根治性全胃切除術(shù)與根治性近端胃大部切除術(shù)對賁門癌患者的治療效果及生存率的影響

王海家 葛曉偉 孟宏春

[摘要] 目的 對比賁門癌根治性全胃切除術(shù)與根治性近端胃大部切除術(shù)的臨床療效、術(shù)后存活情況及其與腫瘤病情的關(guān)系。 方法 選取2011年5月～2013年3月本院住院部收治的85例賁門癌患者，隨機(jī)將其分成兩組，A組43例行根治性全胃切除術(shù)，B組42例行根治性近端胃大部切除術(shù)，對比兩組手術(shù)耗時(shí)、排氣時(shí)間、術(shù)中出血量等手術(shù)情況以及術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后1、3、5年存活情況。 結(jié)果 兩組手術(shù)耗時(shí)，出血量，排氣時(shí)間，乳糜漏、感染、吻合口狹窄發(fā)生率以及3年內(nèi)存活率無顯著差異（P>0.05）；A組術(shù)后胃管引流量以及反流性食管炎發(fā)生率明顯少于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后5年末腫瘤直徑≥3 cm者和Ⅲ期患者A組存活率高于B組，Ⅰ、Ⅱ期患者存活率無明顯差異，A組總存活率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 兩種根治性賁門癌切除術(shù)臨床效果及安全性相差不大，其中根治性全胃切除術(shù)更有利于腫瘤d≥3 cm及Ⅲ期患者的長期存活。

[關(guān)鍵詞] 根治性全胃切除術(shù)；根治性近端胃大部切除術(shù)；賁門癌；存活率

[中圖分類號] R735.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）22-0050-03

[Abstract] Objective To compare the clinical efficacy， postoperative survival condition between radical gastrectomy and radical proximal gastrectomy and the relationship with cardiac cancer. Methods 85 patients with cardiac cancer admitted from May 2011 to March 2013 in our hospital of were randomly divided into two groups. 43 patients in group A underwent radical total gastrectomy， and 42 patients in group B underwent radical proximal gastrectomy. The operation time， discharge time， intraoperative blood loss， postoperative complications and survival condition at 1， 3 and 5 years after surgery between two groups were compared. Results There were no significant differences in operation time， blood loss， exhaust time， incidences of chyluria， infection and anastomotic stenosis， and survival rate within 3 years between the two groups（all P>0.05）. The incidence of gastric tube drainage and reflux esophagitis in group A was significantly less than that in group B after treatment， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The survival rate of patients with tumor diameter ≥3 cm and stage Ⅲ in the group A at the end of 5th year was higher than that of group B. There was no significant difference between the survival rates of patients with stage Ⅰ and Ⅱ. The total survival rate in group A was higher than that in group B， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The clinical efficacy and safety of two types of radical cardiac cancer resection are similar， and radical total gastrectomy is more beneficial to the long-term survival of patients with tumors of d≥3 cm and stage Ⅲ.

[Key words] Radical total gastrectomy； Radical proximal gastrectomy； Cardiac cancer； Survival rate

賁門癌是一種特殊的胃惡性腫瘤，在我國各惡性腫瘤中賁門癌的致死率和發(fā)病率均位居前列[1]。患者起病時(shí)癥狀不明顯，確診時(shí)多為中晚期，由于賁門的特殊位置，藥物難以抵達(dá)，化療治療賁門癌效果不佳，故臨床多采用外科根治性切除術(shù)對其進(jìn)行治療[2]，根治性全胃切除術(shù)和根治性近端胃大部切除術(shù)兩種術(shù)式在臨床最為常用，其中前種術(shù)式進(jìn)行全胃切除避免二次手術(shù)與復(fù)發(fā)，后者有效切除腫瘤部位的同時(shí)保留部分胃，利于患者術(shù)后消化功能恢復(fù)，兩者均可在一定程度上改善賁門癌患者的癥狀及生活質(zhì)量，但其治療效果的優(yōu)劣目前仍尚無定論[3]，本研究選取我院的85例賁門癌患者，均行其中一種根治性切除術(shù)，對比兩種術(shù)式近期療效和患者近期及遠(yuǎn)期存活率，以期找出兩者療效差異，為賁門癌術(shù)式選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2011年5月～2013年3月收治的85例賁門癌患者，隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，A組43例，男26例，女17例；年齡46～59歲，平均（52.50±3.50）歲；癌癥TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期17例，Ⅲ期14例；腫瘤大小：d<3 cm 22例，≥3 cm 21例；B組42例，男26例，女16例；年齡45～61歲，平均（53.00±2.50）歲；腫瘤分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期14例，Ⅲ期17例；腫瘤大小：d<3 cm 22例，≥3 cm 20例。兩組性別、年齡等基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）患者經(jīng)病理切片檢查和影像學(xué)檢查確診為賁門癌[4]；（2）無意識障礙可配合本研究；（3）患者及家屬均簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）心、肺等重要器官功能不全者；（2）其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移者；（3）精神障礙者；（4）TNM分期為Ⅳ期患者。

