辛自剛 鄧毅勇

[摘要] 目的 觀察經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的近期療效。 方法 我院于2013年6月～2017年3月采用經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥256例，應(yīng)用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）和改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)其臨床療效。 結(jié)果 術(shù)后1周時(shí)、3個(gè)月時(shí)、1年時(shí)VAS評(píng)分低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。根據(jù)改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)后1年時(shí)臨床療效：優(yōu)192例，良32例，可28例，差4例，優(yōu)良率為87.5%（224/256）。所有患者均無(wú)椎間隙感染、硬膜囊破裂、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥發(fā)生 。 結(jié)論 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥療效顯著，且具有操作安全、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證是保證手術(shù)療效的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮；椎間孔鏡；髓核摘除術(shù)；腰椎間盤(pán)突出癥

[中圖分類號(hào)] R687.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）22-0087-03

[Abstract] Objective To observe the short-term efficacy of percutaneous transforaminal endoscopic treatment of lumbar disc herniation. Methods 256 cases of lumbar intervertebral disc herniation treated with percutaneous transforaminal endoscopic discectomy in our hospital from June 2013 to March 2017 were selected. The clinical efficacy was evaluated by visual analog scale score（VAS） and modified Macnab criteria. Results The VAS scores at 1 week， 3 months， and 1 year after surgery were lower than those before surgery， and the difference was statistically significant（P<0.05）.According to the modified Macnab criteria， the clinical efficacy was evaluated at 1 year after surgery as follows： 192 cases were excellent， 32 cases were good， 28 cases were effective， and 4 cases were poor， with the excellent and good rate was 87.5%（224/256）. All patients had no complications such as intervertebral space infection， dural sac rupture， and nerve root injury. Conclusion Percutaneous transforaminal endoscopic treatment of lumbar disc herniation is effective， and has the advantages of safe operation， less trauma， quicker postoperative recovery， etc. Strict control of surgical indications is the key to ensure surgical outcome.

[Key words] Percutaneous； Transforaminal endoscopy； Discectomy； Lumbar disc herniation

腰椎間盤(pán)突出癥是引起腰腿痛的一種常見(jiàn)疾病，目前患病率呈明顯上升趨勢(shì)，且趨于年輕化，此病嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者喪失勞動(dòng)能力，由此增加了患者的家庭負(fù)擔(dān)及社會(huì)負(fù)擔(dān)。腰椎間盤(pán)突出癥較輕的患者經(jīng)保守治療多可緩解癥狀，但癥狀嚴(yán)重者常需要進(jìn)行微創(chuàng)或開(kāi)刀手術(shù)。臨床上常用的微創(chuàng)手術(shù)有膠原酶溶盤(pán)術(shù)、臭氧溶盤(pán)術(shù)、椎間盤(pán)射頻熱凝術(shù)、等離子髓核成形術(shù)等，治療效果均不夠確切，開(kāi)刀手術(shù)療效確切，但創(chuàng)傷相對(duì)較大，術(shù)后恢復(fù)較慢，風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較大，這明顯限制了其臨床應(yīng)用。因而，探討一種新的安全有效且微創(chuàng)的治療方法尤為必要。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PTED）目的是通過(guò)椎間孔途徑進(jìn)行椎間盤(pán)髓核摘除及去除增生的骨質(zhì)來(lái)緩解對(duì)神經(jīng)根的壓力，消除神經(jīng)壓迫造成的疼痛，該技術(shù)具有療效確切、創(chuàng)傷極小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，且療效已得到國(guó)際脊柱外科領(lǐng)域的一致。近些年經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在我國(guó)也逐漸開(kāi)展。我院于2013年6月～2017年3月采用經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥患者256例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院于2013年6月～2017年3月采用經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥患者256例，其中男142例，女114例，年齡26～78歲，平均（42.5±10.3）歲，病程平均18個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰痛伴有下肢疼痛或麻木，下肢癥狀重于腰痛；（2）經(jīng)正規(guī)非手術(shù)治療4周以上癥狀無(wú)緩解，或改善不明顯；（3）患者術(shù)前腰椎MRI檢查提示單節(jié)段或雙節(jié)段腰椎間盤(pán)突出，影像學(xué)檢查與癥狀、體征一致。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰椎不穩(wěn)和滑脫；（2）腰椎感染、腫瘤或嚴(yán)重畸形；（3）合并嚴(yán)重骨性腰椎管狹窄；（4）患者合并嚴(yán)重心肺腦等重要臟器功能障礙不能耐受手術(shù)者。

