王開(kāi)仕 倪玉蘇

中耳乳突的解剖結(jié)構(gòu)比較復(fù)雜，因此從事耳顯微外科的醫(yī)師不僅應(yīng)熟悉顳骨解剖，而且應(yīng)掌握足夠的顯微手術(shù)技巧，具備處理術(shù)中特殊狀況的能力。術(shù)中對(duì)面神經(jīng)的正確處理是耳科醫(yī)師必須掌握的技巧[1-4]。由于病變性質(zhì)和程度不同，對(duì)中耳炎術(shù)中面神經(jīng)的處理方式也各有差別。如何正確處理術(shù)中遇到的面神經(jīng)問(wèn)題，并盡最大可能防止面神經(jīng)損傷及面癱發(fā)生是本文研究的主要問(wèn)題；同時(shí)觀(guān)察術(shù)前已發(fā)生面癱的病例經(jīng)術(shù)中面神經(jīng)處理后的效果，為臨床醫(yī)師提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 資料 2005～2016年在我科進(jìn)行的中耳炎手術(shù)病例共2 472例，其中男性1 140例，年齡2～76歲，平均(39.47±14.96)歲；女性1 332例，年齡2～78歲，平均(42.90±13.29)歲。包括中耳膽脂瘤816例、非膽脂瘤中耳炎1 656例。排除不明原因的術(shù)前面癱、腫瘤引起的面癱和外傷、病毒感染引起的面癱患者。

1.2 方法 對(duì)于中耳膽脂瘤患者，施行開(kāi)放式鼓室成形術(shù)，病變范圍廣泛者行乳突根治術(shù)加鼓室探查術(shù)。對(duì)于非膽脂瘤中耳炎患者，施行開(kāi)放式、完璧式、完橋式鼓室成形術(shù)和單純鼓膜成形術(shù)等術(shù)式。完璧式、完橋式鼓室成形術(shù)及單純鼓膜成形術(shù)中，在保留聽(tīng)骨鏈的情況下，聽(tīng)骨鏈后面的水平段面神經(jīng)未窺見(jiàn)裸露者，按未裸露處理。

術(shù)前沒(méi)有面癱、術(shù)中面神經(jīng)沒(méi)有暴露、面神經(jīng)自然裸露或者病灶清除后面神經(jīng)暴露但無(wú)明顯腫脹的病例，均不行面神經(jīng)骨管開(kāi)放減壓。面神經(jīng)輕度腫脹、骨管缺損較小的病例(如面神經(jīng)局限疝出等)行骨管開(kāi)放減壓，骨管開(kāi)放程度視面神經(jīng)腫脹程度而定。骨管開(kāi)放后面神經(jīng)仍明顯腫脹者行鞘膜切開(kāi)減壓，并用筋膜覆蓋面神經(jīng)。術(shù)前有面癱的病例，術(shù)中均行骨管開(kāi)放減壓，并視骨管開(kāi)放后面神經(jīng)的腫脹程度決定是否行鞘膜切開(kāi)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件Stata 12.0進(jìn)行Pearsonχ2檢驗(yàn)，比較中耳膽脂瘤和非膽脂瘤中耳炎患者面神經(jīng)裸露發(fā)生率，術(shù)中需行面神經(jīng)骨管開(kāi)放及鞘膜切開(kāi)減壓的比例。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 面神經(jīng)裸露情況及其處理 中耳膽脂瘤病例，術(shù)中面神經(jīng)裸露發(fā)生率、術(shù)中需行面神經(jīng)骨管開(kāi)放的比例、需行鞘膜切開(kāi)減壓的比例均比非膽脂瘤中耳炎病例高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05，表1)。

表1 中耳炎病例術(shù)中面神經(jīng)裸露發(fā)生率及其處理[n(%)]

注：骨管減壓及鞘膜切開(kāi)的患者包括術(shù)中清除肉芽及纖維組織后發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)腫脹明顯的病例

中耳膽脂瘤和非膽脂瘤中耳炎不同術(shù)式術(shù)中面神經(jīng)裸露發(fā)生率及處理見(jiàn)表2、3。非膽脂瘤中耳炎開(kāi)放式鼓室成形術(shù)中的面神經(jīng)裸露發(fā)生率(P=0.006，P<0.05；表3)及行面神經(jīng)骨管開(kāi)放(P=0.000，P<0.05；表3)均比非開(kāi)放式鼓室成形術(shù)高；需要鞘膜減壓的比例兩者之間差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.018，P>0.05；表3)。