1.4 方法

A組進(jìn)行根治性全胃切除術(shù)：做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，行全身麻醉或硬膜外麻醉，患者取平臥位，自劍突繞臍至臍下2 cm處切口，進(jìn)腹后由遠(yuǎn)及近探查以確定腫瘤范圍。切口置腹壁牽開器，進(jìn)行D2手術(shù)，即對第1、2站淋巴結(jié)和部分第3站淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。游離胃結(jié)腸韌帶及脾胃韌帶并進(jìn)行結(jié)扎，并清掃胃大彎淋巴結(jié)和脾門淋巴結(jié)。然后游離胃小彎，結(jié)扎胃左動脈，并清掃血管周圍淋巴結(jié)。游離腹段食管和膈肌角，切除全胃，予食管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)[5]，放置引流管。

B組行根治性近端胃大部切除術(shù)；麻醉后，上腹正中切口或經(jīng)胸腹聯(lián)合切口進(jìn)腹后，予D2手術(shù)治療，清掃第1、2站淋巴結(jié)和部分第3站淋巴結(jié)，與A組同法結(jié)扎血管后，切除腫瘤下>5 cm、上切除食管下段3～4 cm，后續(xù)操作同上。

兩組手術(shù)后均予注射用5-氟尿嘧啶（西安海欣制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20050511），0.5～1.0 g/d，緩慢靜滴，連用5 d/3周；奧沙利鉑（南京制藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000686）130 mg/m2溶入300 mL葡萄糖溶液中，靜滴2～6 h，1次/3周。3周一療程，化療6個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄并比較兩組手術(shù)耗時(shí)、出血量、術(shù)后排氣時(shí)間等一般手術(shù)情況資料，以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和1年、3年、5年患者術(shù)后存活情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 15.0軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

兩組手術(shù)耗時(shí)、術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)中出血量等無明顯差異（P>0.05）；術(shù)后胃管引流量A組低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

A組出現(xiàn)吻合口狹窄1例，切口感染2例，腹腔感染4例，乳糜漏1例，反流性食管炎6例；B組吻合口狹窄2例，切口感染1例，腹腔感染5例，乳糜漏1例，反流性食管炎14例。其中A組反流性食管炎發(fā)生率13.95%（6/43）低于B組33.33%（14/42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.4350，P=0.0352<0.05）；其他并發(fā)癥發(fā)生率兩組無明顯差異（P>0.05）。

2.3 兩組術(shù)后5年內(nèi)存活率比較

術(shù)后3年內(nèi)兩組存活率無明顯差異，術(shù)后5年末，A組存活率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組術(shù)后3年、5年存活情況與腫瘤大小與分期關(guān)系比較

術(shù)后3年，兩組存活患者腫瘤大小與分期情況無明顯差異（P>0.05）；術(shù)后5年，A組腫瘤d≥3 cm組患者和Ⅲ期患者存活率多于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（χ2=4.7597，4.0752，均P<0.05）；兩組Ⅰ、Ⅱ期患者存活率相差不大（P>0.05）。見表3。

