黃素玉 龔穗清 王利平 吳小琴 陳玉微 劉映文 徐賢貞 葛平江 劉濤

[摘要] 目的 探討繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者術(shù)前一天末次血液透析至手術(shù)間隔時(shí)間長短對(duì)電解質(zhì)的影響及護(hù)理。 方法 選取2017年1月～2018年2月我科收治的接受甲狀旁腺全切聯(lián)合自體移植術(shù)的尿毒癥患者40例，患者均接受甲狀旁腺全切聯(lián)合自體移植術(shù)，計(jì)時(shí)對(duì)比手術(shù)前一天末次透析結(jié)束至手術(shù)當(dāng)天早上7：00所間隔時(shí)間長短對(duì)患者體內(nèi)血鉀水平的影響程度。 結(jié)果 40例患者中，19例透析后到手術(shù)時(shí)間<21 h，21例≥21 h。透析后到手術(shù)間隔≥21 h患者手術(shù)結(jié)束即刻血鉀（簡稱術(shù)后血鉀）水平均高于透析到手術(shù)間隔時(shí)間<21 h（P<0.05），兩者術(shù)前血鉀水平差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。手術(shù)后患者血鉀水平高于術(shù)晨（P<0.05）。術(shù)后血鉀與術(shù)前末次血透到手術(shù)結(jié)束時(shí)間為中等相關(guān)（相關(guān)系數(shù)r=0.409），術(shù)后血鉀與術(shù)前末次血透到術(shù)晨時(shí)間為中等相關(guān)（相關(guān)系數(shù)r=0.318）。 結(jié)論 縮短繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者術(shù)前一天末次血液透析至手術(shù)的間隔時(shí)間有利于減少患者術(shù)后高血鉀的發(fā)生率，加強(qiáng)護(hù)理有利于更好控制患者術(shù)后恢復(fù)期的血鉀，可行性程度較高。

[關(guān)鍵詞] 繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；血液透析；血鉀；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）30-0159-03

[Abstract] Objective To investigate the effects of the interval between the last hemodialysis one day before surgery and the day of surgery on the electrolyte in the patients with secondary hyperparathyroidism and their nursing. Methods A total of 40 patients with uremia who were admitted to our department and were given total parathyroidectomy combined with autologous transplantation from January 2017 to February 2018 were selected. All patients were given total parathyroidectomy combined with autologous transplantation. The interval between the end of the last hemodialysis on the day before the surgery and the time at 7：00 am on the day of surgery was timed， and the degree of influence of the interval on the blood potassium level in the patient was compared. Results Of the 40 patients， there were 19 patients with the interval from hemodialysis to surgery of <21 h， and 21 patients with the interval of ≥ 21 h. For the patients with the interval of ≥21 h， the immediate blood potassium after operation（postoperative blood potassium） was higher than that in the patients with the interval of <21 h （P<0.05）. The difference in blood potassium levels between the two groups was statistically significant （P<0.05）. The blood potassium level of the patients after surgery was higher than that in the morning（P<0.05）. Postoperative blood potassium was moderately correlated with the time from the last hemodialysis before surgery until the end of surgery （correlation coefficient r=0.409）. Postoperative blood potassium was moderately correlated with the time from the last hemodialysis before surgery to the morning on the day of surgery（correlation coefficient r=0.318）. Conclusion Shortening the interval between the last hemodialysis one day before surgery and the day of surgery in the patients with secondary hyperparathyroidism is beneficial to reducing the incidence rate of postoperative hyperkalemia in patients. Strengthening the nursing is beneficial to better controlling the blood potassium of the patients during the recovery period， and the feasibility is higher.

[Key words] Secondary hyperparathyroidism； Hemodialysis； Blood potassium； Nursing

