陳婷，蘇迎春

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖中心，鄭州 450052)

近年來不孕癥的發(fā)病率逐年增加。盡管經(jīng)過不斷努力，輔助生殖技術(shù)取得了較大進(jìn)展并廣泛應(yīng)用于不孕癥的治療，但是僅有86%的患者在治療后能進(jìn)入胚胎移植階段，其中29%成功著床，意味著大約2/3的患者著床失敗[1]。成熟的囊胚和子宮內(nèi)膜容受性是胚胎著床的兩大關(guān)鍵因素，即使應(yīng)用了植入前遺傳學(xué)篩查(PGS)技術(shù)移植高質(zhì)量胚胎，著床失敗仍時常發(fā)生，提示異常的子宮內(nèi)膜容受性是著床失敗的主要原因之一。

子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激是以改善子宮內(nèi)膜容受性為目的，于胚胎移植前在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行的一種手術(shù)干預(yù)，又稱之為“故意損傷”[2]。2003年Barash等[3]基于前人對于內(nèi)膜刺激誘導(dǎo)豚鼠子宮內(nèi)膜蛻膜化的研究，第一次報道了子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激改善胚胎著床。關(guān)于子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激對于輔助生殖技術(shù)妊娠結(jié)局影響的一系列研究就此展開，并提出了內(nèi)膜微創(chuàng)刺激提高著床率的假說[4-5]：(1)子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激促進(jìn)子宮內(nèi)膜蛻膜化；(2)子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激損傷子宮內(nèi)膜后的修復(fù)過程誘導(dǎo)一系列免疫應(yīng)答反應(yīng)；(3)子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激提高子宮內(nèi)膜和胚胎發(fā)育的同步性。但是對于進(jìn)行子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激的適宜人群、時機(jī)等存在爭議，本文從當(dāng)前子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激存在的一些臨床問題出發(fā)，對不同人群進(jìn)行子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激的妊娠結(jié)局文獻(xiàn)進(jìn)行回顧總結(jié)。

一、不同胚胎移植周期中的應(yīng)用

胚胎移植的周期類型包括新鮮和凍融周期兩種形式，兩者的用藥方案對子宮內(nèi)膜的影響不同。體外受精-胚胎移植(IVF-ET)是人類輔助技術(shù)中最常用且有效的技術(shù)之一，為近代醫(yī)學(xué)治療不孕的重要手段，但是有研究報道稱新鮮周期促排過程中因促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)和大量的促性腺激素(Gn)的使用，患者體內(nèi)卵泡期的雌、孕激素水平處于一種超生理狀態(tài)，這種不同于自然月經(jīng)周期的狀態(tài)使得子宮內(nèi)膜提前發(fā)育，可能有損子宮內(nèi)膜的容受性并間接影響子宮內(nèi)膜和胚胎發(fā)育的同步性，導(dǎo)致胚胎著床失敗[6]。自凍融胚胎移植技術(shù)誕生以來，在輔助生殖領(lǐng)域也得到廣泛使用，其內(nèi)膜準(zhǔn)備方式包括自然周期和人工周期等，無論采用了哪種內(nèi)膜準(zhǔn)備方式，同促排周期使用大量Gn相比，內(nèi)膜都更接近自然月經(jīng)周期狀態(tài)[7]。

近年來IVF-ET的成功率呈逐漸升高的趨勢，但是仍有相當(dāng)一部分患者需要重復(fù)進(jìn)行助孕。有關(guān)患者是否應(yīng)該重復(fù)進(jìn)行助孕及重復(fù)周期的妊娠結(jié)局如何，這兩方面均存在很大爭議。早期研究認(rèn)為同首次進(jìn)行IVF相比，隨IVF次數(shù)的增加妊娠率并不下降而呈現(xiàn)相當(dāng)或升高趨勢，但現(xiàn)有文獻(xiàn)報道妊娠率在第1個IVF周期明顯高于第2周期，并至第3～5周期時達(dá)平臺期，妊娠率變化幅度不再出現(xiàn)明顯差異[8]；此外，有研究表明隨IVF-ET周期次數(shù)的增加，HCG日子宮內(nèi)膜厚度隨之下降，不能排除其對子宮內(nèi)膜容受性造成損傷，從而導(dǎo)致胚胎種植率和妊娠率下降[9]。目前國內(nèi)外子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激的研究文獻(xiàn)納入的標(biāo)準(zhǔn)大多是有移植失敗史的人群，對于首次IVF/ICSI-ET周期的研究較少。