1.2 儀器設(shè)備

采用德國(guó)Joimax椎間孔鏡手術(shù)系統(tǒng)，定位應(yīng)用意大利IMD公司生產(chǎn)的R9型CB機(jī)定位。

1.3 手術(shù)方法

本組所有患者均采用椎間孔入路方法?；颊呷?cè)臥位，患側(cè)在上，健側(cè)腰下墊高。穿刺點(diǎn)通常取后正中線旁開(kāi)12～14 cm處，常規(guī)皮膚消毒，鋪無(wú)菌單，自穿刺點(diǎn)以0.5%利多卡因40 mL由淺及深逐層進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉，在C型臂定位下穿刺至間盤(pán)髓核內(nèi)，并注射2 mL造影劑（碘海醇注射液與亞甲藍(lán)的混合液，比例為5：1），進(jìn)行椎間盤(pán)造影及疼痛復(fù)制試驗(yàn)。然后在C型臂定位下定位針穿刺至上關(guān)節(jié)突尖部，置入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入各級(jí)骨鉆或環(huán)鋸，磨削掉部分上關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大椎間孔，直至工作套管置入椎管內(nèi)。插入椎間孔鏡，利用生理鹽水進(jìn)行連續(xù)沖洗，用髓核鉗摘除壓迫出口根及行走根處的間盤(pán)組織，徹底解除神經(jīng)根及硬膜囊的壓迫。使用雙頻射頻電極進(jìn)行髓核消融、纖維環(huán)成形及術(shù)區(qū)止血。術(shù)后絕對(duì)臥床3 d，3 d內(nèi)常規(guī)使用脫水藥物，術(shù)后7 d出院。見(jiàn)圖1～5。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前、術(shù)后1周時(shí)、3個(gè)月時(shí)、1年時(shí)進(jìn)行視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分（VAS評(píng)分），0分為無(wú)痛；1～3分為輕度疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。術(shù)后1年時(shí)隨訪按改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效，優(yōu)：癥狀和體征完全消失，恢復(fù)正常工作；良：有輕微癥狀，對(duì)工作生活無(wú)影響；可：部分癥狀消失，但影響工作和生活；差：癥狀和體征均無(wú)明顯改善，須進(jìn)一步治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用（x±s）表示，治療前后比較采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后1周時(shí)、3個(gè)月時(shí)、1年時(shí)VAS評(píng)分分別為（2.40±0.36）分、（2.07±0.51）分、（2.10±0.23）分，均顯著低于術(shù)前的（6.37±2.09）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后1周時(shí)、3個(gè)月時(shí)、1年時(shí)之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后1年時(shí)根據(jù)改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效，優(yōu)192例，良32例，可28例，差4例，優(yōu)良率87.5%。本組無(wú)硬膜囊破裂、神經(jīng)根損傷、腸管損傷、椎間隙感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

目前腰椎間盤(pán)突出癥的治療方法主要有：保守治療（藥物治療、理療、牽引、硬膜外腔阻滯等）、微創(chuàng)介入治療（膠原酶溶盤(pán)術(shù)、臭氧溶盤(pán)術(shù)、椎間盤(pán)射頻熱凝術(shù)、等離子髓核成形術(shù)、激光術(shù)、間盤(pán)切吸術(shù)等）、開(kāi)放手術(shù)（椎板間開(kāi)窗術(shù)、半椎板切除術(shù)、全椎板切除術(shù)等）。大部分腰椎間盤(pán)突出患者經(jīng)過(guò)系統(tǒng)保守治療后癥狀均可緩解或消失，約10%～20%的患者經(jīng)保守治療效果欠佳或無(wú)效[1]；傳統(tǒng)的微創(chuàng)介入治療技術(shù)采用髓核中心減壓，致使突出物回縮，從而減輕突出間盤(pán)對(duì)神經(jīng)根的壓迫，此方法屬于間接減壓，且減壓效果有限，對(duì)突出嚴(yán)重、脫出、后縱韌帶鈣化等患者療效較差或無(wú)效，且術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性較大[2，3]。傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)療效確切，但創(chuàng)傷較大，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，且易導(dǎo)致術(shù)后脊柱不穩(wěn)、腰椎退變加速及長(zhǎng)期慢性腰痛等不良情況[4-6]，致使大多數(shù)患者拒絕行開(kāi)放手術(shù)治療。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PTED）是治療腰椎間盤(pán)突出癥的一種新興微創(chuàng)技術(shù)，目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)一致認(rèn)為經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥療效顯著且安全可靠[7-11]。本組患者術(shù)后1周、3個(gè)月及1年的疼痛評(píng)分均顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后未出現(xiàn)硬膜囊破裂、神經(jīng)根損傷、椎間隙感染、腸管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后1年隨訪時(shí)評(píng)定臨床療效優(yōu)良率達(dá)87.5%，于國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道療效相似[12-14]，進(jìn)一步證實(shí)經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥療效確切，且安全性高。

