黃麗華

（華中科技大學醫(yī)院辦公室，武漢 430074）

所謂分級診療，便是根據(jù)患者病情的輕、重、緩、急和治療的難易程度加以區(qū)別對待，以此達到病情的針對性應(yīng)對，分級診療就是要形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的醫(yī)療服務(wù)體系。為了解分級診療改革這一“泊來品”，有必要對目前現(xiàn)行的國內(nèi)外分級診療模式加以剖析，并進行經(jīng)驗的總結(jié)。

一、國外分級診療模式

目前西方發(fā)達國家中普遍實行的分級診療改革共有兩種模式：首先，以英國為代表基于區(qū)域化的Dawson模式?；趨^(qū)域化意味著在一定區(qū)域內(nèi)對現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)資源加以調(diào)配和管理。在此區(qū)域中，基層、二級、三級三個服務(wù)層級的醫(yī)療部門將會配備相應(yīng)的醫(yī)護人員和醫(yī)療設(shè)施，讓該區(qū)域內(nèi)的病患根據(jù)不同病情接受不同規(guī)格的醫(yī)療服務(wù)，病情發(fā)生變化時，不同級別的醫(yī)療單位會進行雙向轉(zhuǎn)診，讓患者能夠及時得到有效救治。該模式強調(diào)的是基層醫(yī)療的服務(wù)水平。其次，以美國為代表的注重自由就診的分級診療模式?；颊呖梢宰孕羞x擇任何醫(yī)療層級的醫(yī)療單位享受醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)的供給者也能自由執(zhí)業(yè)，該模式強調(diào)多個醫(yī)療層級的醫(yī)療機構(gòu)均等發(fā)展。

首先，英國模式。英國，是分級診療改革起步最早，制度最為嚴格的西方國家之一。英國的分級診療是歷經(jīng)多年的變革，已然變成其福利體系中的重要組成部分之一。英國的醫(yī)療服務(wù)層級一共分成三級：初級、二級、三級。初級醫(yī)療服務(wù)分布廣泛，主要是通過廣大的全科醫(yī)生面向輕度疾病的患者進行基本的診治工作。而在二級服務(wù)時，醫(yī)療服務(wù)的供給者變成了醫(yī)院，醫(yī)院重點診治急診或者危重病人，某些需要?？漆t(yī)生收治的疾病也會放到二級。到了三級醫(yī)療服務(wù)，便是針對重癥患者采取更加專業(yè)化的醫(yī)療服務(wù)。全科醫(yī)生被視作公民健康的“守門人”，他們將通過基層首診引導(dǎo)病患們有效地進行就醫(yī)和分級診療。英國的全科醫(yī)生管理制度相當完備，一名合格的全科醫(yī)生，需經(jīng)過嚴格的培養(yǎng)，同時還面臨著較高的準入門檻。相應(yīng)的，英國政府也借助優(yōu)厚的待遇，保障了全科醫(yī)生群體的權(quán)益，以此保障基層醫(yī)療部門的人才不會流失，進而保障醫(yī)療服務(wù)水平的穩(wěn)定。