(一)新鮮胚胎移植周期

1.首次IVF/ICSI-ET者：2014年Yeung等[10]探索子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激對不孕患者妊娠結(jié)局的影響，該人群中首次IVF/ICSI患者占69.7%，結(jié)果顯示子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激與首次行IVF/ICSI患者的妊娠結(jié)局并無相關(guān)性；2016年Mahran等[11]的隨機(jī)對照研究中選取了400名首次行IVF/ICSI的不孕患者，隨機(jī)分為兩組，實驗組在移植前一周期黃體期進(jìn)行子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激，其著床率和臨床妊娠率明顯提高、流產(chǎn)率明顯降低，認(rèn)為不孕患者在非移植周期可常規(guī)進(jìn)行子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激改善妊娠結(jié)局；2018年Maged等[12]選取了150名首次行ICSI助孕的不孕患者，在促排卵前一周期黃體期進(jìn)行子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激，其著床率和妊娠率明顯高于對照組。目前對于此類人群進(jìn)行子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激的研究尚少，在首次IVF/ICSI-ET周期中是否有必要進(jìn)行子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激以增加其周期成功率尚不明確。

2.至少一次移植失敗者：2003年Barash等[3]首次探索了子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激對不孕患者子宮內(nèi)膜容受性的影響，所有研究對象移植失敗史≥1次，同對照組相比，實驗組45名患者在控制性促排卵(COH)降調(diào)節(jié)前一月經(jīng)周期的第8、12、21、26天進(jìn)行子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激，著床率(27.7% vs.14.2%，P=0.000 11)、臨床妊娠率(66.7% vs.30.3%，P=0.000 09)、活產(chǎn)率(48.9% vs.22.5%，P=0.016)提高了2倍，并推測其改善妊娠結(jié)局的機(jī)制可能是因為子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激有利于促進(jìn)人類子宮內(nèi)膜蛻膜化。Narvekar等[13]的研究得出了類似的結(jié)論，其研究中實驗組49名患者分別在宮腔鏡檢查當(dāng)日和月經(jīng)周期第24～25天進(jìn)行子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激，發(fā)現(xiàn)非移植周期的子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激對胚胎著床失敗史不孕人群改善妊娠結(jié)局有益。但2017年TK等[14]進(jìn)行的隨機(jī)對照研究中發(fā)現(xiàn)COH前一周期黃體期進(jìn)行的兩次子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激對有移植失敗史患者的妊娠結(jié)局并無任何改善。在此三項研究中均未對患者著床失敗次數(shù)進(jìn)行分組比較。

