淺談新形勢下的公立醫(yī)院績效模式

沈潔

摘要：醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)又是個非常復(fù)雜的系統(tǒng)，其中作為重要環(huán)節(jié)之一的績效薪酬制度更是靈活多變，哪一種績效薪酬模式最為科學(xué)合理并沒有取得共識，各家醫(yī)院均都還處在摸索和嘗試的過程中。所以當(dāng)前情況下，非常容易出現(xiàn)分配模式選擇上的偏差，過去或者現(xiàn)在使用的收支結(jié)余模式和追求工作量模式的績效分配并沒有讓醫(yī)務(wù)工作者的勞動價(jià)值、特別是醫(yī)療技術(shù)價(jià)值得到應(yīng)有的評價(jià)和薪酬回報(bào)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療技術(shù)價(jià)值；績效薪酬模式；RBRVS

在我國推進(jìn)公立醫(yī)院薪酬制度改革，破除固有“以藥養(yǎng)醫(yī)”的方式，轉(zhuǎn)化為“以技養(yǎng)醫(yī)”的背景下，醫(yī)院績效薪酬模式的科學(xué)合理化也提出了新的要求，如何形成正確的導(dǎo)向去激勵醫(yī)務(wù)人員更加專注于專業(yè)技術(shù)能力的提高，如何正確評估不同醫(yī)技勞動的價(jià)值，使薪酬分配更加公平公正，提高醫(yī)院人員工作積極性，變得尤為急切和重要。

一、醫(yī)院績效薪酬概況

以上海目前公立醫(yī)院的工資構(gòu)成為例，按發(fā)放依據(jù)不同主要可概括為兩個部分，國家性工資部分與績效工資兩部分組成，國家性工資部分顧名思義是按照政策規(guī)定、依據(jù)個人情況執(zhí)行相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)?？冃ЧべY部分就是傳統(tǒng)意義上的績效薪酬，占據(jù)了醫(yī)務(wù)人員個人收入的絕大部分（約70%）。因?yàn)檎邔用鏇]有對獎勵性績效的分配出臺具體的細(xì)則，單位分配自由度較大，而醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)又是個非常復(fù)雜的系統(tǒng)，其中作為重要環(huán)節(jié)之一的績效薪酬制度更是靈活多變，所以哪一種績效薪酬模式最為科學(xué)合理并沒有取得共識，尚都處于嘗試摸索的過程中。所以當(dāng)前情況下，非常容易出現(xiàn)分配模式選擇上的偏差，過去或者現(xiàn)在使用的收支結(jié)余模式和追求工作量模式的績效分配并沒有讓醫(yī)務(wù)工作者的勞動價(jià)、特別是醫(yī)療技術(shù)價(jià)值值得到應(yīng)有的評價(jià)和薪酬回報(bào)。

個人層面來講，醫(yī)療服務(wù)在被要求質(zhì)量的同時又承擔(dān)著極高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)務(wù)人員工作強(qiáng)度非常高，如果付出未能得到相應(yīng)價(jià)值的回報(bào)，會打擊工作的積極性、降低服務(wù)的主動性及阻礙醫(yī)療技術(shù)的提高?？剖覍用?，由于現(xiàn)有分配方案，對各科之間的技術(shù)勞動價(jià)值并沒有統(tǒng)一的可信服的衡量標(biāo)準(zhǔn)，對他人科室的收入會出現(xiàn)互比較，認(rèn)為收入分配的不公平，不利于科室內(nèi)的管理和科室的合作。醫(yī)院層面，由于上級部門給予的績效薪酬總體水平偏低，醫(yī)務(wù)人員很難對收入感到滿意，不利于內(nèi)部的管理，對內(nèi)留不住優(yōu)秀人才，對外也失去了競爭力。對于整個醫(yī)療行業(yè)來說，已經(jīng)出現(xiàn)了醫(yī)療人員社會地位不高，醫(yī)學(xué)專業(yè)無人報(bào)考，行業(yè)人才流失嚴(yán)重的情況。綜上，一個科學(xué)合理的、能夠客觀體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)價(jià)值的績效薪酬制度對醫(yī)院發(fā)展將起到穩(wěn)定人心、保駕護(hù)航的作用。

二、醫(yī)院績效薪酬模式的發(fā)展

醫(yī)院績效薪酬模式隨著時代的發(fā)展經(jīng)歷過多個階段，每個階段都有鮮明的特點(diǎn)和缺陷，如何取精華去糟粕，才能將寶貴的經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用于下一階段的實(shí)踐。

第一階段，以收支結(jié)余為手段的績效分配模式。很明顯，這一時期，醫(yī)院通過追求利潤，可以不斷擴(kuò)大規(guī)模，加速發(fā)展。但是缺點(diǎn)也同樣突出，把重點(diǎn)全部放在收支結(jié)余的最大化、以盈余為目的，使得醫(yī)療行為偏離醫(yī)院公益性的初衷，不必要的醫(yī)療費(fèi)用大幅增加，大量檢查和藥物的使用會增加患者就醫(yī)成本的同時也伴隨著過度診療行為。而且該方法同樣會使薪酬分配不均，偏向一些容易賺錢的科室，醫(yī)療行為本身的價(jià)值根本無從談起。