除此以外，英國的多項政策也在為其分級診療的實現(xiàn)保駕護航。首先，英國通過相關(guān)法律來保障基層首診的實現(xiàn)，依據(jù)法律條文，英國公民或者簽證在6個月之上的外籍人員必須要有對應(yīng)家庭醫(yī)生加以服務(wù)。公民在病情相對較輕時，必須優(yōu)先去基層醫(yī)療機構(gòu)接受全科醫(yī)生的診治，全科醫(yī)生將根據(jù)病情的輕重緩急決定患者后續(xù)應(yīng)該接受的醫(yī)療服務(wù)。在英國，各類疾病都進行了較為規(guī)范的轉(zhuǎn)診的制度設(shè)計和機制建設(shè)，可以實現(xiàn)標準化的雙向轉(zhuǎn)診，以保證患者接受及時有效的醫(yī)療服務(wù)。除此之外，2004年英國在全科診療服務(wù)中引入了質(zhì)量產(chǎn)出框架（The Quality and Outcome Framework，QOF）。QOF的評估結(jié)果同全科醫(yī)生的薪酬掛鉤，以避免轉(zhuǎn)診過程醫(yī)生的不當操作。在醫(yī)療保險上，通過政策設(shè)計來實現(xiàn)對患者進行基層轉(zhuǎn)診的引導(dǎo)的制定，通過框定醫(yī)保的使用范疇，讓需要享受醫(yī)保的公民不得不優(yōu)先考慮基層醫(yī)療機構(gòu)的全科醫(yī)生。如果患者不愿遵循制度約束，那么就只能選擇醫(yī)保無法覆蓋的私立醫(yī)院。通過醫(yī)保的政策引導(dǎo)，客觀上推動了英國分級診療的有效落實。

其次，美國模式。美國，作為唯一沒有全民醫(yī)保的西方發(fā)達國家，在醫(yī)療服務(wù)上主要依靠民間私營醫(yī)療與保險為主，在此背景下，特殊群體能夠享受到政府的醫(yī)保扶持。在美國，公民需要依據(jù)自身需求來選擇購買商業(yè)醫(yī)保，并在保險合作的特定醫(yī)療機構(gòu)接受診療服務(wù)。具體而言，美國實施的分級診療得益于體系的健全和機制的完備。

美國同樣將醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)分成三級，分別是基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、二級醫(yī)院以及三級醫(yī)院。三級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)通過分級診療制度有機聯(lián)系?；鶎由鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)面向的是所在轄區(qū)的公民，主要職責是實施公民的健康管理，還兼有進行基層首診和向下轉(zhuǎn)診的后續(xù)康復(fù)醫(yī)療。更高級別的二級、三級醫(yī)院則負責?？撇∪撕蛷南录夅t(yī)院轉(zhuǎn)診而來的危重病人。美國采取的三級醫(yī)療機構(gòu)分級，在層次上較為清晰，分工相對明確，對于病情的輕重疾患都能夠有效救治。

二、國內(nèi)分級診療模式

首先，以臺灣地區(qū)為例，當?shù)卣畛跬ㄟ^提高大醫(yī)院的門診負擔來推進分級醫(yī)療改革，但效果不佳。所以，當?shù)卣茝V大醫(yī)院同基層醫(yī)療點的垂直同盟，并結(jié)合對基層醫(yī)療點的評價制度，來增強公民對基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的信心，以此實現(xiàn)基層首診，進而建立分級醫(yī)療體系。臺灣家庭醫(yī)師制度起步早于大陸（2008），家庭醫(yī)生為公民提供健康管理和康復(fù)保健的基本醫(yī)療服務(wù)。臺灣地區(qū)將醫(yī)療機構(gòu)分成基層醫(yī)療單位、地區(qū)醫(yī)院、區(qū)域醫(yī)院及醫(yī)療中心，不同級醫(yī)療機構(gòu)對應(yīng)不同的患者群體，臺灣的全民健康保險制度也對不同級別的醫(yī)療機構(gòu)設(shè)計了差異化的報銷比例，患者依據(jù)病情和負擔水平選擇性就醫(yī)。同時，醫(yī)院和醫(yī)生也會根據(jù)醫(yī)療保險的總額來決定轉(zhuǎn)診。

