病情提示卡聯(lián)合隨機臨床實景考核對CCU年輕護士評判性思維能力的影響

孫紅俠, 張學萍, 夏藎潔, 朱達霞, 陳保云

(南京中醫(yī)藥大學附屬徐州市中心醫(yī)院 江蘇省徐州市中心醫(yī)院 1. 心內科; 2. 院辦, 江蘇 徐州, 221009)

評判性思維是指運用已有的知識和經驗，對所遇到的問題及解決方法進行選擇、識別假設，在反思的基礎上進行分析、推理，并作出合理判斷和正確取舍的高級思維方法及形式[1]。心血管重癥監(jiān)護病房(CCU)是心血管疾病急、危、重患者進行集中治療和護理的場所。CCU的患者病情復雜且病情變化快，常需護士獨立做出關系到患者健康甚至是生命的決策，護士的評判性思維越強，對患者臨床信息的評估、收集及分析能力越強[2]。科室2017年1月—6月采用病情提示卡聯(lián)合隨機臨床實景考核對CCU年輕護士進行培訓，旨在提高CCU年輕護士的評判性思維能力，取得了良好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年7月—2017年6月在醫(yī)院CCU工作的28名護士為研究對象。納入標準：①在醫(yī)院CCU從事臨床護理工作的護士；②工作年限≤10年；③自愿參與本研究。其中，女27名，男1名；平均年齡(23.89±2.82)歲；本科學歷11名，?？茖W歷17名；工作年限7～10年4名，4～6年19名，1～3年5名。

2 方法

2.1 傳統(tǒng)培訓方式

科室2016年7月—12月采用傳統(tǒng)培訓方式。晨交接班時由護士長主持，交班護士帶領全體接班護士進行口頭、床邊交接班，床邊交接班后護士長指出患者的護理要點，責任組長帶領小組責任護士進行日常護理工作，在護理記錄單上記錄患者出現(xiàn)的病情變化；患者病情交接也采用傳統(tǒng)的床邊、口頭、書面交接；責任護士對患者進行健康教育前翻閱病歷及醫(yī)囑執(zhí)行單；每天下午護理質控小組或護士長對責任護士進行危重患者護理要點考核，考核前給出10 min準備時間。

2.2 病情提示卡聯(lián)合隨機臨床實景考核培訓方式

2017年1月—6月科室在傳統(tǒng)培訓方式的基礎上，實施病情提示卡聯(lián)合隨機臨床實景考核培訓。

2.2.1 病情提示卡的應用： 分成5個部分，見圖1。①一般資料：包括患者床號、姓名、住院號、臨床診斷等一般情況以及急性心肌梗死部位、是否行冠脈手術及手術結果等。②?？瞥Ｓ藐栃詸z查結果：肌鈣蛋白、BNP、血常規(guī)、電解質、血糖、心電圖、心臟彩超等，用紅色記號筆做出標識；其他如主動脈CT提示夾層動脈瘤、肺動脈CT提示肺栓塞、腹部彩超檢查提示膽囊炎需禁食等。③特殊管道：如主動脈球囊反搏導管、動脈鞘管、臨時起搏器導管等，標明置入時間、部位及刻度。④特殊藥物：如多巴胺、硝普鈉、去甲腎上腺素等常用高危藥物。⑤病情變化：護士將特殊病情變化如急性左心衰發(fā)作、突發(fā)惡性心律失常、消化道出血、神志變化等記錄在內。

患者入住CCU后，責任護士帶上病情提示卡與交班護士進行交接，及時填寫卡片，責任組長查閱患者病例并與管床醫(yī)生溝通病情，對病情提示卡內容進行核對、檢查、更正，并用紅色水筆標出重點，夾于直板夾上，懸掛于床尾?；颊甙l(fā)生病情變化或卡片中的指標有變化時，及時更正、補充。患者轉科時，取下卡片，轉交至下一科室。

2.2.2 隨機臨床實景考核方法[3-4]： 責任護士提前15 min到崗，根據(jù)護士長當日的彈性排班，了解自己當天分管患者情況，閱讀交班報告及病歷。護士長或責任組長帶領護士進行床邊交接班，責任護士與自己負責的患者溝通，借助病情提示卡的內容進行交接、評估、確認，詳細收集患者的一般情況，包括飲食、睡眠、活動、主訴、治療、病情觀察、各種管道、心理狀態(tài)、健康教育等，梳理出目前患者現(xiàn)存和潛在的護理問題，擬定相關護理措施。交班完畢由責任護士說出所負責患者的護理要點，責任組長負責補充，護士長給予評價指導，指導護理措施的落實。每日下午護士長抽查1～2名護士，進行隨機臨床實景考核，考核前給出5 min準備時間。責任護士匯報患者病情和護理要點，提出當天的護理問題及采取的護理措施，護士長查看患者的基礎護理、?？谱o理、心理護理、健康教育等護理措施落實情況，并進行?？撇僮骺己撕图膊∠嚓P知識的提問。