3.反復(fù)種植失敗(RIF)患者：RIF在人類輔助生殖技術(shù)中的發(fā)生率大約為10%。當(dāng)前國際上對RIF的定義尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，使用較多的定義為胚胎移植失敗≥2次，累積移植10枚優(yōu)質(zhì)胚胎仍未獲得妊娠[15-16]。2009年Karimzadeh等[17]進(jìn)行了一項前瞻性隨機(jī)對照研究，評估子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激對改善胚胎著床率的作用，該研究中將RIF定義為2～6次IVF失敗史，移植至少10枚優(yōu)質(zhì)胚胎仍未獲得臨床妊娠。招募的115名患者被隨機(jī)分為兩組，實驗組患者在促排前一周期的黃體期進(jìn)行子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激，結(jié)果發(fā)現(xiàn)同對照組相比，著床率及臨床妊娠率明顯增高并具有統(tǒng)計學(xué)差異。隨后Potdar等[18]關(guān)于子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激對RIF患者妊娠結(jié)局的影響進(jìn)行了一項Meta分析，該分析包含了4項隨機(jī)對照和3項非隨機(jī)對照研究，雖然納入的7項研究對于RIF的認(rèn)識不統(tǒng)一使得納入人群間存在一定異質(zhì)性，但該研究結(jié)果支持促排前的子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激可改善RIF患者妊娠結(jié)局這一結(jié)論。不過還應(yīng)當(dāng)指出的是在Baum等[19]進(jìn)行的一項隨機(jī)對照研究中，他們選取了RIF失敗次數(shù)平均在8次以上的患者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激對RIF次數(shù)較高患者的妊娠結(jié)局無任何益處。尚無研究提出可進(jìn)行子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激的RIF著床失敗次數(shù)的上限。Nastri等[20]納入了14項隨機(jī)對照研究來分析子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激對新鮮胚胎移植周期妊娠結(jié)局的影響，其中7項有移植失敗史、6項未對有無移植失敗史進(jìn)行選擇、1項為第一次進(jìn)行IVF/ICSI的人群，通過對移植失敗次數(shù)進(jìn)行分組比較(≤1或≥2次胚胎移植)，他們認(rèn)為胚胎移植前不同時機(jī)進(jìn)行的子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激有助于改善至少兩次胚胎移植失敗患者的活產(chǎn)率和臨床妊娠率。

(二)凍融胚胎移植周期

最近有研究開始關(guān)注內(nèi)膜微創(chuàng)刺激對于凍融胚胎移植周期妊娠結(jié)局的影響。2014年Dunne等[21]首次報道了凍融胚胎移植周期的子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激對至少有一次移植失敗患者妊娠結(jié)局的影響，實驗組40人與對照組40人基線水平相似，實驗組患者在胚胎移植前一周期黃體期使用內(nèi)膜刺激管進(jìn)行搔刮后，著床率(29% vs.25%，P=0.90)和臨床妊娠率(40% vs.33%，P=0.49)稍升高但無統(tǒng)計學(xué)差異，內(nèi)膜刺激未明顯改善其妊娠結(jié)局。2016年Aflatoonian等[22]的一項研究中還發(fā)現(xiàn)實驗組患者(未描述是否有移植失敗史)子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激后的著床率、臨床妊娠率、繼續(xù)妊娠率呈降低趨勢，認(rèn)為內(nèi)膜刺激對凍融胚胎移植周期妊娠結(jié)局產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng)，具體機(jī)制不明，有待進(jìn)一步研究。同年Shahrokh-Tehraninejad等[23]的一項RCT研究中將120名RIF患者隨機(jī)分為兩組，子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激組(60人)和對照組(60人)，結(jié)果顯示兩組的臨床妊娠率無統(tǒng)計學(xué)差異，得出凍融胚胎移植周期前一周期黃體期進(jìn)行的子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激并不能提高RIF患者臨床妊娠率的結(jié)論。2017年Mak等[24]的研究結(jié)論與之類似，認(rèn)為前一周期黃體期進(jìn)行的子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激對行凍融胚胎移植的非選擇性不孕人群無任何益處。

子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激在凍融胚胎移植周期未產(chǎn)生同新鮮胚胎移植周期相同效應(yīng)的原因可能用Zhou等[25]提出的“滯后效應(yīng)”來解釋比較合理。滯后效應(yīng)指的是COH周期因激素水平變動子宮內(nèi)膜提前發(fā)育，在新鮮周期胚胎移植前進(jìn)行子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激后可以減緩超前的子宮內(nèi)膜發(fā)育從而促進(jìn)子宮內(nèi)膜和胚胎發(fā)育的同步性，而凍融胚胎移植周期未對內(nèi)膜產(chǎn)生這種提前發(fā)育效應(yīng)，故內(nèi)膜刺激后不能同COH周期一樣改善患者妊娠結(jié)局。當(dāng)前關(guān)于凍融胚胎移植周期進(jìn)行子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激的研究尚少，證據(jù)不充分，仍需進(jìn)一步研究證明其效果。