我國大陸地區(qū)，目前采取的分級醫(yī)療改革，往往選擇通過構(gòu)建醫(yī)療服務(wù)聯(lián)合體來推進。例如，廣東省深圳市選擇“院辦院管”模式，全市的醫(yī)院同基層社區(qū)醫(yī)院進行協(xié)作：基層社區(qū)醫(yī)院在人員調(diào)配和管理、藥品和器械供應(yīng)、制定工資福利標準等方面接受醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，以此保障基層社區(qū)醫(yī)院也能提供同醫(yī)院同等水平的醫(yī)療服務(wù)，從而實現(xiàn)患者從大醫(yī)院的分流。再如，湖北武漢市，基層社區(qū)醫(yī)院把行政權(quán)、人事權(quán)以及經(jīng)營管理權(quán)交由大醫(yī)院統(tǒng)一管理，但在隸屬關(guān)系、財政撥款、功能定位、人員身份保持原有狀態(tài)。同時，上下級醫(yī)療機構(gòu)間搭建雙向轉(zhuǎn)診信息平臺，便于患者上下轉(zhuǎn)診時的信息共享。江蘇鎮(zhèn)江康復(fù)醫(yī)療集團通過統(tǒng)一管理、優(yōu)勢互補以及總額預(yù)算管理的方式，探索實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診和患者的合理分流。這些做法通過整合聯(lián)合體內(nèi)的醫(yī)療資源，以此從更高的層面來統(tǒng)籌規(guī)劃，有利于實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)之間分工明確，發(fā)揮各自專業(yè)優(yōu)勢，提高醫(yī)療資源的整體利用效率。

三、經(jīng)驗啟示

不可否認，分級診療對于我國很多地區(qū)而言，依舊是新興事物，要想在段時間能獲得長足的發(fā)展，“站在巨人的肩膀上前進”是必由之路，而國內(nèi)外先進經(jīng)驗也為我國分級診療在各層、各級的實施提供了極大的借鑒意義。

就國外經(jīng)驗而言，雖然分級診療被分為以區(qū)域化為基礎(chǔ)的Dawson模式以及自由就診的醫(yī)療服務(wù)模式兩大類，但是這兩種模式在具體實施的過程中，卻有以下兩個相似點。其一，發(fā)達國家先進的分級診療體系都具有嚴密的體系框架，且具有層次分明的責任分工。由此支撐起來的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保障體系才能“固若金湯”、惠及于民，在不浪費醫(yī)療資源的前提下使每一個公民充分就醫(yī)。其二，發(fā)達國家尤其重視分級診療的第一個階段，即首診與初診醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)水平。發(fā)達國家除了通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)保證首診外，甚至把法律的強制性運用于首診的保障。而要獲得民眾的信任，讓其愿意主動參與到分級診療的服務(wù)體系中，就需要初診醫(yī)生高水平的醫(yī)療服務(wù)。為此，許多發(fā)達國家還制定了專門的績效評審制度，將就診的各個階段以及病人的感受都納入到考評體系中，為分級診療的順利推廣打下堅實的基礎(chǔ)。而這兩方面也是我國在實施分級診療衛(wèi)生服務(wù)體系時，需要注重和加強的。

就國內(nèi)經(jīng)驗而言，我國已開始逐步推廣分級診療的地區(qū)、省市，都有一個共同的特點，那就是通過“大醫(yī)院”對“小醫(yī)院”的幫扶，帶動分級診療的實施與推廣。這一點就我國國情而言，是極具借鑒意義的。我國地域廣，城鎮(zhèn)多，各級醫(yī)療機構(gòu)數(shù)不勝數(shù)，而其醫(yī)療水平更是良莠不齊。很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院由于基礎(chǔ)條件有限、發(fā)展空間小、地方部門不重視等原因，高水平的醫(yī)務(wù)工作者不愿意前往就職。由此，民眾便更愿意選擇醫(yī)療水平高的“大醫(yī)院”，這就使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院陷入了醫(yī)療水平不斷下降的惡性循環(huán)中。在“大醫(yī)院”對“小醫(yī)院”幫扶的過程中，會向下級醫(yī)院輸送先進的設(shè)備、高水平的醫(yī)務(wù)工作者，以幫助“小醫(yī)院”的成長，實現(xiàn)民眾就診的回流，最終有效促成分級診療首診體系的構(gòu)建。