肖 峰
(中國社會科學(xué)院研究生院 政府政策與公共管理系,北京 101100)
從大的方面來說,醫(yī)療衛(wèi)生資源是開展醫(yī)療衛(wèi)生保健活動的基礎(chǔ);從小的方面來說,這種資源就是平時開展醫(yī)療活動使用的多種資源和生產(chǎn)要素的總和。醫(yī)療衛(wèi)生資源有如下三個方面的特點(diǎn):一是具有有限性。因?yàn)樯鐣Y源和人口數(shù)量的不協(xié)調(diào),造成資源配置與跟實(shí)際存在的社會情況總是不相符。二是資源的選擇性。因?yàn)槊糠N醫(yī)療資源都可以用于不同的方面,所以在運(yùn)用時都要考慮到具體的成本問題。三是具有多樣性。想要提高整體的人民群眾的健康水平,還有很多工作要做,如預(yù)防、醫(yī)療、保健等等。
1.對醫(yī)療資源配置的市場機(jī)制進(jìn)行分析。市場機(jī)制的形成也就成就了個人與組織之間的交易活動,其中展現(xiàn)出來的是一種社會的自發(fā)力量。完全競爭的市場狀態(tài)下,這種市場機(jī)制的結(jié)果是有效率的。但是,也存在著配置過程中的市場失靈現(xiàn)象。主要原因有兩方面:第一,實(shí)際的市場并不是假設(shè)中的完全競爭市場,所以市場機(jī)制的運(yùn)行達(dá)不到應(yīng)有的效率。第二,完全競爭市場在運(yùn)行過程中還存在著缺點(diǎn),使得其中的資源配置和收入是不合理的。又因?yàn)獒t(yī)療衛(wèi)生資源、產(chǎn)品和市場機(jī)制都是有特殊性的,所以市場機(jī)制在配置醫(yī)療衛(wèi)生資源時會有更多的弊端與缺陷。在此基礎(chǔ)上,國家政府一定要發(fā)揮其應(yīng)有的作用,將市場機(jī)制進(jìn)一步完善,進(jìn)一步彌補(bǔ)缺陷。
2.對醫(yī)療資源配置的政府機(jī)制進(jìn)行分析。醫(yī)療資源的分配是政府的職責(zé),指的就是政府做主把一些私人部門的醫(yī)療資源直接分配給公共部門,然后公共部門將這些資源配置到醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)。在整個醫(yī)療資源的配置當(dāng)中,個人偏好的顯示是十分重要的。一般情況下,公眾的意愿都是以投票的方式顯示的。公眾對于醫(yī)療資源配置的態(tài)度主要取決于三個主要因素:第一,公眾對于醫(yī)療產(chǎn)品的喜好程度。有的人比較中意數(shù)量上占優(yōu)勢的醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品,有的人可能注重數(shù)量占優(yōu)勢的基礎(chǔ)設(shè)施。第二,社會人員的工資水平。公眾的工資收入水平極大地影響著醫(yī)療服務(wù)的選擇。一般來說,窮人自己使用的私人物品所表現(xiàn)出來的邊際效用大于富人,所以窮人對于用私人物品替代醫(yī)療產(chǎn)品的期望就比富人小。第三,稅制的性質(zhì)。在均一的稅制下,窮人比較喜歡基礎(chǔ)的低水平的醫(yī)療服務(wù),但是如果窮人可以負(fù)擔(dān)一些稅收時,他們會更喜歡較高水平的醫(yī)療服務(wù)。綜上可知,現(xiàn)今存在的醫(yī)療衛(wèi)生資源的政府機(jī)制還是存在缺點(diǎn)的。
3.對醫(yī)療資源配置的混合機(jī)制進(jìn)行分析??吹交旌蠙C(jī)制就能明白醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的機(jī)制是以多種配置機(jī)制共同作用而成的,并不只是單單一種機(jī)制。本文分析的就是現(xiàn)在運(yùn)行的市場機(jī)制和政府機(jī)制的搭配結(jié)合,這兩種機(jī)制的配合一定要遵循市場對政府的界定作用。資源配置中起主要作用的是市場機(jī)制,政府機(jī)制只是在市場機(jī)制失靈的時候出現(xiàn)的。具體分析有以下三點(diǎn):第一,在市場的缺陷不存在或者不夠明顯時,發(fā)揮的應(yīng)該是市場機(jī)制的作用,政府機(jī)制只是對整體配置進(jìn)行保護(hù)和界定。第二,在市場處于完全失靈的狀態(tài)下,政府機(jī)制就要發(fā)揮作用,根據(jù)人口和市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,規(guī)劃出合適的資源配置模式和水平,保證有最基礎(chǔ)的設(shè)施建設(shè)和活動經(jīng)費(fèi)。第三,當(dāng)市場機(jī)制出現(xiàn)失靈或者表現(xiàn)出缺陷時,需要政府干預(yù)進(jìn)行扶持。例如基本醫(yī)療,就是要根據(jù)實(shí)際的市場評估結(jié)果對其效益進(jìn)行科學(xué)合理的安排。