表2 中耳膽脂瘤不同術(shù)式術(shù)中面神經(jīng)裸露發(fā)生率及處理(n)

表3 非膽脂瘤中耳炎不同術(shù)式面神經(jīng)裸露及處理(n)

注：骨管減壓及鞘膜切開(kāi)的病例包括術(shù)中清楚肉芽及纖維組織后發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)腫脹明顯的病例，以及4例因術(shù)中操作不慎引起面神經(jīng)暴露鞘膜損傷的病例

術(shù)前沒(méi)有面癱、術(shù)中行面神經(jīng)骨管切開(kāi)及鞘膜切開(kāi)的病例，術(shù)后均未發(fā)生面癱。6例患者術(shù)中面神經(jīng)骨管完整，但術(shù)后發(fā)生遲發(fā)性面癱，經(jīng)激素、抗生素等保守治療后面神經(jīng)功能均完全恢復(fù)。

2.2 典型病例

1)1例患者在外院行中耳炎手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)面癱2個(gè)月。術(shù)中見(jiàn)：碎骨片壓迫面神經(jīng)致其腫脹，予面神經(jīng)骨管開(kāi)放及鞘膜切開(kāi)減壓。術(shù)后2個(gè)月面癱完全恢復(fù)。

2)1例患者因面神經(jīng)鄰近莖乳孔段明顯畸形而導(dǎo)致術(shù)中面神經(jīng)部分離斷，行離斷部分局部縫合。該患者鄰近莖乳孔段面神經(jīng)管及面神經(jīng)明顯畸形，無(wú)法識(shí)別面神經(jīng)走行。CT及重建圖像見(jiàn)圖1、2，圖3顯示直接縫合術(shù)中損傷的面神經(jīng)鞘膜。術(shù)后2個(gè)月面癱完全恢復(fù)。

圖1. 冠狀位CT顯示面神經(jīng)鄰近莖乳孔區(qū)域畸形

圖2. 軸位CT顯示面神經(jīng)鄰近莖乳孔段畸形面神經(jīng)管重建

圖3. 異位畸形及損傷后的面神經(jīng)干，縫合損傷的面神經(jīng)鞘膜

圖4. 術(shù)中面神經(jīng)莖乳孔區(qū)瘢痕增生，面神經(jīng)結(jié)構(gòu)不清 圖5.面神經(jīng)改道后，行端端縫合

3)1例術(shù)前面癱HB Ⅲ級(jí)的中耳膽脂瘤患者，因面神經(jīng)骨管破壞嚴(yán)重，大量纖維組織包裹，無(wú)法識(shí)別面神經(jīng)，二腹肌嵴破壞，無(wú)法定位面神經(jīng)，術(shù)中出現(xiàn)鄰近莖乳孔段的面神經(jīng)完全離斷，行面神經(jīng)水平段、錐曲段、垂直段改道，損傷處端端吻合(圖4、5)。術(shù)后1年，面神經(jīng)功能恢復(fù)至HB Ⅳ級(jí)。

4)術(shù)中操作引起4例面神經(jīng)鞘膜暴露及損傷者，均行面神經(jīng)骨管開(kāi)放減壓。

5)術(shù)前已經(jīng)存在面癱的病例，術(shù)中面神經(jīng)處理方式以骨管開(kāi)放減壓為主，并根據(jù)面神經(jīng)腫脹情況決定是否行鞘膜切開(kāi)減壓。術(shù)后恢復(fù)情況見(jiàn)表4。

表4 術(shù)前伴面癱中耳炎病例的處理及效果(n)

3 討論

面癱是慢性中耳炎尤其是中耳膽脂瘤的常見(jiàn)并發(fā)癥。有文獻(xiàn)[5-6]報(bào)道，慢性中耳炎面癱的發(fā)生率為0.16%～5.1%。引起面癱的原因有骨炎、骨破壞、細(xì)菌毒素、膽脂瘤壓迫水腫、膽脂瘤基質(zhì)分泌神經(jīng)毒性物質(zhì)等[7-8]，醫(yī)源性面神經(jīng)損傷也是一種因素。鼓室成形術(shù)中面神經(jīng)裸露比較常見(jiàn)，主要是病灶破壞面神經(jīng)管骨質(zhì)所致，手術(shù)操作不慎亦可引起。在慢性中耳炎中，面神經(jīng)管裂開(kāi)的發(fā)生率很高，表明慢性中耳炎與面神經(jīng)管裂開(kāi)的存在之間沒(méi)有關(guān)聯(lián)[9]。