隨著社會(huì)的發(fā)展以及科技水平的進(jìn)步，血液凈化技術(shù)在腎衰竭等腎臟類疾病中的應(yīng)用范圍也呈現(xiàn)擴(kuò)大的趨勢，但由此引起的并發(fā)癥也呈現(xiàn)不斷上升的趨勢，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secondary hyperparathyroidism，SHTP），屬于透析的主要并發(fā)癥，患者體內(nèi)鈣磷元素含量的失衡、皮膚出現(xiàn)瘙癢甚至疼痛等炎癥反應(yīng)是此類疾病的主要臨床病癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和自信心[1]。通過甲狀旁腺全切除及自體移植手術(shù)能夠起到很好的治療效果，但術(shù)前一天末次透析與手術(shù)之間的間隔時(shí)間與治療的安全性存在直接的相關(guān)性，一定的護(hù)理能夠改善患者的狀態(tài)[2]。對(duì)此我科分析繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者術(shù)前一天末次血液透析至手術(shù)間隔時(shí)間長短對(duì)鉀的影響及護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2018年2月我科收治的接受甲狀旁腺全切聯(lián)合自體移植術(shù)的尿毒癥患者40例，納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均接受維持性血液透析治療，均經(jīng)保守治療無效，并有不同程度并發(fā)癥，如骨痛和瘙癢。排除標(biāo)準(zhǔn)：75歲以上，有嚴(yán)重心肺功能不全[3]。其中男19例，女21例，年齡25～65歲，平均（52.35±3.58）歲；透析齡1～12年，平均（6.74±2.21）年。40例患者中，19例末次透析到手術(shù)間隔時(shí)間<21 h為B組，21例≥21 h為A組。兩組患者年齡、性別、文化程度、原發(fā)病、透析齡、透析間期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 操作方法 術(shù)前常規(guī)完善胸片、心電圖、ECT、甲狀旁腺B超、血常規(guī)、凝血指標(biāo)、甲狀旁腺素等技診、實(shí)驗(yàn)室檢查。所有患者除了按平時(shí)每周2～3次的血液透析外，在接受手術(shù)的前1 d均接受一次無肝素血液透析，術(shù)晨7：00采血，監(jiān)測血鉀情況。送手術(shù)室全麻下行甲狀旁腺全切+自體移植術(shù)[4]。所有患者手術(shù)結(jié)束即刻，再次采血查血鉀。并對(duì)所有患者術(shù)晨7：00和手術(shù)結(jié)束即刻采血的血鉀進(jìn)行比較[5-6]。

1.2.2 觀察指標(biāo) 比較患者術(shù)前末次透析與術(shù)晨、手術(shù)結(jié)束即刻血鉀升高狀況。

1.3 護(hù)理

1.3.1 做好甲旁亢患者術(shù)前末次透析的時(shí)間管理 作為責(zé)任護(hù)士要密切關(guān)注患者的血鉀動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)跟主管醫(yī)生和血透室做好溝通，手術(shù)患者前1 d末次透析盡量安排在晚上進(jìn)行，縮短術(shù)前末次透析后到手術(shù)的間隔時(shí)間。

1.3.2 加強(qiáng)對(duì)患者飲食方面的指導(dǎo) 術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)低蛋白，多吃碳水化合物較高的食物。手術(shù)本身對(duì)患者就是一種損傷，通過食物進(jìn)行營養(yǎng)攝入及能量平衡調(diào)節(jié)是最基本的方式，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)幫助患者進(jìn)行合理的飲食搭配方案，以保持患者術(shù)后的正常機(jī)體代謝。給患者分發(fā)食譜表，告訴患者哪些是平時(shí)可以吃的低鉀食物，哪些不能吃[7]。改掉以往不良的飲食習(xí)慣，及時(shí)指導(dǎo)患者科學(xué)進(jìn)餐[8]。控制每天的飲食液體量，術(shù)前末次透析后到手術(shù)前的飲食只吃白米飯。避免可能引起血鉀升高的一切因素，以更好的內(nèi)環(huán)境狀態(tài)應(yīng)對(duì)手術(shù)。

1.3.3 心理護(hù)理 患者長期處于血透醫(yī)療狀態(tài)，對(duì)手術(shù)具有恐懼感，術(shù)前減輕其心理壓力有助于手術(shù)，積極為患者普及疾病的相關(guān)知識(shí)，幫助患者了解手術(shù)真正帶來的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)又要消除患者不必要的顧慮，使其以平和的心態(tài)應(yīng)對(duì)手術(shù)[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)系數(shù)分析法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前末次透析與手術(shù)間隔時(shí)長對(duì)血鉀的影響

兩組患者手術(shù)結(jié)束即刻的血鉀高于術(shù)晨血鉀。末次透析到手術(shù)間隔時(shí)長≥21 h患者術(shù)晨術(shù)后血鉀水平高于間隔時(shí)長<21 h患者，且間隔時(shí)長≥21 h 患者，術(shù)晨血鉀升高比較明顯。見表1。

