江蘇省蘇州市吳中區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局

公立醫(yī)院是國(guó)家最基本的醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)，它的存在，是為了解決群眾醫(yī)治大病、重病和難病等難題而設(shè)立的。然而現(xiàn)在公立醫(yī)院已經(jīng)極為顯著地表露出其存在的弊端：公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的無(wú)計(jì)劃性和不透明性，公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員薪酬管理體系的不健全性，公立醫(yī)院公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償功能的欠缺、公立醫(yī)院套用國(guó)企改革模式的不適應(yīng)性，以及新醫(yī)改下公立醫(yī)院回歸公益性的路徑選擇都成為公立醫(yī)院管理下的漏洞，本論文就以上述理由進(jìn)行分析，并對(duì)此提出可行性建議，以期對(duì)公立醫(yī)院管理中出現(xiàn)的諸多問(wèn)題建立預(yù)警機(jī)制。

一、公立醫(yī)院危機(jī)管理現(xiàn)狀

公立醫(yī)院的危及管理，是指公立醫(yī)院為應(yīng)對(duì)各種危機(jī)情境所進(jìn)行的規(guī)劃決策、動(dòng)態(tài)調(diào)整和化解處理及對(duì)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)等的活動(dòng)，其目的是為了消除和降低因各種因素而引發(fā)的危機(jī)事件和災(zāi)難情形，為使其傷害降到最低而采取的積極應(yīng)對(duì)措施，以保障醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)護(hù)人員、病患雙方的共同利益[1]。公立醫(yī)院是政府出資投產(chǎn)興建的公益性機(jī)構(gòu)，成為收容和治療病人的專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)。

公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，離不開(kāi)醫(yī)院，醫(yī)護(hù)人員，病患三者的緊密聯(lián)系。目前公立醫(yī)院的危機(jī)管理尚且處于混沌的狀態(tài)，內(nèi)部財(cái)務(wù)管理對(duì)政府投入依賴(lài)性太強(qiáng)，對(duì)于醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)價(jià)值沒(méi)有得到充分的強(qiáng)化和認(rèn)可，公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制背離了建設(shè)的初衷，公立醫(yī)院的公益性發(fā)展到一定程度變成了徒有其表的空殼。

二、公立醫(yī)院危機(jī)管理管理成因分析

由于公立醫(yī)院在現(xiàn)代醫(yī)療體系中所占比重較大，使得財(cái)政撥款的幅度和力度都無(wú)法形成預(yù)期機(jī)制，使得公立醫(yī)院徒有“公”的外殼，而實(shí)則運(yùn)營(yíng)困難，這就使得醫(yī)院內(nèi)部管理高層不得不以創(chuàng)收為基準(zhǔn)落實(shí)到基層醫(yī)務(wù)人員手中的各項(xiàng)業(yè)務(wù)指標(biāo)，這就形成了無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)[2]。

(一)公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理

公立醫(yī)院危機(jī)管理的精髓，就是首先對(duì)其內(nèi)務(wù)進(jìn)行整頓和改革。要實(shí)現(xiàn)其財(cái)務(wù)改革的合理配置，并不是單靠國(guó)家增加收入就能解決的。要實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院中醫(yī)患的分流，必須建立健全的醫(yī)療保障制度。首先應(yīng)該摒除公立醫(yī)院的市場(chǎng)化問(wèn)題，改善公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)”的財(cái)務(wù)體制。在政府缺乏充足的資金投入的情況下，在醫(yī)院收入來(lái)源中，藥品差價(jià)占有極為重要的地位，同時(shí)，醫(yī)院對(duì)藥品差價(jià)的依賴(lài)性隨著其等級(jí)的降低而提升，除了合理增加的藥品費(fèi)用外，醫(yī)院和醫(yī)生利益驅(qū)動(dòng)，是藥品費(fèi)用直接上升的最主要原因，在大處方中收取回扣的沖動(dòng)性和可能性不斷增強(qiáng)[3]。公立醫(yī)院資金運(yùn)作的不靈活，以及政府撥款的滯后性等特點(diǎn)，都使公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理陷入艱難的境地。