3.1 中耳炎面癱的處理 根據(jù)中耳炎的分型[10]，將本組病例分為2大類(lèi)，即中耳膽脂瘤和非膽脂瘤中耳炎。在鼓室成形術(shù)中，清除病灶后，裸露的面神經(jīng)可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的腫脹，有必要評(píng)估面神經(jīng)的程度，并根據(jù)需要行面神經(jīng)減壓，以預(yù)防面癱的發(fā)生。減壓的方式包括面神經(jīng)管切開(kāi)和鞘膜切開(kāi)。國(guó)外文獻(xiàn)[11-12]對(duì)于是否需要切開(kāi)面神經(jīng)鞘膜尚沒(méi)有達(dá)成共識(shí)。Cawthorne[13]建議，術(shù)前不完全面癱的病例，面神經(jīng)鞘膜切開(kāi)不是必需的，但術(shù)前已經(jīng)發(fā)生完全性面癱的患者應(yīng)該切開(kāi)鞘膜。

本研究結(jié)果顯示，中耳膽脂瘤患者術(shù)中面神經(jīng)裸露發(fā)生率比非膽脂瘤中耳炎高，可能與膽脂瘤破壞、壓迫面神經(jīng)骨管有關(guān)；術(shù)前中耳膽脂瘤發(fā)生面癱的概率也比非膽脂瘤中耳炎高，與面神經(jīng)骨管受壓、骨質(zhì)破壞及炎癥感染、引流不暢有關(guān)。術(shù)前沒(méi)有面癱術(shù)中行面神經(jīng)骨管減壓及鞘膜切開(kāi)減壓的患者中，術(shù)后也未發(fā)生面癱。

3.2 術(shù)中面神經(jīng)鞘膜切開(kāi)減壓的分析 從術(shù)后效果看，中耳炎術(shù)中面神經(jīng)鞘膜切開(kāi)減壓是相對(duì)安全的。本組面神經(jīng)鞘膜切開(kāi)減壓中，沒(méi)有因?yàn)檠装Y導(dǎo)致面神經(jīng)進(jìn)一步腫脹或壞死而引起面癱或面癱加重的情況。當(dāng)然，術(shù)后耳道引流通暢，足量抗生素及適量激素的應(yīng)用也是至關(guān)重要的。但是本研究是回顧性分析，并非大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，因此，不能斷言面神經(jīng)鞘膜切開(kāi)對(duì)恢復(fù)效果絕對(duì)沒(méi)有不良影響。所以，對(duì)于術(shù)前已有面癱，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫脹面神經(jīng)張力很大時(shí)，進(jìn)行鞘膜切開(kāi)，但不常規(guī)推薦鞘膜切開(kāi)作為減壓的必要措施，特別是對(duì)于術(shù)前沒(méi)有面癱的患者，因?yàn)榍虚_(kāi)后有可能增加感染機(jī)會(huì)。

3.3 術(shù)中面神經(jīng)的裸露情況 開(kāi)放式鼓室成形術(shù)的面神經(jīng)裸露發(fā)生率比其他術(shù)式高，與開(kāi)放式中耳炎病灶相對(duì)復(fù)雜，以及面神經(jīng)術(shù)中暴露較徹底有關(guān)。鼓膜成形術(shù)，完璧式、完橋式鼓室成形術(shù)中由于保留了聽(tīng)骨鏈，面神經(jīng)水平段有可能暴露不完全，面神經(jīng)裸露也不容易發(fā)現(xiàn)。

