祁建麗，趙凱，李永健，高晟

部分急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者心電圖特點(diǎn)并不典型，極易被漏診。其主要心電圖特征表現(xiàn)為：（1）胸前導(dǎo)聯(lián)T波高尖對(duì)稱(chēng)。（2）V1～V6導(dǎo)聯(lián)的ST段在J點(diǎn)后上斜型壓低1～3 mm。（3）QRS波群通常不增寬或稍增寬。（4）可出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良。（5）一些患者avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1～2 mm。De Winter征是其中一種極為兇險(xiǎn)的類(lèi)型。De Winter征應(yīng)作為ST段抬高型心肌梗死的等危癥進(jìn)行管理，應(yīng)緊急行急診冠狀動(dòng)脈造影（冠脈造影）檢查，盡快完成血運(yùn)重建，以防嚴(yán)重不良心血管事件的發(fā)生。筆者收治1例ACS患者，其心電圖及造影結(jié)果極其符合De Winter征表現(xiàn)，因及時(shí)行冠脈造影及支架植入術(shù)，預(yù)后良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

患者 男，77歲。主因間斷心前區(qū)疼痛3 d，加重4 h，于2018年6月11日就診于我院急診?；颊哂谌朐呵? d因勞累出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴胸悶憋氣，每次持續(xù)數(shù)分鐘，服用“速效救心丸”及休息后可自行緩解?；颊咴驮\于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院，給予藥物對(duì)癥治療后，癥狀仍有間斷發(fā)作。患者于入院前4 h自覺(jué)心前區(qū)疼痛，并向后背部放射，伴大汗，遂于我院急診就診。既往否認(rèn)糖尿病、高血壓、腦梗死、腦出血、慢性肺病等病史，否認(rèn)吸煙、酗酒史。查體：體溫36.0℃，脈搏66次/min，呼吸19次/min，右上肢血壓135/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左上肢血壓142/93 mmHg。神清，精神可，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及明顯干濕啰音，心率66次/min，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，未及心包摩擦音，雙下肢未見(jiàn)水腫。急診心電圖：竇性心律，V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST段上斜型壓低0.1～0.3 mV，T波輕度高聳，Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段水平型壓低0.05～0.1 mV，avR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1 mV，見(jiàn)圖1。急查心損五項(xiàng)：肌紅蛋白（Myo）28.7μg/L，心肌肌鈣蛋白（cTnI）＜0.05μg/L，N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）200 ng/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）1.5μg/L，D-二聚體（D-Dimer）0.061 mg/L，急查胸痛三聯(lián)CT，排除主動(dòng)脈夾層、肺栓塞及氣胸后，立即給予吸氧、擴(kuò)冠、雙聯(lián)抗血小板聚集治療，患者仍有間斷胸痛發(fā)作。初步診斷：ACS。急行冠狀動(dòng)脈造影檢查，結(jié)果顯示：左主干未見(jiàn)明顯狹窄，左前降支（LAD）自近段完全閉塞，左回旋支（LCX）近段可見(jiàn)70%狹窄，第一對(duì)角支（OM1）開(kāi)口85%狹窄，右冠脈（RCA）近段至遠(yuǎn)段彌漫病變，最重處60%狹窄，后側(cè)支遠(yuǎn)段80%狹窄，見(jiàn)圖2。根據(jù)造影結(jié)果及患者的臨床表現(xiàn)，考慮LAD為罪犯血管，遂于LAD病變處置入兩枚支架，見(jiàn)圖3。術(shù)后復(fù)查心電圖：竇性心律，Ⅰ、aVL、V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST段回落，Ⅰ、aVL、V2～V4導(dǎo)聯(lián)T波雙向或倒置，見(jiàn)圖4?；颊咝g(shù)后胸痛緩解，繼續(xù)給予雙聯(lián)抗血小板聚集、擴(kuò)冠、抗凝、穩(wěn)定斑塊等治療，術(shù)后1周患者康復(fù)出院。

