臨床路徑在心臟瓣膜置換術后健康教育中應用效果的Meta分析

李素艷, 劉雪蓮, 那竹惠, 李 捷

(1. 云南中醫(yī)學院護理學院, 云南 昆明, 650500;云南省昆明市延安醫(yī)院 2. 護理部; 3. 心臟大血管外科手術室, 云南 昆明, 650051)

心臟瓣膜置換術(CVR)是目前解決瓣膜病變、改善瓣膜功能的根本手段[1-2]。全世界每年有超過45萬例患者接受CVR[3]。我國心臟瓣膜外科的發(fā)展已有50余年歷史，每年需要接受CVR的患者約20萬例[4]。健康教育路徑是將臨床路徑的理論與方法應用在健康教育中，在循證護理和臨床路徑的指導下制定的，依據(jù)標準的健康教育計劃，滿足患者在疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過程中對健康教育需求的前提下，為某一類患者制定的健康教育路線圖或表格[5]。近年來，健康教育路徑在CVR護理中應用研究逐漸增多，但目前仍然缺乏系統(tǒng)性的評價和統(tǒng)一的應用規(guī)范。本研究就健康教育路徑在CVR護理中的應用效果展開Meta分析，以期為臨床實踐提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

1.1.1 檢索數(shù)據(jù)庫： 計算機檢索Cochrane Library、PubMed、EMBASE、CBM、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫等國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫。檢索時間：建庫日期至2018年1月。

1.1.2 檢索詞與檢索策略： 采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進行檢索，并根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫進行調(diào)整。中文檢索策略如下(檢索步驟從前往后依次進行)：①“心臟瓣膜置換術”；②“機械瓣膜置換術”；③“①OR②”；④“臨床護理路徑”；⑤“護理路徑”；⑥“④OR⑤”；⑦“健康教育”；⑧“健康宣教”；⑨“⑦OR⑧”；⑩總檢索式為“③AND⑥AND⑨”。英文檢索策略：“ cardiac valve replacement”AND“clinical pathway”AND“health education”、“mechanical heart valve replacement”AND“clinical pathway”AND“health education”。

1.2 文獻納入排除標準

納入標準：①研究類型：2018年1月前發(fā)表的CVR患者健康教育路徑相關的隨機對照實驗；②研究對象：符合心臟瓣膜病的診斷標準，接受CVR的住院患者；③干預措施：對照組采取常規(guī)健康教育，實驗組采取健康教育路徑；④結(jié)局指標：健康教育知識掌握情況、健康教育滿意度、并發(fā)癥發(fā)生情況、ICU治療時間、治療依從性。排除標準：結(jié)局指標未提供相應的參考數(shù)據(jù)及重復發(fā)表的文獻。

1.3 資料提取

由2名研究人員分別通過文獻的題目和摘要進行初步篩選，對相關文獻進行納入和排除，再交叉核對，意見不一致時征求第三方意見并討論獲得結(jié)果。提取納入研究的基本資料，包括：文獻標題、作者、發(fā)表年份、樣本量、干預措施、資料收集時間、結(jié)局指標等。

1.4 質(zhì)量評價

由2名研究者依據(jù)Cochrane文獻質(zhì)量評價標準[6]獨立進行文獻質(zhì)量評價。質(zhì)量評價條目包括：①隨機分配方法，即隨機序列的產(chǎn)生方法；②分配隱藏的實施情況；③是否采用了盲法；④納入研究結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性，對失訪情況的報道；⑤是否存在選擇性報告研究結(jié)果；⑥是否存在其他偏倚來源。文獻質(zhì)量分為A、B、C 三級：全部滿足上述標準為A 級，一個及以上部分滿足上述標準為B 級， 1個或1個以上部分完全不滿足上述標準為C 級[7]。在獨立評價完成后，2位研究者就評價結(jié)果進行討論并達成共識，若有分歧，則咨詢第3位研究者。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3軟件進行Meta分析。二分類變量采用比值比(OR), 95%CI為效果分析統(tǒng)計量，連續(xù)變量采用標準化均數(shù)差(SMD)與95%CI為效果分析統(tǒng)計量；納入研究結(jié)果的異質(zhì)性采用I2檢驗，若異質(zhì)性檢驗無統(tǒng)計學意義，選擇固定效應模型，若異質(zhì)性檢驗有統(tǒng)計學意義，選擇隨機效應模型。計算合并效應量的OR值或SMD值及95%CI，并進行合并效應量的Z檢驗。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索及篩選結(jié)果

依據(jù)上述檢索策略，最初檢索到106篇潛在研究，嚴格根據(jù)納入和排除標準篩選，最終共納入7篇文獻[8-14]進行Meta 分析。具體文獻檢索與篩選流程見圖1，納入研究一般情況見表1。

2.2 納入研究的方法學質(zhì)量評價

納入研究的質(zhì)量等級均為B級，方法學質(zhì)量評價見表2。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 2組患者健康教育知識掌握情況的比較：7篇文獻[8-14](n=806)報道了健康教育路徑在CVR患者知識掌握情況中的應用效果[8-14]，Meta分析結(jié)果顯示：合并效應有統(tǒng)計學意義(Z=6.32，P<0.01)，見圖2。