二、子宮內(nèi)膜形態(tài)與厚度異常人群中的應(yīng)用

根據(jù)以上研究的納入標(biāo)準(zhǔn)我們發(fā)現(xiàn)一個共同點，無論新鮮或凍融胚胎移植周期的患者均為解剖學(xué)及病理學(xué)上子宮內(nèi)膜形態(tài)與厚度正常的人群。那么子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激是否影響子宮內(nèi)膜異常人群的妊娠結(jié)局，以下將根據(jù)現(xiàn)有研究進(jìn)行闡述。

子宮內(nèi)膜形態(tài)及內(nèi)膜厚度是評估子宮內(nèi)膜容受性的重要指標(biāo)之一，子宮內(nèi)膜容受性指的是子宮內(nèi)膜接受胚胎植入時的能力，受“種植窗”(月經(jīng)周期20～24 d或排卵后6～8 d)這一時間限制[26]。子宮內(nèi)膜厚度和形態(tài)隨月經(jīng)周期激素水平的變化而動態(tài)改變，月經(jīng)周期中不同時期的子宮內(nèi)膜厚度反應(yīng)不同的功能狀態(tài)，雖然有關(guān)內(nèi)膜厚度對妊娠率影響的研究結(jié)果不盡相同，但是一般認(rèn)為內(nèi)膜厚度必須達(dá)到一個最小值(5～8 mm)才有著床的可能，并在一定范圍內(nèi)(7～14 mm)隨著內(nèi)膜厚度的增加，著床率和妊娠率也將隨之提高[27]，且有研究表明在供卵周期中適合胚胎著床的最佳子宮內(nèi)膜厚度為9.1～10 mm[28]。不同時期內(nèi)膜與肌層的回聲狀態(tài)不同，Gonen分型將其分為三型：A型呈三線型；B型呈弱三線型；C型內(nèi)膜呈均質(zhì)強(qiáng)回聲。大多數(shù)研究證明增生期內(nèi)膜A型較B/C型著床率高[29]，有學(xué)者通過對子宮內(nèi)膜進(jìn)行組織學(xué)分析發(fā)現(xiàn)同A型子宮內(nèi)膜的腺體發(fā)育相比，C型子宮內(nèi)膜處于一種相對滯后狀態(tài)，并且孕酮受體B(介導(dǎo)子宮內(nèi)膜對孕酮的反應(yīng)性)在A型子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞中的表達(dá)量高于C型子宮內(nèi)膜，提示A型子宮內(nèi)膜更容易接受胚胎[30-31]。

子宮內(nèi)膜形態(tài)不良、過厚或者過薄通常會對子宮內(nèi)膜容受性造成一定的損傷，不利于胚胎著床。一些研究表明IVF前對內(nèi)膜狀態(tài)不良患者進(jìn)行干預(yù)可改善其妊娠結(jié)局[25，32-33]。2008年Zhou等[25]探究了促排卵前的子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激對月經(jīng)周期第5～22天B超提示內(nèi)膜回聲異?；颊?回聲增強(qiáng)或回聲不均)妊娠結(jié)局的影響，使用內(nèi)膜活檢管對實驗組患者搔刮內(nèi)膜1～4次至異常回聲消失，結(jié)果顯示COH前的子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激可改善內(nèi)膜回聲異?；颊叩闹猜省⑴R床妊娠率、活產(chǎn)率，并且通過對實驗組中妊娠患者和未妊娠患者的子宮內(nèi)膜進(jìn)行RNA分析發(fā)現(xiàn)218個基因的表達(dá)具有統(tǒng)計學(xué)差異(41個表達(dá)上調(diào)，177個下調(diào))。國內(nèi)一些學(xué)者通過對卵泡晚期B超提示子宮內(nèi)膜形態(tài)不良患者隨機(jī)進(jìn)行宮腔鏡下或單純性刮宮后發(fā)現(xiàn)，治療后A型子宮內(nèi)膜比例明顯升高，B型、C型子宮內(nèi)膜的比例明顯降低，并且同對照組相比妊娠率升高，認(rèn)為IVF前超聲提示內(nèi)膜形態(tài)不良者可選擇合適的干預(yù)方式，在清除形態(tài)不規(guī)則子宮內(nèi)膜、改善子宮內(nèi)膜形態(tài)的同時，促進(jìn)子宮內(nèi)膜同步化發(fā)育，提高輔助生殖的治療效果[32]。羅國群等[33]的研究結(jié)果與之相同，在胚胎移植前一周期使用刮匙對卵泡晚期超聲示內(nèi)膜形態(tài)不良患者進(jìn)行子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激，觀察到刺激后的A型子宮內(nèi)膜比例明顯較前增高、HCG日內(nèi)膜血流明顯改善，同對照組比較著床率增高、流產(chǎn)率下降，由此推測子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激可促進(jìn)子宮內(nèi)膜自身的修復(fù)再生，誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜蛻膜化，改善子宮內(nèi)膜形態(tài)、內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流從而提高著床率。

