徐曉耘，袁詠梅，戴瑞如，陳曉君

（南通大學附屬醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，江蘇226001）

醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查是醫(yī)院感染監(jiān)測常用的方法之一，可以及時、全面了解醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位、病原體分布特點、醫(yī)院感染相關危險因素、抗菌藥物的使用及微生物送檢等情況，連續(xù)多次的調(diào)查還可了解醫(yī)院感染各方面數(shù)據(jù)的變化趨勢，為及時有效開展目標性監(jiān)測及制定防控措施提供可靠的依據(jù)。我院為三級甲等綜合醫(yī)院，每年開展醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查，現(xiàn)將2014—2017年連續(xù)4年的現(xiàn)患率橫斷面調(diào)查結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 選擇2014年10月25日、2015年11月4日、2016年10月25日、2017年10月26日0:00～24:00所有住院患者（包括當日出院、轉(zhuǎn)科、死亡病例，但不包括當日入院患者）共9 527例為調(diào)查對象。

1.2 調(diào)查方法 由醫(yī)院感染管理科負責組織實施，于調(diào)查前7天將現(xiàn)患率調(diào)查相關內(nèi)容通知臨床科室，說明調(diào)查目的，及時完善與感染性疾病診斷有關的各項檢查。調(diào)查當日采取橫斷面調(diào)查方法，通過醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)獲取住院患者信息。依據(jù)國家衛(wèi)計委2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》進行醫(yī)院感染病例的診斷，包括調(diào)查日新發(fā)生的感染病例及此前已發(fā)生但尚未治愈的感染病例。

1.3 統(tǒng)計學處理 將個案調(diào)查表逐份輸入北京民科醫(yī)療電子科技研究所開發(fā)的“醫(yī)院感染監(jiān)控管理系統(tǒng)”中“現(xiàn)患率調(diào)查子系統(tǒng)”，然后進行匯總統(tǒng)計分析。率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 醫(yī)院感染現(xiàn)患率 2014-2017年應查住院患者9 527例，實查9 527例，實查率100%。4年平均醫(yī)院感染現(xiàn)患率為1.31%，平均例次感染率為1.49%。2014-2017年各年醫(yī)院感染現(xiàn)患率依次為1.69%、1.09%、1.38%、1.16%，例次感染率依次為1.82%、1.09%、1.89%、1.20%。與2017年現(xiàn)患率比較，2014年、2015年的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），2017年的現(xiàn)患率低于2016年，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 醫(yī)院感染部位分布 2014-2017年醫(yī)院感染部位均以下呼吸道為主，平均占38.73%，其次為泌尿道感染，平均占15.38%。見表2。

2.3 醫(yī)院感染病原菌分布 2014-2017年142例醫(yī)院感染病例共檢出醫(yī)院感染病原菌117株，以革蘭陰性菌為主（52.70%），其中以銅綠假單胞菌（15.39%）、肺炎克雷伯菌（13.68%）較常見，其次為革蘭陽性菌中的金黃色葡萄球菌（11.97%），位居第3。見表3。

表1 2014-2017年醫(yī)院感染現(xiàn)患率比較

表2 2014-2017年醫(yī)院感染部位分布 例次（%）

表3 2014-2017年醫(yī)院感染病原菌構(gòu)成比 株（%）

2.4 抗菌藥物使用及標本送檢情況 2014-2017年抗菌藥物使用率分別為49.07%、49.76%、52.77%、49.00%，用藥目的以治療性用藥為主，分別為73.94%、65.99%、94.19%，82.10%，單聯(lián)使用率分別為 64.16%、68.21%、67.12%、62.22%，4年數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療用抗菌藥物病原菌送檢率分別是30.28%、31.73%、34.08%、34.38%，4年數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

3 討 論

3.1 醫(yī)院感染現(xiàn)患率分析 本次調(diào)查結(jié)果顯示2014—2017年平均醫(yī)院感染現(xiàn)患率為1.31%，平均例次現(xiàn)患率為1.49%，低于全國平均水平[1]，達到國家宏觀要求醫(yī)院感染發(fā)生率控制在3%左右的標準，與我院日常監(jiān)測的平均醫(yī)院感染發(fā)病率和例次感染發(fā)病率1.11%、1.25%相比較略有升高，說明在平時監(jiān)測中可能存在漏報現(xiàn)象。我院從2014年開始啟用醫(yī)院感染實時監(jiān)測系統(tǒng)，通過對住院患者的陽性檢查結(jié)果、體溫、抗菌藥物使用升級等實時預警，能及時獲取醫(yī)院感染可疑病例的相關信息，并與臨床醫(yī)生互動干預，進行確認排除，有效減少醫(yī)院感染病例的漏報。說明醫(yī)院感染信息化，對提高醫(yī)院感染監(jiān)測水平，及時掌握醫(yī)院感染動態(tài)變化有著重要的作用。