圖1 文獻篩選流程圖

納入研究例數(shù)(T/C)干預措施(T/C)資料收集時間結(jié)局指標廖雪芳[8]200743/36健康教育路徑/常規(guī)護理2003.06—2007.02健康教育知識掌握情況;健康教育滿意度;緊張焦慮減輕情況;術后臥床時間羅玉華[9]2009173/173健康教育路徑/常規(guī)護理2007.01—2009.02健康教育知識掌握情況;健康教育滿意度劉靜蘭[10]201130/30健康教育路徑/常規(guī)護理2008.05—2010.05健康教育知識掌握情況;健康教育滿意度;并發(fā)癥發(fā)生情況;機械通氣/ICU治療時間;患者治療依從性韋秋萍[11]201430/30健康教育路徑/常規(guī)護理2012.06—2013.06健康教育知識掌握情況;健康教育滿意度吳慧蘭[12]201463/63健康教育路徑/常規(guī)護理2012.05—2013.12健康教育知識掌握情況;健康教育滿意度;并發(fā)癥發(fā)生情況出院后1個月/3個月/6個月INR值達標情況任瑞鮮[13]201532/32健康教育路徑/常規(guī)護理2012.01—2014.01健康教育知識掌握情況;并發(fā)癥發(fā)生情況;患者治療依從性;監(jiān)護/住院時間張念彩[14]201636/35健康教育路徑/常規(guī)護理2014.02—2015.02健康教育知識掌握情況;健康教育滿意度

注：T為實驗組，C為對照組。

表2 納入研究的方法學質(zhì)量評價

注：L(LOW)：低偏倚風險；H(HIGH)：高偏倚風險；UN(UNCLEAR)：風險不清楚。

圖2 患者健康教育知識掌握情況比較的森林圖

2.3.2 患者健康教育滿意度的比較：納入的7篇文獻中，6篇[8-12,14](n=742)報道了健康教育路徑在CVR患者滿意度的應用效果，Meta分析結(jié)果顯示：合并效應有統(tǒng)計學意義(Z=4.55，P<0.01)，見圖3。

圖3 患者健康教育滿意度比較的森林圖

2.3.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較：納入的7篇文獻[8-14]中，3篇[10,12,13](n=250)報道了健康教育路徑在CVR患者減少并發(fā)癥發(fā)生中的應用效果，Meta分析結(jié)果顯示：合并效應有統(tǒng)計學意義(Z=2.44，P<0.05)，見圖4。

圖4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較的森林圖

2.3.4 患者治療依從性的比較：納入的7篇文獻中，2篇[10,13](n=124)報道了健康教育路徑在CVR患者治療依從性中的應用效果，Meta分析結(jié)果顯示：合并效應有統(tǒng)計學意義(Z=2.79，P<0.01)，見圖5。

圖5 治療依從性比較的森林圖

2.3.5 患者ICU治療時間的比較：納入的7篇文獻中，2篇[10,13](n=124)報道了健康教育路徑的應用在CVR患者ICU治療時間中的對比，Meta分析結(jié)果顯示：合并效應有統(tǒng)計學意義(Z=7.30，P<0.01)，見圖6。

圖6 患者ICU治療時間比較的森林圖

3 討論

CVR患者易發(fā)生血栓和循環(huán)栓塞，需進行抗凝治療，若抗凝治療不當可導致出血和嚴重的栓塞，危及患者生命安全[15]。良好的治療依從性是減少并發(fā)癥、延長術后生存期和提高術后生存質(zhì)量的關鍵所在。研究[16]顯示，有效的健康教育可提高患者的治療依從性。臨床護理路徑作為一種新型的護理方式，充分調(diào)動了患者及護士的能動性，護士可根據(jù)護理路徑有計劃、有目的、預見性的實施護理工作，而患者也能時刻了解自己的護理計劃，主動參與護理過程，形成護患相互促進的護理模式，有效規(guī)范了護理流程，強化了護理人員自律性以及責任心，最大限度減少醫(yī)療資源浪費，縮短住院時間，減少住院所產(chǎn)生的經(jīng)濟費用[17]。目前，部分護理人員對健康教育干預工作的作用認識不足，導致健康教育過程隨意性大，教育效果不佳，而健康教育路徑模式應用則在一定程度上彌補上述問題，改善護理質(zhì)量[18]。

國內(nèi)暫無對CVR患者健康教育路徑的Meta分析。本次Meta分析結(jié)果顯示，健康教育路徑優(yōu)于傳統(tǒng)健康教育，有助于改善CVR患者對健康教育知識掌握的情況、提高治療依從性和健康教育滿意度、減少并發(fā)癥發(fā)生、縮短ICU治療時間。將臨床路徑運用在CVR患者的健康教育中有積極效果，值得推廣使用。

本研究尚存在某些不足之處：①納入的文獻未涉及會議論文、學位論文等，造成資料檢索、收集不夠全面；②納入文獻的證據(jù)等級不高、研究設計不嚴格，在方法學中隨機分配做的不到位，而分配隱藏、盲法、失訪等信息均未交待。因此有必要開展高質(zhì)量的隨機對照實驗以進一步評價臨床路徑在CVR患者健康教育中的應用效果，使研究結(jié)論更加可信。