全國(guó)各地政府職能部門(mén)均應(yīng)該將一些公立醫(yī)院選取出來(lái)，將其設(shè)定為對(duì)運(yùn)行機(jī)制進(jìn)行轉(zhuǎn)換的試點(diǎn)，將平價(jià)醫(yī)院或平價(jià)病房建立起來(lái)，以保障社會(huì)公眾的健康。有必要建立預(yù)警機(jī)制保障參加合作醫(yī)療的農(nóng)民、城市下崗職工、失業(yè)人員、低保人員、進(jìn)城務(wù)工人員及老人、兒童等的服務(wù)體系。對(duì)其公立醫(yī)院實(shí)施預(yù)算式全額管理，收入上繳，支出由政府撥款[4]。

(二)公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的薪酬管理

公立醫(yī)院的核心價(jià)值觀是需要全體職工去提煉的，確保醫(yī)護(hù)人員合法權(quán)益和積極性，得到醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可，那就找對(duì)了公立醫(yī)院的靈魂，對(duì)于公立醫(yī)院的管理，相對(duì)來(lái)說(shuō)就簡(jiǎn)單的多了。得到醫(yī)護(hù)人員價(jià)值觀的認(rèn)可，可以根據(jù)他們的需求來(lái)制定各項(xiàng)制度和標(biāo)準(zhǔn)，就可以更深層次轉(zhuǎn)嫁公立醫(yī)院危機(jī)管理中最重要的一環(huán)。

目前我國(guó)醫(yī)護(hù)人員的收入水平普遍偏低，使得技術(shù)服務(wù)的勞動(dòng)價(jià)值沒(méi)有充分體現(xiàn)在所應(yīng)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)之中。醫(yī)院的人事改革沒(méi)有考慮到醫(yī)院的功能定位，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布局規(guī)劃中，重復(fù)投資和投資浪費(fèi)所占比例較大，提高的診療費(fèi)價(jià)格沒(méi)有按比例進(jìn)入醫(yī)生的腰包，醫(yī)生收取藥品回扣的內(nèi)驅(qū)力下降，調(diào)動(dòng)不了醫(yī)生的積極性，無(wú)法做到提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)和量。

(三)公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償功能

加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的改革發(fā)展，給城鄉(xiāng)居民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)外附加了適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障探索籌資體制的可持續(xù)性，以便與為未來(lái)公共衛(wèi)生服務(wù)提供籌資保證。目前我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償功能的實(shí)現(xiàn)，主要集中在農(nóng)村貧困地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及縣級(jí)新農(nóng)合醫(yī)療定點(diǎn)單位[5]。公共衛(wèi)生的開(kāi)展，使得政府的補(bǔ)償不足且投入方式缺乏科學(xué)性、由于自身能力有限，而致使公共衛(wèi)生存在嚴(yán)重危機(jī)。

盡管公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)償功能的建立已有很多年的歷史，當(dāng)在營(yíng)造以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，但仍存在基礎(chǔ)設(shè)施用房緊張、設(shè)施缺乏、服務(wù)隊(duì)伍素質(zhì)不高、服務(wù)供給能力有限，公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目財(cái)政補(bǔ)償不足等因素，阻礙公立醫(yī)院衛(wèi)生服務(wù)的進(jìn)一步發(fā)展。

(四)公立醫(yī)院的公益性事業(yè)