第二階段以工作量為導(dǎo)向的薪酬分配模式。這一時期正是如今許多醫(yī)院正在經(jīng)歷的階段。醫(yī)院不再盲目的追求收支結(jié)余，而是將績效考核的重點(diǎn)放在，門急診量、手術(shù)量、住院床日、出院量等工作量指標(biāo)。這使得醫(yī)院希望通過吸引更多的患者，收入更多的住院病人和手術(shù)病人、追求更高的床位周轉(zhuǎn)率等。這使得醫(yī)務(wù)人員的工作量和工作時間不斷拉長，工作強(qiáng)度陡增。同時，伴隨著超負(fù)荷工作的就是診療時間的縮短和醫(yī)療質(zhì)量的下降，醫(yī)療事故和風(fēng)險(xiǎn)的不斷激增。醫(yī)療資源終究是有限的，但人們對醫(yī)療服務(wù)的要求不斷再提升，這就導(dǎo)致了醫(yī)患矛盾的爆發(fā)，這也促使醫(yī)院更多的去關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效率。

第三階段以勞動價(jià)值為核心，追求醫(yī)療質(zhì)量和效率的績效薪酬模式。隨著全面推開公立醫(yī)院綜合改革，國家對藥占比、耗占比及醫(yī)療費(fèi)用的增長提出了明確的規(guī)定后，對于各級醫(yī)院，尤其是三級醫(yī)院的發(fā)展面臨著新的挑戰(zhàn)。目前醫(yī)院在追求工作量不斷增長下的績效分配模式已經(jīng)不適應(yīng)當(dāng)前的發(fā)展要求，各級醫(yī)院應(yīng)該各司其職，做好分級診療、發(fā)展自身特色診療項(xiàng)目，在工作量增長收到限制的情況下，體現(xiàn)醫(yī)療本身的價(jià)值，提升醫(yī)療質(zhì)量和效率才能夠保證醫(yī)院健康長遠(yuǎn)的發(fā)展。

三、構(gòu)建以醫(yī)療技術(shù)價(jià)值為核心的薪酬分配模式

一次完整的就醫(yī)體驗(yàn)，一定會涉及多個的醫(yī)療部門、各種崗位、各類醫(yī)務(wù)人員，其中付出的勞動各有不同，包括工作量的多少、工作質(zhì)量的高低、技術(shù)的難易、風(fēng)險(xiǎn)的評估等。如何使勞動價(jià)值可量化，用相對公平的標(biāo)準(zhǔn)讓每個人都得到相應(yīng)的薪酬回報(bào)，是現(xiàn)階段許多醫(yī)院都在不斷探索并嘗試解決的難題。

近幾年，許多醫(yī)院開始嘗試用以資源為基礎(chǔ)相對價(jià)值系數(shù)（RBRVS）來作為薪酬分配方法，其原理是將每個醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目對應(yīng)相對價(jià)值點(diǎn)數(shù)，價(jià)值點(diǎn)數(shù)包括三個方面要素：1、勞動價(jià)值點(diǎn)數(shù)，主要反映醫(yī)師的工作強(qiáng)度、投入醫(yī)療技術(shù)的復(fù)雜性及所承受的工作壓力等。2、執(zhí)業(yè)成本，主要包括房屋、設(shè)備之類固定成本，以及員工的薪酬等方面。3、執(zhí)業(yè)保險(xiǎn)責(zé)任，既醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)因素。我們從上面幾個要素可以看出，RBRVS從多個角度去評價(jià)了醫(yī)務(wù)工作者的績效工作量，摒棄了收支結(jié)余的粗獷模式，也不再盲目地追求工作量的快速增長，而是將績效重點(diǎn)回歸到了醫(yī)療行為的本身的價(jià)值，給予醫(yī)務(wù)工作者技能、知識上必要的尊重，鼓勵醫(yī)務(wù)人員更純粹地為治療疾病而工作，將注意力專注在提高醫(yī)療技術(shù)，解決疑難重癥，更好承擔(dān)救死扶傷的社會責(zé)任。以RBRVS為基礎(chǔ)的薪酬制度，同時也能更好體現(xiàn)醫(yī)院公益性的本質(zhì)，符合當(dāng)前醫(yī)改的要求和醫(yī)院發(fā)展趨勢。

當(dāng)然RBRVS也有其缺點(diǎn)和不足，首先價(jià)值點(diǎn)數(shù)的確定比較困難，如何鼓勵優(yōu)秀又要兼顧公平，需要醫(yī)院本身有績效數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，還要經(jīng)過不斷反復(fù)地測算和改進(jìn)的過程。其次，RBRVS關(guān)注的是醫(yī)療技術(shù)難度和工作強(qiáng)度，卻忽略了工作質(zhì)量，協(xié)調(diào)不好也會出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用快速增長。最后，RBRVS將重點(diǎn)放在了醫(yī)療行為本身，是一個適合臨床醫(yī)技部門的薪酬評價(jià)方式，但很難評價(jià)管理和后勤的工作內(nèi)涵，也忽略了公立醫(yī)院科教研的發(fā)展需要。

四、結(jié)語

醫(yī)院的運(yùn)行是個非常復(fù)雜的過程，應(yīng)用于醫(yī)院的績效管理工具更是多如牛毛，基于醫(yī)療技術(shù)價(jià)值為核心的績效分配模式是最符合當(dāng)前醫(yī)院發(fā)展的趨勢，以RBRVS基礎(chǔ)，再融合其它工具（如：DRGs、關(guān)鍵指標(biāo)法，平衡積分卡等等）的優(yōu)點(diǎn)，配合醫(yī)院核心指標(biāo)（如藥占比、耗占比、百元耗材比、均次費(fèi)等等）的考核，要發(fā)揮RBRVS優(yōu)勢的同時對其缺點(diǎn)進(jìn)行補(bǔ)短。從來沒有完美的制度，仍有太多的可能性等待去探究，只有找到最合適自身的模式，才能保證醫(yī)院健康可持續(xù)的發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

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