表4 2014—207年抗菌藥物使用及標本送檢情況 例（%）

3.2 醫(yī)院感染分布分析 連續(xù)4年的調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)院感染發(fā)病率以ICU最高，與國內(nèi)外相關報道一致[2]，考慮與入住ICU患者的疾病復雜、病情危重，侵入性操作多及器械使用率高等有關，氣管切開或插管、動靜脈置管、泌尿道插管等侵入性操作，為外源性感染增加了機會[3]。因此將ICU患者和留置三管（包括使用呼吸機、導尿管留置、中心靜脈置管）患者作為醫(yī)院感染監(jiān)測的重點科室和重點部位，有針對性地開展目標性監(jiān)測，及時了解醫(yī)院感染相關危險因素，同時采取干預措施，制定標準操作規(guī)程（SOP）和各項預防與控制措施，嚴格掌握置管適應證，及時評估留置導管的必要性，避免和減少不必要的導管留置[4]，可以有效降低器械相關醫(yī)院感染發(fā)生率。

3.3 醫(yī)院感染部位分析 近幾年的現(xiàn)患率調(diào)查顯示，醫(yī)院感染部位均以下呼吸道感染居首位，分別占43.90%、40.00%、31.11%、32.26%，提示下呼吸道感染為醫(yī)院感染控制的重點[5]。我們從2016年開始進行呼吸機相關事件的目標性監(jiān)測，所有使用呼吸機的患者均填寫呼吸機相關性事件（VAE）目標性監(jiān)測調(diào)查表，持續(xù)觀察患者的臨床體征及相關檢查，發(fā)現(xiàn)可疑感染病例及時與床位醫(yī)生溝通，提請及時規(guī)范采集相關感染標本，做到早診斷，早治療。在對使用呼吸機患者目標性監(jiān)測的同時，給予集束化干預措施，包括床頭抬高 30°～45°，每 6～8 h 進行一次口腔護理，聲門下吸痰，保持氣管插管的氣囊壓力在25～30 cmH2O等預防誤吸的措施，以及正確的手衛(wèi)生，定期更換呼吸機管路，嚴格無菌技術操作原則，保持呼吸道通暢，及時抽吸氣道分泌物等預防感染措施，我院下呼吸道感染呈下降趨勢，呼吸機相關性肺炎發(fā)生率明顯減少。

3.4 醫(yī)院感染病原菌分析 連續(xù)4年的調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)院感染病原體以革蘭陰性菌為主，其中以銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌最為常見，與全國調(diào)查報道相似[6]。銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌屬于條件致病菌，普遍存在于醫(yī)院環(huán)境中，在健康人群中很少引起嚴重感染，但當患者免疫功能下降時，可以引起機會性感染，這種菌種具有耐藥譜廣，耐藥率高的特點。本次調(diào)查已檢出多株耐碳青霉烯的肺炎克雷伯菌（CRE），CRE已成為引起醫(yī)療保健相關感染的主要病原菌，可以通過接觸傳播引起院內(nèi)感染[7]。因此，加強對多重耐藥感染病例的監(jiān)測，做好患者的隔離，落實各項防控措施，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性，是減少多重耐藥菌醫(yī)院感染的有效手段。

3.5 抗菌藥物使用及病原菌送檢分析 2014—2017年抗菌藥物使用率分別為49.07%、49.76%、52.77%、49.00%，治療用抗菌藥物病原菌送檢率分別為30.28%、31.73%、34.08%、34.38%，達到了國家衛(wèi)計委《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）》抗菌藥物臨床應用管理評價指標和要求，即住院患者抗菌藥物使用率不超過60%、治療用抗菌藥物病原菌送檢率≥30%，抗菌藥物的使用目的以治療為主，單聯(lián)用藥率分別為 64.16%、68.21%、67.12%、62.22%，說明臨床規(guī)范使用抗菌藥物的意識在不斷提高，與醫(yī)院嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理、減少抗菌藥物使用品種、醫(yī)務處加強對臨床抗菌藥物使用的督查，將抗菌藥物超標使用和不合理使用納入科室績效考核等措施有關。但是與國內(nèi)大多數(shù)研究[8]比較，該院抗菌藥物使用率明顯高于25%～30%平均水平，病原菌送檢率低于40%～50%平均水平，提示管理部門今后應進一步加強抗菌藥物合理使用的知識培訓，增強臨床醫(yī)師按藥敏結(jié)果合理選用抗生素的意識，提高病原學標本送檢率，防止濫用抗生素，以減少耐藥菌株的產(chǎn)生，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。