在對(duì)公立醫(yī)院衛(wèi)生改革進(jìn)行深化的過(guò)程中，公立醫(yī)院將企業(yè)經(jīng)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)片面引入，對(duì)國(guó)企的運(yùn)作模式進(jìn)行套用，給予規(guī)避經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)以片面強(qiáng)調(diào)，對(duì)經(jīng)濟(jì)利益進(jìn)行過(guò)度追求，從而對(duì)公眾享有醫(yī)療保健的權(quán)益造成了直接或間接的傷害。作為一項(xiàng)公益事業(yè)，公立醫(yī)院淡化了它自身應(yīng)對(duì)公眾具有的社會(huì)責(zé)任，在對(duì)于保障人民健康，尤其是貧困弱勢(shì)群體等，都無(wú)法盡力發(fā)揮其功效[6]。

公立醫(yī)院的公益性主要體現(xiàn)在基于對(duì)特殊病患及緊急救治、援外、支農(nóng)、支邊、惠民等的服務(wù)項(xiàng)目。公立醫(yī)院的改革往往是非公立性的，公益性的事業(yè)要想獲得長(zhǎng)足發(fā)展，就必須探索出一條適合改革的道路。公立醫(yī)院在進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生救助時(shí)，不可避免的會(huì)遭遇到危機(jī)，比如說(shuō)因意外導(dǎo)致患者死亡，因事故而產(chǎn)生法律的醫(yī)療糾紛善后事宜都不是作為公立醫(yī)院的自身可以擔(dān)當(dāng)?shù)闷鸬娘L(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任。

三、建立公立醫(yī)院危機(jī)管理預(yù)警機(jī)制的必要措施

對(duì)于公立醫(yī)院引發(fā)的危機(jī)事項(xiàng)，必須要予以重視。否則不但在輿論界為人所詬病，在現(xiàn)世的輿論話題中，往往給公立醫(yī)院的公信度和解決問(wèn)題的對(duì)策帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)。建立危機(jī)管理的預(yù)警機(jī)制，能更好的強(qiáng)化解決醫(yī)患糾紛。

建立危機(jī)管理預(yù)警機(jī)制，能夠使公立醫(yī)院充分了解自身的真實(shí)狀態(tài)，目的是把危機(jī)控制在潛伏階段，對(duì)于引發(fā)公立醫(yī)院醫(yī)制管理的一系列問(wèn)題，都要有主動(dòng)整改的覺(jué)悟和魄力，只有防范與未然，對(duì)引發(fā)管理危機(jī)的障礙進(jìn)行主動(dòng)整改和清除，才能更有效的壯大公立醫(yī)院的規(guī)模，真正實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院初成立的目的。

建立現(xiàn)代公立醫(yī)院危機(jī)意識(shí)的重點(diǎn)是首先對(duì)其內(nèi)部運(yùn)作機(jī)制進(jìn)行可行性改革。完善醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)制，在對(duì)其人事的改革中，對(duì)于內(nèi)部人員的考核和選拔要朝著專(zhuān)業(yè)化和素質(zhì)化方向努力，對(duì)醫(yī)院的精細(xì)化管理進(jìn)行了推進(jìn)，對(duì)醫(yī)院運(yùn)行成本控制進(jìn)行了切實(shí)加強(qiáng)，促進(jìn)了其運(yùn)行效率的提升。

對(duì)于醫(yī)護(hù)人員薪酬制度的改革，要將公立醫(yī)院績(jī)效考核體系建立起來(lái)，將其核心設(shè)定為公益性質(zhì)與運(yùn)行效率，對(duì)內(nèi)部分配機(jī)制進(jìn)行健全，其核心為服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量及患者滿意度，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員尤其是一線臨床醫(yī)務(wù)人員的工資待遇水平的提升。更加關(guān)注綜合目標(biāo)對(duì)醫(yī)患帶來(lái)的效率和質(zhì)量，避免因單純的經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使的停藥事件。

