)月無(wú)抗結(jié)核藥物不良反應(yīng),后出院口服異煙肼片、利福平膠囊、乙胺丁醇片、吡嗪酰胺片(HRZE)繼續(xù)治療?;颊?017年6月27日來(lái)我院復(fù)查,胸部增強(qiáng)CT示右肺中葉、下葉近膈面分別見(jiàn)不規(guī)則腫塊及結(jié)節(jié)影,另右肺散在索條及鈣化結(jié)節(jié),左肺內(nèi)未見(jiàn)異常密度影,右側(cè)胸膜及葉裂局限增厚,縱隔及雙肺門(mén)及右心膈角區(qū)淋巴結(jié)增多,部分稍增大,見(jiàn)圖1。為進(jìn)一步明確診斷再次住院治療。患者既往體健,無(wú)吸煙史,否認(rèn)藥物過(guò)敏史。父母健在,無(wú)遺傳性疾病家族史。查體:體溫36.5℃,脈搏86次/min,呼吸20次/min,血壓135/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,右下肺叩診濁音,右下肺聽(tīng)診呼吸音低,肺下界不正常,左肺呼吸音清,無(wú)干濕性啰音及胸膜摩擦音。心率86次/min,律齊。初步診斷:右肺占位并胸膜轉(zhuǎn)移?入院后完善術(shù)前相關(guān)檢查明確無(wú)手術(shù)禁忌,于2017年7月5日全麻下行右側(cè)剖胸探查術(shù),胸腔鏡下游離出右側(cè)胸腔腫塊約5 cm×4 cm×4 cm,因右肺中葉及膈肌和腫塊分界差,直線切割器切除腫塊及部分中葉肺,送術(shù)中快速冰凍切片病理回示惡性腫瘤,繼續(xù)松解右下肺,游離出右側(cè)肋膈竇處腫瘤約2 cm×1.5 cm×1 cm和膈肌粘連部分。腫塊病理示:梭形細(xì)胞惡性腫瘤(圖2)。免疫組化:CKpan(+)、Vim(+)、CD99(+)、CK7(+)、P63(+)、Ki-67(10%)、Bcl-2(少數(shù)弱+)、EMA(+),結(jié)合免疫組化,傾向滑膜肉瘤。術(shù)后10 d拔除術(shù)中引流管患者未訴不適,出院休息。因術(shù)中病灶和膈肌粘連,術(shù)后3周無(wú)化療禁忌給予多西他賽針100 mg+奈達(dá)鉑針100 mg行規(guī)律化療4次,化療過(guò)程中患者無(wú)嚴(yán)重化療不良反應(yīng),化療后復(fù)查胸部CT示未見(jiàn)病灶復(fù)發(fā),術(shù)后半年及1年隨訪患者未訴不適,一般情況可,查體右下肺呼吸音稍低,余肺呼吸音清,雙肺未聞及干濕性啰音,心律齊;胸部CT未見(jiàn)病灶復(fù)發(fā)。
Fig.1 Chest CT imaging before surgery圖1 患者手術(shù)前胸部CT
Fig.2Postoperative pathological result(HE staining,×200)圖2 患者術(shù)后病理圖片(HE染色,×200)
滑膜肉瘤一詞來(lái)源于近關(guān)節(jié)處發(fā)生的早期腫瘤,因其在光學(xué)顯微鏡下與滑膜組織相似而得名。然而,滑膜肉瘤不是由滑膜組織產(chǎn)生,而是由關(guān)節(jié)表面、肌腱、腱鞘、近關(guān)節(jié)膜和筋膜、腱膜附近的多能間充質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生?;と饬稣妓熊浗M織肉瘤的2.5%~10%,滑膜肉瘤最常見(jiàn)的發(fā)病年齡是20~40歲,主要發(fā)生在四肢關(guān)節(jié)、頸部、肺、心臟,極少發(fā)生在縱隔和腹壁[1]。PPSS是滑膜肉瘤的罕見(jiàn)類(lèi)型,占所有原發(fā)性肺惡性腫瘤的0.5%[2]。PPSS發(fā)病率在性別上沒(méi)有差異,典型臨床表現(xiàn)主要為胸痛(24%~80%)、呼吸困難(8%~36%)、咳嗽(8%~33%)、咯血(20%~25%),癥狀通常持續(xù)數(shù)月[3]。本例女性患者間斷胸悶及胸痛持續(xù)2個(gè)月余。PPSS鑒別診斷包括支氣管肺癌、肺轉(zhuǎn)移瘤、間皮瘤、淋巴瘤、膿腫、組織胞漿菌病、球孢子蟲(chóng)病、纖維肉瘤和平滑肌肉瘤。PPSS 可能轉(zhuǎn)移到骨、肝、皮膚、腦和乳腺組織[4]。PPSS在X線胸片通常表現(xiàn)邊緣銳利的腫塊,以胸膜或肺為基底的腫塊,常伴有同側(cè)胸腔積液,CT常表現(xiàn)為一境界清晰,不均勻強(qiáng)化的腫塊,常伴有同側(cè)胸腔積液,無(wú)淋巴結(jié)腫大[5-7],本例患者胸部CT表現(xiàn)與上述相符合。鈣化在關(guān)節(jié)旁軟組織滑膜肉瘤中常見(jiàn)[6-7]。