2.2 術(shù)后血鉀與術(shù)前末次透析至術(shù)晨及手術(shù)結(jié)束的相關(guān)性分析

對(duì)術(shù)前末次透析到手術(shù)結(jié)束的時(shí)間和末次透析到術(shù)晨時(shí)間分別和術(shù)后血鉀進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析，前者相關(guān)系數(shù)r=0.409（P=0.009），說明血鉀升高與術(shù)前末次透析到手術(shù)時(shí)間的長短呈中等相關(guān)；后者相關(guān)系數(shù)r=0.318（P=0.046），說明血鉀升高與術(shù)前末次透析到術(shù)晨時(shí)間的長短呈中等相關(guān)，且術(shù)后血鉀的升高與術(shù)前末次透析到手術(shù)結(jié)束時(shí)間相關(guān)性更高?？梢娦g(shù)前末次透析到手術(shù)間隔時(shí)長主要影響的是術(shù)晨的血鉀，間接影響患者術(shù)中、術(shù)后的血鉀水平。見表2、3。

3 討論

3.1 術(shù)前末次透析與手術(shù)間隔時(shí)間的長短對(duì)患者術(shù)前術(shù)后血鉀的影響明顯

術(shù)前末次透析與手術(shù)間隔時(shí)間越長，術(shù)晨血鉀升高明顯，其術(shù)后的血鉀也明顯高于間隔時(shí)間短的患者。術(shù)晨血鉀升高，也增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)后高血鉀的發(fā)生率。合理安排手術(shù)前一天末次透析時(shí)間，有效控制術(shù)晨血鉀很重要。

3.2 合理安排患者術(shù)前末次透析與手術(shù)間隔的時(shí)間，有利于較好控制術(shù)后電解質(zhì)異常而導(dǎo)致的并發(fā)癥的發(fā)生

我科選用的手術(shù)方法雖具較高的可行性，但術(shù)后的護(hù)理及生理指標(biāo)的檢測工作也應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)，只有這樣才能最大程度的保證手術(shù)的科學(xué)性[10]。術(shù)后每天監(jiān)測血鉀，每班跟進(jìn)檢驗(yàn)結(jié)果，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理，術(shù)后患者可能出現(xiàn)高鉀，特別是對(duì)于間隔時(shí)間>21 h患者，血透要及時(shí)。

3.3 個(gè)性化的護(hù)理和飲食指導(dǎo)，能更好控制血鉀，以更好的狀態(tài)耐受手術(shù)

調(diào)查結(jié)果顯示，全球性的公共衛(wèi)生問題之一包含腎臟類疾病的發(fā)生，由此導(dǎo)致的血液透析也呈現(xiàn)不斷上升的趨勢，為SHPT患者尋找一種及時(shí)有效的治療方案迫在眉睫，若不接受及時(shí)有效的治療，患者極易出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化等嚴(yán)重的心血管類疾病及炎癥反應(yīng)，甚至因腎衰竭危及生命，骨質(zhì)疏松也會(huì)一定程度的增加[11]。隨著社會(huì)的發(fā)展，甲狀旁腺全切聯(lián)合自體移植術(shù)應(yīng)用頻率不斷增加，根據(jù)患者的疾病發(fā)生狀況選擇適合患者的疾病治療方案，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行手術(shù)，減少并發(fā)癥對(duì)患者生活質(zhì)量的影響[12]。SHPT的發(fā)生不僅影響透析患者生活質(zhì)量，增加致死率的主要原因，同時(shí)透析也一定程度上影響患者的手術(shù)治療效果[13]。因此我科探討適當(dāng)調(diào)節(jié)術(shù)前末次透析與手術(shù)之間的間隔意義十分重要。

本研究結(jié)果表明，術(shù)前末次透析距離手術(shù)之間間隔越長，對(duì)術(shù)前血鉀影響較大，且手術(shù)后血鉀升高越明顯，特別長于21 h，術(shù)前血鉀高于4.3 mmol/L，手術(shù)后血鉀升高更為明顯[14]。術(shù)后血鉀與術(shù)前末次血透到手術(shù)結(jié)束時(shí)間及術(shù)前末次血透到術(shù)晨時(shí)間呈中等相關(guān)，時(shí)間和術(shù)后血鉀相關(guān)，時(shí)間越長則血鉀可能會(huì)越高，而相關(guān)性來說，術(shù)后血鉀與手術(shù)結(jié)束時(shí)間相關(guān)性比術(shù)晨時(shí)間相關(guān)性稍高?？s短手術(shù)前末次透析至手術(shù)之間的間隔時(shí)間，術(shù)前末次透析盡量安排在術(shù)前一天晚上進(jìn)行，能有效控制術(shù)晨血鉀，有效降低術(shù)中術(shù)后高血鉀的風(fēng)險(xiǎn)，可行性程度較高[15]。

綜上所述，進(jìn)行適當(dāng)?shù)淖o(hù)理能夠顯著改善患者生活質(zhì)量，而積極有效的臨床護(hù)理，能保證手術(shù)的成功，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2018-08-09）