3.4 遲發(fā)性面癱的處理 導(dǎo)致遲發(fā)性面癱的原因有很多[14-15]。本組6例患者術(shù)中面神經(jīng)骨管均顯示完整，可見(jiàn)術(shù)后遲發(fā)性面癱與面神經(jīng)是否裸露沒(méi)有必然聯(lián)系。遲發(fā)性面癱可能與術(shù)中清除病灶刺激面神經(jīng)、引流不暢、細(xì)菌感染等有關(guān)，予抗炎、消腫、應(yīng)用激素、改善引流等措施后，面神經(jīng)功能完全恢復(fù)。對(duì)于遲發(fā)性面癱患者，若確定術(shù)中沒(méi)有損傷面神經(jīng)，一般不需要再次手術(shù)開(kāi)放減壓。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)腫脹，可適當(dāng)開(kāi)放鄰近骨管減壓；而對(duì)于張力很大的腫脹且充血的面神經(jīng)鞘膜，進(jìn)行鞘膜切開(kāi)減壓，也是預(yù)防遲發(fā)性面癱的重要方法。

3.5 面神經(jīng)損傷的處理 面神經(jīng)部分損傷，包括鞘膜損傷、面神經(jīng)干損傷，需要進(jìn)一步開(kāi)放鞘膜減壓；若面神經(jīng)干小部分損傷(不超過(guò)1/3)，也可以縫合損傷部分鞘膜，不需要移植。本組有1例病例由于鄰近莖乳孔段面神經(jīng)畸形導(dǎo)致術(shù)中無(wú)法識(shí)別面神經(jīng)走行，因而損傷了部分面神經(jīng)干，術(shù)中直接縫合損傷的鞘膜，術(shù)后2個(gè)月，面癱完全恢復(fù)。如果面神經(jīng)大部分或者完全離斷，則需要行面神經(jīng)改道，后行損傷處面神經(jīng)端端吻合或神經(jīng)移植修復(fù)。本組另有1例莖乳孔區(qū)面神經(jīng)離斷后，經(jīng)面神經(jīng)水平段、錐曲段、垂直段骨管完全開(kāi)放移位后行端端吻合，可能由于有張力，術(shù)后面癱僅恢復(fù)到HB Ⅳ級(jí)。

在中耳炎手術(shù)中，由于操作不慎或病變復(fù)雜導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)不清出現(xiàn)術(shù)后面癱，經(jīng)保守治療一段時(shí)間仍完全面癱，需要再次手術(shù)探查。本組有1例患者，在外院手術(shù)后面癱2個(gè)月無(wú)明顯恢復(fù)，再次探查發(fā)現(xiàn)骨碎片壓迫引起面神經(jīng)明顯腫脹，經(jīng)面神經(jīng)骨管減壓及鞘膜切開(kāi)減壓后，面神經(jīng)功能完全恢復(fù)。所以，術(shù)后出現(xiàn)面癱的患者，若不能確定面神經(jīng)是否有損傷，而且術(shù)后1～2個(gè)月仍為全癱，需要再次手術(shù)探查面神經(jīng)，根據(jù)情況行面神經(jīng)減壓或移植手術(shù)。

開(kāi)展中耳炎手術(shù)初期容易損傷面神經(jīng)水平段、錐曲段，可能與術(shù)中面神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)不清、清理肉芽等病灶損傷面神經(jīng)有關(guān)，或者與不及時(shí)、準(zhǔn)確判定是否需要面神經(jīng)減壓等有關(guān)；對(duì)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師而言，術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)也清晰，清除病灶時(shí)損傷面神經(jīng)的概率也低，并且能及時(shí)判斷是否需要行預(yù)防性面神經(jīng)減壓。但當(dāng)莖乳孔病灶嚴(yán)重時(shí)，面神經(jīng)解剖難以辨別清楚，因而容易發(fā)生面神經(jīng)損傷。所以，清除莖乳孔區(qū)病灶需要倍加謹(jǐn)慎。本組2例均損傷鄰近莖乳孔區(qū)鄰近的面神經(jīng)，1例與面神經(jīng)畸形有關(guān)，1例與莖乳孔區(qū)大量瘢痕增生包裹粘連有關(guān)。

總之，中耳炎術(shù)中面神經(jīng)裸露比較常見(jiàn)。病灶清除時(shí)，需要評(píng)估裸露面神經(jīng)腫脹的嚴(yán)重程度，根據(jù)需要及時(shí)行面神經(jīng)減壓，有可能預(yù)防術(shù)后發(fā)生面癱。減壓多為進(jìn)一步開(kāi)放骨管，必要時(shí)配合面神經(jīng)鞘膜切開(kāi)減壓。