MRI對(duì)于PPSS結(jié)節(jié)狀軟組織和積液優(yōu)越性更明顯,能更準(zhǔn)確定位腫瘤,有助于確定侵襲程度,PPSS常顯示為內(nèi)部信號(hào)不均,在MR T1WI、T2WI上呈中等信號(hào)強(qiáng)度,與胸壁肌肉信號(hào)相等;給予造影劑增強(qiáng)對(duì)比發(fā)現(xiàn),T1加權(quán)強(qiáng)化掃描不均勻,呈小葉狀強(qiáng)化或腫瘤邊緣明顯強(qiáng)化[5]。本例根據(jù)胸部CT表現(xiàn)及治療經(jīng)過(guò)考慮腫瘤可能而直接行手術(shù)治療,未行MRI檢查,如再次遇到此類(lèi)患者可行MRI協(xié)助診斷避免出現(xiàn)漏診及誤診。
滑膜肉瘤是一種間葉性梭形細(xì)胞腫瘤,特征是不同上皮分化及特異染色體易位T(X;18)(p11.2;q11.2),導(dǎo)致18號(hào)染色體中SYT基因(synovial sarcoma translocation,chromsome 18)與 SSX(synovial sarcoma,X breakpoint)基因融合,最近發(fā)現(xiàn)胸膜-肺滑膜肉瘤的染色體易位增加了對(duì)這種特殊肉瘤亞型的認(rèn)識(shí),90%以上PPSS為染色體易位T(X;18)(p11.2;q11.2)[8],胸膜-肺滑膜肉瘤的染色體易位大部分產(chǎn)生3種類(lèi)型的融合基因,即產(chǎn)生自18號(hào)染色體的SS18和SSX1、SSX2的融合基因,很少部分產(chǎn)生自X染色體SSX4的融合基因[9]。PPSS的組織學(xué)亞型為雙相、單相梭形細(xì)胞、單相上皮和低分化型[10],單相分化型更為常見(jiàn),由均勻一致的梭形細(xì)胞組成,核細(xì)長(zhǎng)形,胞漿輕度嗜堿性,細(xì)胞邊界不清。由于均勻一致的梭形細(xì)胞類(lèi)型可與纖維肉瘤、血管外皮細(xì)胞瘤、平滑肌肉瘤和癌肉瘤混淆,給單相型診斷帶來(lái)了一定的困難,因?yàn)檫@些腫瘤對(duì)細(xì)胞角蛋白和EMA均有免疫反應(yīng),且S-100(30%)、CD99(70%)和Bcl-2(75%~100%)也有不同程度的陽(yáng)性表達(dá)率[11]。單相分化型免疫組化結(jié)果常見(jiàn)Vim、CK、EMA、CD-99、Bcl-2等陽(yáng)性及CD34、S-100陰性[12-13]。雙相分化型則由梭型細(xì)胞及上皮成分組成,診斷相對(duì)容易。本例患者免疫組化符合滑膜肉瘤診斷。
對(duì)于PPSS沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案,包括手術(shù)切除、化療和放射治療。手術(shù)切除仍是治療主要手段;新型輔助化療的作用優(yōu)于根治性切除,化療可以使腫瘤體積減少和治療潛在的微轉(zhuǎn)移灶?;と饬鍪菢O少數(shù)的肉瘤亞型之一,對(duì)化療有很高的敏感性(30%~55%),2項(xiàng)非隨機(jī)化研究表明,使用異環(huán)磷酰胺、順鉑和阿霉素-阿柔比星等藥物的高劑量化療可以提高滑膜肉瘤患者的無(wú)病生存率和總生存率[14]。本例患者手術(shù)切除后給予多西他賽及奈達(dá)鉑聯(lián)合化療4個(gè)周期后半年復(fù)診時(shí)未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移,考慮多西他賽及奈達(dá)鉑治療有效,但對(duì)不能手術(shù)的患者療效如何需要更多的病例證實(shí)。Liu等[15]發(fā)現(xiàn)對(duì)于PPSS切除不完全、腫瘤直徑大于5 cm、男性、高齡(≥80歲)、高分級(jí)腫瘤、壞死、神經(jīng)血管浸潤(rùn)、高有絲分裂率(>10/10個(gè)高功率場(chǎng))及SYT-SSX1變異提示預(yù)后較差,5年總生存率在36%~76%之間[15]。未來(lái)的治療靶點(diǎn)可能包括SYT-SSX蛋白、EGFR、HER2/neu和Bcl-2[16]。
總之,PPSS臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)特異性,診斷需結(jié)合病理、免疫組化及SYT-SSX融合基因的檢測(cè),對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)化治療還有待于進(jìn)一步研究,建議根據(jù)腫瘤分期盡量采取手術(shù)治療及化療提高患者的生存期及生存質(zhì)量。