1.3 觀察指標

采用彭美慈等[5]研制的中文版評判性思維能力測量表(CTDI-CV)評價CCU年輕護士的評判性思維能力。該量表包括7個維度:尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評判性思維的自信心、求知欲和認知成熟度。每個維度有10個條目，分值為10～60分，共70個條目。其中，正性條目30個，評分標準為“非常贊同”計6分，“贊同”計5分，“基本贊同”計4分，“基本不贊同”計3分，“不贊同”計2分，“非常不贊同”計1分。負性條目40個，采用反向計分。CTDI-CV總分為70～420分，得分>280分表示有正性評判性思維能力，得分>350分表示評判性思維能力強。其中，210分以下表示負性評判性思維能力，210～280分表示評判性思維能力較弱，281～349分表示有正性評判性思維能力，350分及以上表示有較強的評判性思維能力。CTDI-CV問卷內容效度為0.89，問卷總Cronbach'sα系數(shù)為0.90，各維度Cronbach'sα系數(shù)為0.54～0.77。該量表是目前能有效測量評判性思維傾向和適用于護理專業(yè)的評判性思維量表，已在國內廣泛使用[6]。培訓前后共發(fā)放問卷調查表56份，有效問卷收回56份，回收率為100.00%。

圖1 CCU病情提示卡

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

實施病情提示卡聯(lián)合隨機臨床實景考核培訓后，CCU年輕護士的CTDI-CV總分及各維度評分均高于實施前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 CCU年輕護士評判性思維能力評價結果 分

3 討論

隨著醫(yī)療改革的不斷深化和人民群眾多樣化、多層次健康服務需求的不斷提高，對護理工作的服務內涵和外延提出迫切需求，對護士隊伍的服務能力提出更高要求。國內外經驗表明，已進入醫(yī)療機構的年輕護士需要經過一定的培訓，提高業(yè)務素質和專業(yè)能力，才能更好地為患者提供護理服務。但培訓的內容也需要隨著學科的不斷發(fā)展而更新，應在抓好基礎、強化實踐的同時，加強對人文護理和臨床思維能力的訓練，培養(yǎng)其形象意識、服務意識、進取意識和信息意識[7]。評判性思維作為護理人員必須具備的能力，逐漸受到臨床護理教育及實踐領域工作者的重視，臨床工作中多引導年輕護士參與各種復雜病情的護理，重視其評判性思維的培養(yǎng)，有利于護理人員靈活運用已有的知識和經驗，對臨床中出現(xiàn)的問題作出合理判斷，避免護理差錯事故的發(fā)生，從而提高護理工作質量[8]。

CCU的患者病情危重、復雜且病情變化快，隨時可能發(fā)生猝死，對護理要求更加嚴格[9]。CCU的護士應當對患者的病情了如指掌。但在實際工作中，由于護理工作量大、床護比例不協(xié)調、臨床上年輕護士多、工作經驗缺乏、監(jiān)護室無陪護等，導致年輕護士對患者的病情不能全面掌握，從而影響護理質量和患者安全[10-11]。年輕護士工作中常忙于常規(guī)處置、執(zhí)行臨時醫(yī)囑、書寫護理記錄單等，在病情觀察評估、應變處理、合理解決問題等方面的能力相對薄弱，對患者的信息掌握缺乏連續(xù)性，不能及時發(fā)現(xiàn)病情變化。床旁交接班時對患者病情匯報不完整、重點不突出、交接不到位，且由于用藥復雜、高危導管多樣化，未明確說明用藥劑量、泵速及特殊管路護理注意事項等，出現(xiàn)漏交、錯交現(xiàn)象，導致護理措施不到位，影響護理質量[12-13]。遇到問題時常過度依賴醫(yī)生，沒有自己動腦思考解決問題的習慣，給護士評判性思維能力的提升造成了很大障礙[14]。

CCU病情提示卡的應用使交接工作不僅僅停留在口頭的床邊交接班，而是將重點內容進行書面化，清晰明了顯示患者病情，突出重點問題，并且在值班過程中可通過病情提示卡回顧交班時的重點內容，抓住問題關鍵[15]?；颊叱霈F(xiàn)生命體征的改變時，責任護士通過病情提示卡，可以快速綜合判斷，分析其發(fā)生的可能原因。比如，急性前壁心肌梗死的患者出現(xiàn)心率加快，護士能對患者心率加快原因快速做出初步分析，警惕心衰的發(fā)生；急性下壁合并右室心肌梗死的患者出現(xiàn)低血壓，護士能快速分析患者有無容量不足等，做好風險評估。日常交接班時，護士長帶領護理組長共同參與交接班，并隨機進行相關知識點的提問，病情提示卡為護士提供了明確的學習重點，提高?？浦R水平。巡視時護士能根據(jù)病情提示卡的提示主動、動態(tài)觀察、預測病情變化，主動思考、質疑，主動尋找線索，主動評判、循證，及時發(fā)現(xiàn)問題，對危重癥患者潛在護理風險的前瞻性“預測-預警-預控”，促進護士評判性思維的形成。

Martin[16]認為反復實踐是評判性思維的基礎，知識和經驗是評判性思維的催化劑，在臨床護理工作中不斷積累的經驗和知識可促進其評判性思維能力的發(fā)展。每日下午護士長抽查年輕護士進行隨機臨床實景考核時，責任護士根據(jù)病情提示卡內容快速對患者的綜合病情進行全面了解，快速判斷和識別患者現(xiàn)存的首要的護理問題，提出針對性護理問題并制定個體化護理措施，對有潛在風險的患者及時采取預見性護理措施，在提高專業(yè)技能水平的同時也使年輕護士的分析能力和系統(tǒng)化能力得到鍛煉。本研究結果顯示，實施病情提示卡聯(lián)合隨機臨床實景考核對CCU年輕護士進行培訓后，CTDI-CV總分及各維度得分均較實施前明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，與Thompson等[17]的Meta分析結果一致。

綜上所述，實施病情提示卡聯(lián)合隨機臨床實景考核對CCU年輕護士進行培訓，可有效地提高CCU年輕護士評判性思維能力，對提高危重患者的護理質量有重要意義，值得臨床推廣應用。