曹青青, 周 瑾, 李悅悅, 梁李娟,李 洋, 潘黎明, 陳 俊

(1. 上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院 藥劑科, 上海, 201200;2. 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院 藥材科, 上海, 200438)

根治原發(fā)性肝癌(PLC)的最好手段是肝切除術(shù)[1]。白蛋白僅在肝臟中合成，部分肝切除術(shù)后低蛋白血癥發(fā)生率高達(dá)68.7%～93.1%[2]。圍術(shù)期低蛋白血癥是肝切除術(shù)后患者發(fā)生并發(fā)癥和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。肝臟手術(shù)圍術(shù)期中輸注等滲性人血白蛋白有利于擴(kuò)充血容量，輸注高滲性人血白蛋白有利于減少腹水形成和糾正低蛋白血癥[4]。有關(guān)人血白蛋白的臨床應(yīng)用，僅有1995年美國(guó)大學(xué)醫(yī)院聯(lián)合會(huì)(UHC)發(fā)表的《人血白蛋白、非蛋白膠體及晶體溶液使用指南》作為參考[5], 缺乏基于循證醫(yī)學(xué)的臨床指南作為指導(dǎo)，臨床應(yīng)用具有較大的隨意性。本研究回顧性分析2014年3月—2015年12月本院因原發(fā)性肝癌行半肝切除術(shù)的患者的臨床資料，比較術(shù)后使用5%人血白蛋白、25%人血白蛋白對(duì)術(shù)后恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年3月—2015年12月因原發(fā)性肝癌行半肝切除手術(shù)患者，術(shù)后血清白蛋白降至35 g/L, 每日予高濃度或低濃度人血白蛋白25 g, 連續(xù)使用6 d, 其他基礎(chǔ)治療相同, Child分級(jí)A、B級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn): 對(duì)白蛋白有過(guò)敏反應(yīng)史等禁忌證者; 術(shù)前肝功能提示血清白蛋白低于正常值范圍者; 肝功能不全者; 臨床診斷為肝衰竭者。

1.2 研究方法

調(diào)查項(xiàng)目: 住院號(hào)、患者年齡、性別、體質(zhì)量、臨床診斷、住院時(shí)間、白蛋白用藥時(shí)間、所使用白蛋白規(guī)格、白蛋白用法用量、手術(shù)類型、住院總費(fèi)、肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)、胸腹水量、尿量指標(biāo)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者基本情況

共收集患者96例，其中男73例，女23例，平均年齡(51.55±11.66)歲。高濃度組48例，其中3例術(shù)后發(fā)生肝衰竭，予以剔除，即高濃度組45例，低濃度組48例。96例患者中行左半肝切除者58例，右半肝切除者38例，剔除的3例肝衰均為右半肝切除。2組患者的年齡、住院時(shí)間均無(wú)顯著差異(P>0.05)。2組術(shù)前白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、白蛋白、前白蛋白、凝血酶原時(shí)間等指標(biāo)均無(wú)顯著差異(P>0.05)。

患者在患有原發(fā)性肝癌外，多伴有肝炎后肝硬化、慢性乙型肝炎等疾病。統(tǒng)計(jì)的93例患者中，伴發(fā)疾病最多的是肝炎后肝硬化，占45.16%, 其次是慢性乙型肝炎，占36.56%, 乙型肝炎病毒攜帶者占27.96%, 慢性膽囊炎占26.00%, 部分患者合并有高血壓、糖尿病或膽囊結(jié)石。

2.2 手術(shù)對(duì)患者的影響

對(duì)這93例患者術(shù)前及術(shù)后的各項(xiàng)臨床檢驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行比較，患者術(shù)后的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素和凝血酶原時(shí)間較術(shù)前升高，術(shù)后白蛋白和前白蛋白較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后臨床指標(biāo)比較

與術(shù)前比較, *P<0.05。

2.3 術(shù)后應(yīng)用人血白蛋白后生化指標(biāo)變化

患者術(shù)后用藥后的血清白蛋白值較術(shù)后用藥前高，而術(shù)后用藥后的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、前白蛋白、凝血酶原時(shí)間較術(shù)后用藥前低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 術(shù)后應(yīng)用人血白蛋白治療前后臨床指標(biāo)比較

與術(shù)后用藥前比較, *P<0.05。

2.4 術(shù)后使用25%、5%人血白蛋白的效果比較

與使用5%人血白蛋白患者比較，術(shù)后使用25%人血白蛋白患者的白蛋白、前白蛋白值顯著較高(P<0.05), 平均每日尿量、術(shù)后每日腹水引流量顯著較低(P<0.05), 而白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、凝血酶原時(shí)間比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后應(yīng)用25%、5%人血白蛋白后的臨床指標(biāo)比較