鑒于當(dāng)前進(jìn)行子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激研究的文獻(xiàn)對于內(nèi)膜異常者研究報道較少，干預(yù)方式也不盡相同，且未對患者移植失敗次數(shù)進(jìn)行闡述和限定，故這部分患者IVF前是否應(yīng)當(dāng)進(jìn)行子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激還需進(jìn)行大量的隨機(jī)對照研究。

本文中我們分別從患者不同胚胎移植周期及子宮內(nèi)膜形態(tài)與厚度兩個方面進(jìn)行了闡述，相關(guān)主要研究的內(nèi)容及結(jié)局總結(jié)于表1。

表1 子宮內(nèi)膜微刺激改善妊娠結(jié)局

注：*實驗組 vs.對照組

三、其他影響因素及應(yīng)用安全性

當(dāng)前在臨床應(yīng)用中，除了對于人群選擇之外，影響子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激效應(yīng)的還有一些其他的不確定因素。如：(1)時機(jī)(增生期/黃體期)：增生期和黃體期屬于月經(jīng)周期中兩個重要的時期，具有各自的生理學(xué)特征，內(nèi)膜刺激時機(jī)的不同可能會對其效應(yīng)產(chǎn)生影響。一些研究建議內(nèi)膜刺激避開取卵日，因取卵日進(jìn)行子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激會破壞子宮內(nèi)膜容受性[34-35]。(2)強(qiáng)度(內(nèi)膜刺激管/宮腔鏡)：宮腔鏡檢查也屬于一種內(nèi)膜刺激，兩種操作對于內(nèi)膜的損傷程度不同[36]。(3)頻率：Barash等[3]分別在月經(jīng)周期的不同時間點進(jìn)行了4次子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激，但是大多數(shù)研究只進(jìn)行1～2次[37]。刺激頻率的不同或許帶來結(jié)局上的差異。

子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激作為一種侵入性有創(chuàng)干預(yù)，在評估其改善不孕人群妊娠結(jié)局價值的同時，還應(yīng)當(dāng)考慮此項臨床操作潛在的并發(fā)癥及安全性。相關(guān)研究結(jié)果表明同對照組相比，實驗組中患者進(jìn)行子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激后的并發(fā)癥如子宮內(nèi)膜感染率及流產(chǎn)率并未明顯增加[20，35]。但是子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激并不適用于所有不孕患者，對于已經(jīng)出現(xiàn)子宮內(nèi)膜感染、宮腔積液及出血的患者應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎進(jìn)行該操作，故進(jìn)行子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激前必須嚴(yán)格評估患者子宮內(nèi)膜情況。從一定程度上來說，嚴(yán)格且熟練的宮腔操作和常規(guī)抗生素的使用是保證子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激不增加宮腔并發(fā)癥風(fēng)險的關(guān)鍵[35]。

綜上所述，目前對于進(jìn)行子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激的特定不孕人群尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激具有改善有移植失敗史患者妊娠結(jié)局的潛能，特別是對于RIF人群。對于患者胚胎移植周期(新鮮或凍融胚胎移植周期)、具體失敗史次數(shù)(上限或下限)、子宮內(nèi)膜形態(tài)及厚度(正常/異常)的選擇及子宮內(nèi)膜微創(chuàng)刺激的具體作用機(jī)制仍需大量的研究進(jìn)行探索。