黃寶友，趙紅琴，鄭飛云

(溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院婦科，溫州 325000)

復合妊娠(HP)是一種特殊類型的異位妊娠，其特點是宮內(nèi)至少有1個胚胎，同時伴有異位妊娠[1]。自然情況下HP的發(fā)生率較低，約為1/30 000[2]，由于輔助生殖技術(ART)的廣泛使用、超聲檢查技術的提高、輸卵管及盆腔炎癥疾病的發(fā)生率增加等，HP發(fā)生率已上升至1/3 889[3]，甚至有報道HP在體外受精-胚胎移植(IVF-ET)患者中發(fā)生率高達1%[4]。HP的治療以手術為主，其原則是盡可能保留宮內(nèi)妊娠，去除異位妊娠。宮內(nèi)妊娠早期流產(chǎn)的相關因素對臨床上的處理有指導意義。本文通過回顧性研究分析我院經(jīng)手術確診的61例HP患者的臨床資料，探討HP術后宮內(nèi)早期流產(chǎn)發(fā)生的高危因素。

資料與方法

一、研究對象及分組

回顧性分析2006年9月至2017年8月期間于我院住院行手術治療的61例HP患者的臨床資料。納入標準：(1)受孕方式為IVF-ET；(2)術前婦科超聲確診為HP；(3)治療方式：手術治療；(4)隨訪結局：流產(chǎn)或胎兒分娩。排除標準：(1)自然受孕或人工授精受孕；(2)治療方式采取期待治療者；(3)尚在妊娠中。所有患者之前給予臨床治療時均已通過溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會的批準，治療前所有患者均簽署過知情同意書。

根據(jù)妊娠結局的不同，將入組患者分為早期流產(chǎn)組(n=21)和妊娠組(n=40)。

二、研究方法

1.手術處理：異位妊娠部位未累及子宮肌層者，如輸卵管傘端、壺腹部、峽部及卵巢妊娠等，采用患側輸卵管或部分卵巢切除術；異位妊娠累及子宮肌層，如輸卵管間質(zhì)部、宮角妊娠或肌壁間妊娠，則采用切開取胚術及縫合術。

2.方法：收集兩組患者相關臨床資料包括一般資料、臨床檢查相關指標、手術情況及妊娠結局和最后的病理結局等。

早期自然流產(chǎn)完全排出者，排出物送病理檢查；早期自然流產(chǎn)排出不全者行常規(guī)清宮術，宮內(nèi)刮出組織送病理檢查，結果均證實有絨毛組織。所有手術切除后的異位妊娠部位送病理檢查，結果均證實有絨毛組織。

3.妊娠結局判定：孕齡根據(jù)胚胎移植日期前14 d計算。如果術后宮腔內(nèi)至少有1個胚胎繼續(xù)生長發(fā)育至胎兒分娩，妊娠結局記為繼續(xù)妊娠；如果術后妊娠終止，妊娠結局記為流產(chǎn)。

4.觀察指標：觀察兩組患者的年齡、體重指數(shù)(BMI)、既往異位妊娠史、下腹痛、陰道出血、宮內(nèi)妊娠胎心搏動(心搏)比例、手術時孕齡、術前血β-HCG水平、盆腔粘連、異位妊娠累及肌層、異位妊娠破裂比例、腹腔內(nèi)出血量及手術時長等指標。并根據(jù)受試者工作特征曲線(ROC曲線)以年齡≤35歲和>35歲、血β-HCG≤80 000 U/L和>80 000 U/L進行分層。

5.隨訪：術后均行保胎治療，方案為肌肉注射黃體酮針(黃體酮注射液，浙江仙琚制藥)40 mg/次，qd，聯(lián)合口服達芙通片(地屈孕酮片，雅培，荷蘭)1片/次，bid。妊娠組需隨訪至胎兒分娩，早期流產(chǎn)組需隨訪至宮內(nèi)妊娠組織完全排出。

三、統(tǒng)計學處理

應用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料數(shù)據(jù)用(±s)表示，計數(shù)資料數(shù)據(jù)用率(%)表示；計量資料兩組間比較采用t檢驗或單因素方差分析，計數(shù)資料兩組間的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；首先通過單因素分析來初步篩選出可能有意義的指標，再用二元Logistic回歸來進行多因素分析得出獨立高危因素。所有統(tǒng)計分析均采用雙側檢驗，檢驗水準Q=0.05，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、兩組患者的臨床資料特征

所有患者均經(jīng)IVF-ET治療后妊娠，移植的胚胎個數(shù)為2～3個，61例患者中經(jīng)手術治療后宮內(nèi)妊娠早期流產(chǎn)率為34.43%(21/61)?；颊咂骄挲g30.80歲(22～42歲)。既往有宮外孕史24例，有早期流產(chǎn)史43例；患者無明顯癥狀12例，因下腹痛就診23例，因陰道流血就診11例，同時伴有下腹痛及陰道流血15例；首次診斷時平均孕齡為46.33 d(33～90 d)，手術時平均孕齡為48.03 d(35～91 d)；術前β-HCG平均值為71 290.93 U/L，范圍波動于2 249～222 046 U/L；輸卵管HP占絕大多數(shù)，壺腹部是主要部位，其中輸卵管傘端妊娠2例，壺腹部妊娠38例，峽部妊娠3例，間質(zhì)部妊娠8例，殘端妊娠4例，宮角妊娠4例，卵巢妊娠1例和肌壁間妊娠1例；術中發(fā)現(xiàn)異位妊娠破裂12例，手術時長平均52.30 min(表1)。