加強(qiáng)對(duì)基層公立醫(yī)院的管理，對(duì)于藥品和醫(yī)療設(shè)備的投入，都不能以公立醫(yī)院的收益為基準(zhǔn)，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和加強(qiáng)內(nèi)部成本等途徑加以解決藥品商業(yè)化現(xiàn)象。公立醫(yī)院危機(jī)管理預(yù)警機(jī)制中最重要的一方面內(nèi)容是強(qiáng)化院長(zhǎng)醫(yī)療安全第一責(zé)任人的意識(shí)，推動(dòng)落實(shí)病人安全目標(biāo)和各項(xiàng)核心制度。對(duì)于抗菌藥物的臨床應(yīng)用，醫(yī)院必須利用信息化手段對(duì)其進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

公立醫(yī)院的預(yù)警機(jī)制的核心就是醫(yī)療質(zhì)量安全和責(zé)任追究制度，因各方面原因造成的重大醫(yī)療事故責(zé)任人的懲治，為公立醫(yī)院改革全面啟動(dòng)創(chuàng)設(shè)良好的環(huán)境。公立醫(yī)院危機(jī)管理，要求社會(huì)各界提高各自的思想認(rèn)識(shí)，對(duì)引發(fā)系列對(duì)病患和醫(yī)師職責(zé)的隱患，進(jìn)行及時(shí)有效的解決，在對(duì)其預(yù)警機(jī)制的研究應(yīng)用中，對(duì)于醫(yī)患間的交流和醫(yī)院內(nèi)部管理都要堅(jiān)持一定的方針策略。

公立醫(yī)院的公益性特色，并不意味著對(duì)其服務(wù)能力和服務(wù)創(chuàng)新的要求程度下降。在基層公立醫(yī)院中，在醫(yī)護(hù)人員上崗前，要對(duì)其做好充分的培訓(xùn)工作，選擇重點(diǎn)科室發(fā)展公立醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)醫(yī)治點(diǎn)，落實(shí)醫(yī)院傾斜政策，引進(jìn)和培養(yǎng)大批優(yōu)秀杰出的醫(yī)護(hù)人員，對(duì)于醫(yī)療技術(shù)的管理，要建立示范性的應(yīng)用基地。對(duì)醫(yī)院管理服務(wù)進(jìn)行創(chuàng)新，對(duì)于預(yù)約診療的環(huán)境和流程，要有明確快捷公正的體系，探索建立醫(yī)院社會(huì)工作者制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)師、病患間對(duì)抗疾病的決心。

公立醫(yī)院的危機(jī)管理機(jī)制，最后一點(diǎn)在于提高醫(yī)院的信息化水平。區(qū)域平臺(tái)信息建設(shè)，更能提高管理水平和醫(yī)護(hù)人員的水平，研究制定醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部信息管理的規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，更能有效的促進(jìn)區(qū)域平臺(tái)建設(shè)，以信息推動(dòng)衛(wèi)生信息資源共享，逐步建立醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、醫(yī)療保障、藥品監(jiān)督和綜合管理等應(yīng)用系統(tǒng)的建立，為群眾就醫(yī)提供便捷的通道。

四、總結(jié)

公立醫(yī)院的體制性改革，是對(duì)其危機(jī)管理的最高體現(xiàn)，在建立危機(jī)預(yù)警機(jī)制時(shí)，需要綜合配套推進(jìn)，在管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，都不能脫離科學(xué)的配置和內(nèi)務(wù)的清廉。不能排出的是政府財(cái)政支出對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)作的積極作用，同時(shí)要提高醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)職業(yè)素養(yǎng)，同樣不能盲目依靠政府撥款。建立科學(xué)、規(guī)范的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，使公立醫(yī)院重歸公益性，即為醫(yī)院的積極發(fā)展謀求出路，同時(shí)又不抹殺政府投入的重要作用，二者間要堅(jiān)持適度原則。對(duì)公立醫(yī)院的危機(jī)管理，都是為了維護(hù)群眾的安全，堅(jiān)定醫(yī)院改革的信心，調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性、主動(dòng)性，爭(zhēng)取廣大人民群眾和社會(huì)各界對(duì)公立醫(yī)院改革方針和政策的支持，共同保障群眾的身體健康。