3 討論

賁門癌具有高發(fā)性、高致死性的特點(diǎn)，在我國發(fā)病具有一定的地域性，沿海地區(qū)和東北部發(fā)病率明顯高于南方[6]。賁門癌是一種特殊的胃癌，初始癥狀不典型，臨床表現(xiàn)類似胃潰瘍，因而早期發(fā)病不易診出，待后期出現(xiàn)吞咽困難、黑便等癥狀時(shí)，多數(shù)已到中晚期[7-8]。由于賁門的特殊結(jié)構(gòu)，一般化療藥物較難到達(dá)，因此臨床治療該病多用外科手術(shù)方式[9]。其中，根治性全胃切除術(shù)切除范圍較大，對淋巴結(jié)清掃較徹底，但患者喪失了生理性消化能力，又減少了胃容量，即使重建消化道其功能也無法達(dá)到患者正常需求[10]。根治性近端胃大部切除術(shù)保留部分胃，患者術(shù)后生活能力恢復(fù)較佳，對早期賁門癌有較好效果[11]，但其對淋巴清掃不如全胃切除徹底，易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。因此對于這兩種手術(shù)方式的優(yōu)劣，目前仍存爭議。

根治性全胃切除術(shù)在手術(shù)過程中，直接結(jié)扎胃網(wǎng)膜右側(cè)動脈，無需游離大網(wǎng)膜，但Roux-en-Y吻合術(shù)需要進(jìn)行2次吻合，3次殘端閉合。根治性近端胃大部切除術(shù)在結(jié)扎前需先進(jìn)行大網(wǎng)膜的游離，并同時(shí)防止損傷胃網(wǎng)膜右血管，但Roux-en-Y吻合時(shí)僅需1次吻合術(shù)和殘端閉合，兩者難度系數(shù)相差不大，因此實(shí)驗(yàn)結(jié)果中兩種術(shù)式手術(shù)耗時(shí)比較無明顯差異。兩種手術(shù)進(jìn)行時(shí)均注意對胃部血管進(jìn)行提前結(jié)扎減少出血，故A、B兩組患者術(shù)中出血量亦無顯著差異。不同開腹手術(shù)對腸道刺激不同，兩組患者術(shù)后排氣時(shí)間相近，表明兩種手術(shù)方式對消化道的刺激程度相差不大。另本研究結(jié)果顯示，B組術(shù)后胃管引流量明顯高于A組，這可能是由于B組術(shù)式保留的殘胃仍有分泌功能，進(jìn)而刺激消化道使其分泌物增多，而A組術(shù)式切除了全胃，進(jìn)而沒有了胃部的分泌，因而發(fā)現(xiàn)術(shù)后A組胃管引流量明顯低于B組的現(xiàn)象。

賁門位于食管與胃連接處，起到了“門戶”的作用。該處肌肉收縮，可防止胃內(nèi)的食物和胃酸反流，對食管造成損傷，引起反流性食管炎[12]。B組術(shù)后出現(xiàn)反流性食管炎的患者明顯高于A組，這可能是由于手術(shù)切除了賁門，喪失了門戶的把控，B組切除術(shù)破壞了賁門處的高壓環(huán)境，但又保留了部分消化分泌功能，使消化液反流入食管幾率增加。因此對于進(jìn)行過賁門癌根治性切除術(shù)的患者，要教導(dǎo)其采取正確的體位，避免頭部處于低處，以減少反流性食管炎的發(fā)生[13]。另A、B兩組腹腔感染、乳糜漏等并發(fā)癥例數(shù)相近，表明兩種根治性手術(shù)術(shù)后其他并發(fā)癥發(fā)生情況無可比性，此與李鵬等[14]研究結(jié)果一致。

癌癥術(shù)后患者生存與生活狀態(tài)是患者及其家屬最為關(guān)心的問題，也是癌癥治療效果的直觀反映。本研究中術(shù)后1、3年兩組患者生存率相差不大，而術(shù)后5年末A組存活率高于B組。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，兩組Ⅰ期、Ⅱ期患者5年末存活率無明顯差異，而Ⅲ期患者存活出現(xiàn)了A組高于B組的情況。此結(jié)果與張焱輝等[15]研究結(jié)果一致，其研究還表明腫瘤患者5年存活率除與腫瘤分期和直徑有關(guān)外，患者是否有淋巴轉(zhuǎn)移也是其中一個(gè)影響因素。兩組5年末出現(xiàn)這種差異的原因可能是：賁門癌根治性全胃切除術(shù)切除清掃徹底，避免了術(shù)后淋巴再轉(zhuǎn)移，減少了復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。而根治性近端胃大部切除術(shù)保留了部分胃，雖然利于患者術(shù)后消化功能恢復(fù)，但未能徹底清掃到第5、6組淋巴結(jié)，加之術(shù)后消化道長期被消化液所浸泡易使殘胃發(fā)生病變，進(jìn)而為其再發(fā)生提供了條件。賁門癌治療中徹底清掃第5、6以及10、11淋巴結(jié)有利于患者術(shù)后長期生存，必要時(shí)可切除脾臟和胰頭。因此，兩組術(shù)后3年存活率無明顯差異，而5年末淋巴清掃和病變部位完全切除的A組存活率高于B組。