Fig.1 First electrocardiogram of the patient in emergency圖1 急診首次心電圖

Fig.2 Preoperative coronary angiography圖2 術(shù)前冠狀動(dòng)脈造影

Fig.3 Postoperative coronary angiography圖3 術(shù)后冠狀動(dòng)脈造影

Fig.4 Electrocardiogram after PCI圖4 PCI術(shù)后心電圖

2 討論

De Winter等［1-2］發(fā)現(xiàn)在1 532例前壁心肌梗死的患者中，有30例（2%）患者出現(xiàn)特征性心電圖改變。Verouden等［3］在1 800多例患者參與的研究中證實(shí)了依然是2%的患者出現(xiàn)特征性心電圖改變，并且該人群較ST段抬高的患者更趨于年輕化，多為男性并患有高膽固醇血癥患者。De Winter征提示LAD急性閉塞，需要緊急再灌注治療。de Winter等［1-2］指出，出現(xiàn)這種對(duì)稱(chēng)高尖T波反而血鉀正常，同時(shí)CKMB會(huì)大幅升高時(shí)提示大面積心肌損傷，在患者從發(fā)病到造影前平均1.5 h中，他們認(rèn)為這種特征性ST段改變會(huì)持續(xù)不變，不會(huì)發(fā)展成ST段抬高型心肌梗死，造影結(jié)果發(fā)現(xiàn)罪犯血管多為前降支近段，無(wú)左主干病變，也無(wú)后側(cè)及后外側(cè)血管病變，多通過(guò)急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）治療后心電圖回歸正常。個(gè)案報(bào)道認(rèn)為罪犯血管在高位對(duì)角支閉塞也會(huì)出現(xiàn)De Winter征ST-T改變［4］。

本研究患者心電圖的特征與De Winter征相符，根據(jù)患者典型的心絞痛癥狀，造影結(jié)果也符合De Winter征特點(diǎn)，患者得到及時(shí)救治，預(yù)后良好。并且患者從發(fā)病開(kāi)始至行PCI手術(shù)的6 h中，ST段始終未見(jiàn)抬高，支持de Winter團(tuán)隊(duì)的觀點(diǎn)，即De Winter征后期心電圖ST段持續(xù)不變。但目前對(duì)此觀點(diǎn)仍存在爭(zhēng)議。有報(bào)道認(rèn)為，ST段存在動(dòng)態(tài)變化，可能是前降支近段不穩(wěn)定的血栓自溶造成了心電圖暫時(shí)回歸正常，冠狀動(dòng)脈血流暫時(shí)通過(guò)，這種假性正常心電圖如被誤診為冠狀動(dòng)脈痙攣可導(dǎo)致嚴(yán)重后果［5］。

關(guān)于De Winter征心電圖ST段改變的機(jī)制，de Winter等［1-2］考慮是由于浦肯野纖維的解剖變異，心內(nèi)膜傳導(dǎo)延遲所致，De Winter征ST段改變是由于嚴(yán)重的前降支次全閉塞所致，心內(nèi)膜嚴(yán)重缺血，而心外膜部分缺血，造成超急性期T波樣改變，但冠脈尚未進(jìn)展為完全閉塞，ST段未抬高。有報(bào)道認(rèn)為ST段不抬高可能與細(xì)胞膜上ATP敏感性通道（KATP）不能激活有關(guān)，其機(jī)制是心肌缺血使ATP產(chǎn)生缺乏［2］。Montero Cabezas等［6-7］認(rèn)為T(mén)波高尖及ST段上斜型壓低是心內(nèi)膜下復(fù)極的延遲伴隨著跨膜動(dòng)作電位形成的圖形?？缒?dòng)作電位的特點(diǎn)是慢速的上升期和較長(zhǎng)的持續(xù)時(shí)間。跨膜動(dòng)作電位額外微小的改變施加在心外膜上導(dǎo)致J點(diǎn)壓低以及高尖T波。

目前指南中并未對(duì)此種心電圖表現(xiàn)類(lèi)型進(jìn)行明確分類(lèi)，de Winter等［8］認(rèn)為其應(yīng)作為ST段抬高型心肌梗死的等危癥進(jìn)行管理，應(yīng)緊急行急診冠狀動(dòng)脈造影檢查，盡快完成血運(yùn)重建，否則容易導(dǎo)致嚴(yán)重不良心血管事件的發(fā)生。本例患者一開(kāi)始心電圖并未出現(xiàn)ST段抬高，對(duì)于心電圖上出現(xiàn)的不典型改變，要警惕一些少見(jiàn)的臨床情況，如De Winter征等。