二、兩組患者基本資料、臨床檢查及手術情況結果分析

統(tǒng)計結果顯示，兩組患者的BMI、既往異位妊娠史情況、下腹痛比例、陰道出血比例、手術時孕齡、盆腔粘連發(fā)生比例、異位妊娠累及肌層、異位妊娠破裂比例、手術時長等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與妊娠組比較，早期流產(chǎn)組患者中年齡>35歲、血β-HCG≤80 000 U/L的比例顯著升高，宮內(nèi)妊娠胎心搏動者比例顯著下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表2)。

三、Logistic多因素分析結果

將上述年齡>35歲、血β-HCG≤80 000 U/L及宮內(nèi)妊娠胎心搏動比例這幾項有統(tǒng)計學意義的指標進行Logistic多因素分析，結果顯示術前血β-HCG≤80 000 U/L[(OR=4.014，95%CI(1.014-15.886)]是HP早期流產(chǎn)的獨立危險因素(P=0.048)(表3)。

表1 61例手術治療HP患者的臨床資料特征

表2 兩組患者基本資料、檢查結果及手術情況比較[(x-±s)，%]

注：與妊娠組比較，*P<0.05

表3 HP手術治療后宮內(nèi)妊娠早期流產(chǎn)Logistic多因素分析結果

討 論

目前認為HP的發(fā)生與輸卵管因素、盆腔炎癥、異位妊娠史以及胚胎移植技術等有關[5]。本研究中61例患者均行IVF-ET助孕治療，移植胚胎數(shù)2～3個，其中宮外孕史24例，早期流產(chǎn)史43例，既往有異位妊娠史高達39.34%。HP中異位妊娠部位以輸卵管最常見[6]，宮角、卵巢、子宮肌壁間妊娠較少見。本研究中輸卵管(包括輸卵管殘端)妊娠占絕大部分(55/61)，其中輸卵管殘端妊娠多數(shù)由于因輸卵管妊娠或輸卵管積水行輸卵管手術時，術者未嚴格按照輸卵管切除或離斷的規(guī)范手術步驟操作，于輸卵管峽部以外部位行切除或離斷，導致輸卵管殘留過多或未電凝閉合殘端管腔，留下了輸卵管殘端妊娠的隱患[7]。國內(nèi)外有雙側輸卵管切除術后導致卵巢HP、腹腔HP的個案報道共3例，其機制可能是切除或離斷輸卵管后未電凝閉合其管腔，移植的胚胎通過管腔進入腹腔內(nèi)導致的異位妊娠[8-10]。

患者臨床癥狀無特異性，診斷主要依靠超聲檢查，其中經(jīng)陰道超聲相對于腹部超聲更具有優(yōu)勢，敏感度可達92.4%，特異度可達100%[11]。有學者報道70%的HP于孕5～8周確診，20%的HP于孕9～10周確診[4]。因此妊娠早期應常規(guī)行超聲檢查，尤其IVF-ET患者發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠后仍需要警惕合并異位妊娠可能，需要對盆腔其他部位進行仔細檢查，防止漏診。HP確診后，建議盡早手術治療[12]。手術方式可采用開腹或腹腔鏡，選擇上需結合術者的手術技能、HP部位等，腹腔鏡在HP治療上的安全性也得到越來越多的認可[13]。術后常規(guī)行保胎治療，嚴密監(jiān)測宮內(nèi)妊娠的發(fā)育情況。Clayton等[14]報道HP宮內(nèi)妊娠早期流產(chǎn)率40.6%(84/207)，并指出HP治療后宮內(nèi)妊娠自發(fā)性流產(chǎn)和誘發(fā)流產(chǎn)的相對風險分別為2.05和10.3，Li等[11]研究發(fā)現(xiàn)HP宮內(nèi)妊娠早期流產(chǎn)率為28.0%(37/132)。本研究中61例患者均行手術治療，術后宮內(nèi)妊娠早期流產(chǎn)率34.43%(21/61)，介于上述兩者之間。

迄今為止，國內(nèi)外關于HP術后宮內(nèi)妊娠早期流產(chǎn)相關因素的研究甚少。國內(nèi)學者有報道盆腔粘連嚴重、手術時間長是HP術后早期流產(chǎn)的高危因素[15]，本研究發(fā)現(xiàn)兩組的盆腔粘連比例、手術時長比較差異無統(tǒng)計學意義，可能與本研究的樣本量較前者增加有關系，而術前血β-HCG≤80 000 U/L是術后宮內(nèi)妊娠早期流產(chǎn)的高危因素，其風險增加至4倍。眾所周知，血β-HCG是合體滋養(yǎng)細胞合成的，受精后第7天就能測出，至妊娠8～10周血清濃度達高峰80 000～100 000 U/L，血β-HCG一定程度上反映了胚胎的發(fā)育情況，理論上術前血β-HCG對HP術后的妊娠結局有一定的預測價值。另外HP的早期流產(chǎn)率是否與異位妊娠部位有關系，需要對HP分類后再行比較。HP發(fā)生率低，目前仍無大樣本量研究，需要繼續(xù)累積并增加樣本量后再進一步驗證。

總之，輔助生殖技術受孕患者早期應常規(guī)行B超檢查，避免漏診HP。術前血β-HCG≤80 000 U/L是HP術后宮內(nèi)妊娠早期流產(chǎn)的高危因素，對于術前血β-HCG較低的患者要重視和警惕，告知患者及家屬術后早期流產(chǎn)風險，術后需嚴密監(jiān)測其宮內(nèi)胚胎發(fā)育情況。