綜上所述，根治性全胃切除術(shù)與根治性近端胃大部切除術(shù)在手術(shù)難度、安全性及并發(fā)癥發(fā)生情況以及術(shù)后3年內(nèi)患者存活情況相差不大，其中根治性全胃切除術(shù)清掃淋巴更徹底，對發(fā)病時(shí)腫瘤面積較大，癌癥分期靠后的患者術(shù)后遠(yuǎn)期生存有著積極作用。本研究病例數(shù)較小，術(shù)后隨訪時(shí)間有限，可能存在數(shù)據(jù)差異，且本研究屬于回顧性、單中心的，非前瞻性研究，可能對結(jié)果產(chǎn)生一定偏差，還需后期大基數(shù)，長期的研究以達(dá)到更全面有效的結(jié)果。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 岳杰，段曉峰，弓磊，等.768例賁門癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律及影響因素分析[J].中華胃腸外科雜志，2017，20（11）：1283-1287.

[2] 馮帥豪，高社干，陳曉杰，等.miRNA-320d和FoxM1在賁門癌組織中表達(dá)相關(guān)性及臨床價(jià)值分析[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，52（2）：194-198.

[3] 張廣壇，宋玉成，張學(xué)東.進(jìn)展期賁門癌手助腹腔鏡根治術(shù)的安全性及療效評價(jià)[J].中華普通外科雜志，2018， 33（1）：4-7.

[4] 黃勤，周曉莉，樊祥山，等.胃賁門癌病理學(xué)分期的一大進(jìn)步與局限性：解讀國際胃癌聯(lián)合會和美國癌癥聯(lián)合會2016年胃癌分期指南[J].中華病理學(xué)雜志，2017，46（2）：73-75.

[5] 張曉威，徐剛潮，鄭周紅.賁門癌患者行近端胃大部切除后食管殘胃吻合術(shù)與全胃切除后食管空腸Roux-Y吻合術(shù)療效比較[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，33（12）：1095-1097.

[6] 宋國慧，李東方，賀宇彤，等.中國食管癌高發(fā)區(qū)磁縣上消化道癌兩個(gè)時(shí)期發(fā)病率的比較與分析[J].中國腫瘤臨床，2017，44（19）：979-987.

[7] 溫永春.近端胃切除和全胃切除治療賁門癌對比[J].黑龍江醫(yī)藥，2017，30（2）：404-406.

[8] 王志炎，陳婷，王勇，等.腹腔鏡賁門癌手術(shù)對賁門癌患者h(yuǎn)s-CRP、T淋巴細(xì)胞亞群及免疫球蛋白的影響機(jī)制研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（13）：12-15.

[9] 馮立中.全胃切除術(shù)和近端胃切除術(shù)治療賁門癌的臨床療效對比[J].實(shí)用癌癥雜志，2018，33（3）；430-432.

[10] 李軍.近端胃癌切除術(shù)后消化道重建方式的臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2016，54（31）；64-67.

[11] 馬玉帛，洪流.改良式胸腹聯(lián)合賁門癌根治術(shù)的臨床療效[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2016，24（4）；588-590.

[12] 王中秋，張帥，賈輝，等.殘胃折疊新技術(shù)在減輕胃食管反流病中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華胸心血管外科雜志，2016， 32（3）：182-183.

[13] 蘇虎艷，徐曉燕，方樂平，等.賁門癌與非賁門癌根治術(shù)后患者的臨床病理特點(diǎn)及預(yù)后分析[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2016，45（5）：145-148.

[14] 李鵬，楊維楨.賁門癌根治性全胃切除術(shù)與根治性近端胃切除術(shù)的比較分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2017，14（20）：113-116.

[15] 張焱輝，李靖鋒，唐俊，等.全胃切除術(shù)與近端胃大部切除術(shù)治療胃底賁門癌的遠(yuǎn)期療效對比[J].實(shí)用癌癥雜志，2017，32（3）：425-427，431.

（收稿日期：2018-04-09）