1.對醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的效率進(jìn)行分析。效率的意義就是要用最小的成本投入換來最大的收入。在醫(yī)療衛(wèi)生資源配置中效率的體現(xiàn)主要有兩個方面:第一,需要多少經(jīng)濟(jì)資源提高醫(yī)療資源配置來增強(qiáng)公眾的身體健康水平;第二,在規(guī)定醫(yī)療衛(wèi)生部門的經(jīng)濟(jì)資源投入比重下評估醫(yī)療資源配置是不是達(dá)到了帕累托最優(yōu),也就是評定是不是達(dá)到了資源配置在不傷害任何人的利益前提下,還可以至少增加一個人的醫(yī)療衛(wèi)生資源。
2.對醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平進(jìn)行分析。(1)想要醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置達(dá)到公共,就要做到人人平等。想要分析醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平性,健康公平的概念對于整個分析的影響很大。健康公平就是指所有的社會成員都有資格和機(jī)會得到更高的健康水平。概括來講,健康公平主要有以下三個方面:第一,健康狀態(tài)體現(xiàn)出的公平;第二,健康普及性方面的公平;第三,在健康水平投入分配中政府決策的公平。一般情況下,公眾的工資水平越高,他們的標(biāo)準(zhǔn)和水平也就越高,并且有更強(qiáng)的能力支付醫(yī)療產(chǎn)品的費(fèi)用。這些現(xiàn)象都表明,政府發(fā)放的健康補(bǔ)貼應(yīng)該多偏向于低收入人群,另一方面也可以通過評估政府對于健康補(bǔ)貼的具體分配來分辨出配置是否科學(xué)合理。(2)體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的公平。從以下兩個方面可以看出醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置是否公平:一方面,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在籌資方面的公平性。這方面有要遵守一個重要的籌資原則,就是社會公眾支付醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的多少是由人員自身收入水平?jīng)Q定的。原則上包含縱向公平和橫向公平:橫向公平就是指本身具有同等醫(yī)療產(chǎn)品無論人們是否充分利用了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),都要對其進(jìn)行應(yīng)有的費(fèi)用支付,其中也包含沒有支付能力的人群和不支付的情況。縱向公平就是指人們對于醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的繳納應(yīng)該是與自身的工資水平和支付能力相掛鉤的,收入高支付能力強(qiáng)的就多支付,反之則少支付,具體的支付金額由人們的收入水平而決定。由西方經(jīng)濟(jì)學(xué)可知貨幣的邊際效用與個人收入是緊密相關(guān)的,收入越高邊際效用越低,呈現(xiàn)反比例趨勢。由此可知,作為社會成員每個人都應(yīng)該支付同等效用的貨幣。另一方面,給社會成員提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平。想要達(dá)到提供服務(wù)的公平就要遵循按需分配的原則,這種公平也是分為橫向和縱向兩種。橫向公平說的就是不同的人有相同的醫(yī)療衛(wèi)生需求時,應(yīng)該獲得相同的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)??v向公平說的就是對于不同醫(yī)療需求的人,得到的服務(wù)也是不同的,需要按照具體醫(yī)療需求的高低來獲得。