本組可28例，其中18例為老年患者，癥狀以下肢麻木為主，病程均1年以上，術(shù)后復(fù)查腰椎MRI，突出間盤(pán)摘除較徹底；4例為中年男性患者，癥狀均以下肢麻木為主，病程2年，術(shù)后復(fù)查腰椎MRI，突出間盤(pán)摘除較徹底；另外6例為下肢疼痛患者，年齡在60歲以下，術(shù)后復(fù)查腰椎MRI，突出間盤(pán)摘除不徹底，此6例為此項(xiàng)技術(shù)剛開(kāi)展，可能與當(dāng)時(shí)操作不夠熟練，致使神經(jīng)根減壓不徹底，致使療效欠佳。差4例，其中2例為老年患者，年齡78歲，癥狀以下肢疼痛為主，病程5年，術(shù)后復(fù)查腰椎MRI，突出間盤(pán)摘除較徹底；另2例為中年患者，也以下肢麻木為主，病程3年，術(shù)后復(fù)查腰椎MRI，突出間盤(pán)摘除均較徹底。故本研究認(rèn)為年齡較大、下肢麻木為主要癥狀、且病程較長(zhǎng)者術(shù)后療效欠佳。

通過(guò)本研究筆者有如下體會(huì)：（1）嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證是保證療效的前提，本研究適合各種間盤(pán)突出、脫出、髓核游離等，但嚴(yán)重骨性椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)或滑脫的患者不予進(jìn)行椎間孔鏡手術(shù)治療，筆者認(rèn)為老年患者、癥狀以下肢麻木為主、且病程較長(zhǎng)的患者，手術(shù)應(yīng)慎重。（2）術(shù)中視野的清晰是避免神經(jīng)根和血管損傷的關(guān)鍵，術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)時(shí)及時(shí)止血，視野不清晰時(shí)切忌盲目操作，以免損傷神經(jīng)根，造成不可挽回的后果。（3）術(shù)中應(yīng)和患者進(jìn)行良好溝通，向患者交待手術(shù)時(shí)若下肢突然出現(xiàn)放射性疼痛或麻木時(shí)及時(shí)告知醫(yī)生，這樣可以及時(shí)示警醫(yī)生，避免進(jìn)一步對(duì)神經(jīng)根造成刺激或損傷。（4）摘除突出的間盤(pán)后，鏡下觀察神經(jīng)根和硬膜囊，有隨心跳的搏動(dòng)時(shí)為減壓成功的標(biāo)志。趙學(xué)軍等[15]即通過(guò)此方法確認(rèn)減壓是否成功及手術(shù)是否可結(jié)束，本研究進(jìn)一步證實(shí)了這一方法的可靠性。

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥療效顯著，且具有操作安全性高、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，值得推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 謝旭華，雷云坤，劉偉，等.經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥臨床療效觀察[J].中國(guó)矯形外科雜志，2012，20（5）：463-465.

[2] 高國(guó)勇，陳廖斌，鎮(zhèn)萬(wàn)新，等.經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥[J].中華顯微外科雜志，2012，35（5）：423-425.

[3] 白一冰，徐嶺.椎間孔鏡聯(lián)合椎間盤(pán)造影診治腰椎間盤(pán)突出癥[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92（47）：3350-3353.

[4] 袁元杏，李青，張愛(ài)明，等.應(yīng)用TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥56例報(bào)告[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2011，13（1）：95-96.

[5] 蘇晉，趙文志，陳秉智，等.椎板不同切除范圍對(duì)腰椎生物力學(xué)影響的有限元分析[J].生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)雜志，2012，29（3）：465-469.

[6] 馬亮，賀業(yè)騰，于明光，等.經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥35例的近期療效觀察[J].腹腔鏡外科雜志，2013，18（9）：708-710.

[7] Hoogland T，Schubert M，Miklitz B，et al.Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without thecombination of a low-dose chymopapain：A prospective randomized study in 280 consecutive cases[J].Spine（Phila Pa 1976），2006，31（24）：e890-897.

[8] 王文，金鐘，楊福生，等.經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)窺鏡下技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的療效觀察[J].中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2012，18（4）：219-224.

[9] 王曉東，李玉前，李宏斌，等.經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床分析[J].南通大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，34（2）：137-139.

[10] 韓康，高浩然，卞娜，等.經(jīng)皮椎間孔鏡與單純椎板開(kāi)窗術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥臨床療效比較[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2015，13（6）：868-871.

[11] 田勝蘭，譚偉，馮丹，等.經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床觀察[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2015，44（4）：472-475.

[12] 王鴻晨，葉猛，張偉學(xué).經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤(pán)突出癥的療效分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，13（5）：385-387.

[13] Nellensteijn J，Ostelo R，Bartels R，et al.Transforaminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc herniations：A systematic review of the literature[J].Eur Spine J，2010，19（2）：181-204.

[14] Tzaan WC. Transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy[J].Chang Gung Med J，2007，30（3）：226-234.

[15] 趙學(xué)軍，左玲，傅志儉，等.經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥[J].中國(guó)疼痛學(xué)雜志，2013，19（1）：8-12.

（收稿日期：2018-04-18）