與25%人血白蛋白組比較, *P<0.05。

3 討 論

本研究對(duì)93例患者手術(shù)前后各檢驗(yàn)指標(biāo)比較發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素和凝血酶原時(shí)間等值均高于術(shù)前，術(shù)后白蛋白和前白蛋白的值低于術(shù)前。半肝切除手術(shù)創(chuàng)傷性大，應(yīng)激反應(yīng)的程度高[6], 骨髓中粒細(xì)胞及白細(xì)胞釋放入血增多，且應(yīng)激后產(chǎn)生的多種炎癥介質(zhì)也刺激血液中的白細(xì)胞數(shù)量增加。白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞數(shù)量增加也是導(dǎo)致肝臟切除術(shù)后發(fā)生全身炎癥反應(yīng)綜合征的重要原因[7]。肝臟手術(shù)時(shí)，肝細(xì)胞受損，細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶釋放入血，導(dǎo)致術(shù)后谷丙轉(zhuǎn)氨酶值升高; 由肝臟合成的凝血因子減少，術(shù)后凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。白蛋白和前白蛋白幾乎完全在肝臟內(nèi)合成，當(dāng)部分肝臟切除，尤其是半肝及半肝以上切除的手術(shù)，可能嚴(yán)重降低肝臟合成白蛋白功能，術(shù)后白蛋白和前白蛋白的值均低于術(shù)前。

肝臟切除手術(shù)圍術(shù)期應(yīng)用人血白蛋白可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后[8]。1998年Cochrane研究中心[9]對(duì)1 419例低血容量患者的薈萃分析顯示，輸注白蛋白使患者病死率增加6%。2004年澳大利亞和新西蘭危重醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行了SAFE研究，認(rèn)為在危重患者液體復(fù)蘇中，白蛋白組和鹽水組的病死率無(wú)明顯差異[10]。外科手術(shù)患者應(yīng)用人血白蛋白的指征和方法存在較大爭(zhēng)議[11]。Koretz[12]回顧分析了伴有低蛋白血癥患者靜脈應(yīng)用白蛋白的效果，顯示輸注白蛋白可提高血清白蛋白水平，但未改善患者原發(fā)病的治療效果。相關(guān)研究[13]表示，肝癌伴肝硬化患者存在持續(xù)的炎癥反應(yīng)，可導(dǎo)致白蛋白合成長(zhǎng)期抑制，白蛋白的分解增加，且外科重癥患者白蛋白的半衰期明顯縮短。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后使用人血白蛋白后的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞值均低于用藥前，表明機(jī)體炎癥反應(yīng)好轉(zhuǎn)。由于人血白蛋白能顯著促進(jìn)肝功能和凝血功能的恢復(fù)，故谷丙轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素和凝血酶原時(shí)間值均有所降低。術(shù)后用藥后的白蛋白值明顯高于術(shù)后用藥前的值，肝臟合成白蛋白的能力并未因輸入人血白蛋白而在短期內(nèi)得以好轉(zhuǎn)，故術(shù)后用藥后的前白蛋白值仍低于術(shù)后用藥前。

等滲性白蛋白可擴(kuò)充血容量和保護(hù)組織器官內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，高滲性白蛋白可擴(kuò)大血容量同時(shí)削減組織間液量，有效緩解組織、器官水腫[14]。在肝臟圍術(shù)期中，應(yīng)用等滲性人血白蛋白有利于擴(kuò)充血容量，當(dāng)患者腹水影響心血管功能時(shí)，可輸注高滲性人血白蛋白以減少組織間隙水分，減輕重要臟器負(fù)擔(dān)[15]。本研究表明25%人血白蛋白比5%人血白蛋白能更快糾正低蛋白血癥，促進(jìn)肝臟功能的恢復(fù)。術(shù)后使用5%人血白蛋白患者的平均每日尿量多于使用25%人血白蛋白的患者，說(shuō)明5%的人血白蛋白的擴(kuò)充循環(huán)量的效果優(yōu)于25%人血白蛋白(P<0.05)。術(shù)后使用25%人血白蛋白的患者的每日腹水引流量顯著低于使用5%人血白蛋白的患者，證實(shí)了25%人血白蛋白可以減少組織間液量，減少肝硬化腹水患者腹水的量。