1.提出對我國有關(guān)農(nóng)村貧困地區(qū)建設(shè)合作醫(yī)療的建議。第一,從政府部門起就要重視醫(yī)療工作的建設(shè),把其看成與經(jīng)濟(jì)教育同等位置的存在。第二,政府要在建設(shè)前期進(jìn)行多方籌資,要確定出需要扶持的人群、水平和力度。在農(nóng)村等貧困地區(qū)進(jìn)行合作醫(yī)療的創(chuàng)辦,最大的難題就是籌資問題。正常情況下,農(nóng)民個人的籌資范圍在個人收入的1.5%~2%,各級政府拿出本身財政收入的1%~15%來扶持農(nóng)村的合作醫(yī)療,還處于可以承受的財政支出范圍。我們現(xiàn)在的經(jīng)濟(jì)形式是由社會主義經(jīng)濟(jì)主導(dǎo)的,這時候公共財政就要發(fā)揮它的作用跟職能,給予農(nóng)村合作醫(yī)療更多的支持和幫助。在進(jìn)行對方籌資過程中,政府要扶持的力度和水平一定要表明,因?yàn)樗腔I資的穩(wěn)定來源并且可以帶動資金籌集的可持續(xù)發(fā)展。第三,在進(jìn)行合作醫(yī)療構(gòu)建時,要堅持農(nóng)民自愿參加、以農(nóng)村家庭為單位的基本原則。主要是因?yàn)樵鯓尤ソㄔO(shè)貧困地區(qū)的農(nóng)村合作醫(yī)療項(xiàng)目還處于一個探索的階段,所以在實(shí)際執(zhí)行過程中不適合過早地使用強(qiáng)制的手段。第四,在開展籌資活動之前要建立一個籌資風(fēng)險基金,可以讓合作醫(yī)療的未來發(fā)展有一定的保障,讓其可以健康和可持續(xù)地發(fā)展。設(shè)立合作醫(yī)療籌風(fēng)險基金的資金可以從鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的財政中按規(guī)定時間撥出一部分資金,再加上各年累計攢下的醫(yī)療籌資資金剩余部分,將兩方面資金整合在一起,就可以建立起合作醫(yī)療籌資風(fēng)險基金。第五,擴(kuò)大合作醫(yī)療的資金統(tǒng)籌范圍,使得互助共濟(jì)和抗疾病風(fēng)險的能力進(jìn)一步加強(qiáng)。在那些合作醫(yī)療已經(jīng)全面開展的縣中,發(fā)展方向是將其統(tǒng)籌面進(jìn)一步擴(kuò)大,以鄉(xiāng)為單位進(jìn)行籌資和互助共濟(jì),進(jìn)一步加強(qiáng)抗大病風(fēng)險能力。
2.提出對農(nóng)村發(fā)達(dá)地區(qū)建設(shè)合作醫(yī)療保險的一些建議。合作醫(yī)療保險相比較合作醫(yī)療而言屬于一個更高的發(fā)展階段,這種在農(nóng)村實(shí)行的社會醫(yī)療保險制度是有著我國的社會主義建設(shè)特色的,其中最明顯的特征就是社會統(tǒng)籌跟抗大病風(fēng)險,這種保險制度的適用范圍就是在農(nóng)村的發(fā)達(dá)地區(qū)內(nèi)。第一,對合作醫(yī)療保險的立法保護(hù)要加強(qiáng)。第二,實(shí)施過程中要時刻謹(jǐn)記少數(shù)服從多數(shù)的原則,參加時以村集體作為單位。對于社會醫(yī)療保險來說自愿原則是不適用的,選擇自愿原則反而會使人們的想法逆向轉(zhuǎn)化,會造成醫(yī)療保險在農(nóng)村發(fā)達(dá)地區(qū)的覆蓋不夠全面,風(fēng)險分擔(dān)能力和抗風(fēng)險能力都會隨之降低,也會因?yàn)榛I資標(biāo)準(zhǔn)的要求不斷上升,使得醫(yī)療保險服務(wù)已經(jīng)喪失了原有的社會保障功能。由此可知,醫(yī)療保險的參加方式應(yīng)該是首先選取符合參保的社會群體,然后對保險事項(xiàng)進(jìn)行大規(guī)模的群體討論,最后根據(jù)少數(shù)服從多數(shù)的原則,以集體為單位自愿參保。第三,合作醫(yī)療保險的設(shè)立應(yīng)考慮兩個方面,一是社會統(tǒng)籌,二是互助共濟(jì)。合作醫(yī)療在本質(zhì)上說就是一種個人與群體或家庭之間的一種互助共濟(jì)的行為,在此期間,政府要適當(dāng)?shù)匕l(fā)揮扶持作用。而合作醫(yī)療保險則是單獨(dú)的政府行為,政府通過了解廣大人民最根本的意愿為基礎(chǔ),為農(nóng)民群眾辦實(shí)事,如果條件允許,各級政府應(yīng)該履行其建設(shè)農(nóng)村社會醫(yī)療保險的責(zé)任與職能。第四,在具體的執(zhí)行過程中,籌資活動仍舊要以現(xiàn)行的農(nóng)民個人為主,通過村集體參與的形式,政府予以適當(dāng)?shù)闹С?,?shí)行以支定收和量入為出的原則。
本文通過對現(xiàn)今我國存在的醫(yī)療資源配置的實(shí)際情況進(jìn)行分析,總結(jié)出了一系列的政策調(diào)整措施,希望對今后醫(yī)療資源配置方面的發(fā)展有所幫助。
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