郭 沁

(香港城市大學(xué) 媒體與傳播系,香港 999077)

健康行為是指?jìng)€(gè)體為了預(yù)防疾病、保持身心健康而采取的一系列行為。定期的身體檢查、積極進(jìn)行體育鍛煉,或是改變對(duì)身體有害的行為,如戒煙、戒酒等,都可歸為健康行為的范疇。這些行為看似是一種由主體控制的行為,譬如,個(gè)體可以因“吸煙能幫助減輕壓力”而對(duì)吸煙持積極態(tài)度,并進(jìn)一步實(shí)施這一行為;也可因“吸煙有害健康”而對(duì)吸煙持負(fù)面態(tài)度,而這一負(fù)面態(tài)度或許會(huì)誘導(dǎo)吸煙人群選擇戒煙這個(gè)有利于健康的行為。實(shí)際上,這些主體行為同樣離不開外部環(huán)境的影響。本文以在港內(nèi)地留學(xué)生為研究對(duì)象,分析他們對(duì)接種HPV疫苗這一健康行為的態(tài)度所蘊(yùn)含的理論機(jī)制,并輔以初步實(shí)證研究。

一、影響健康行為的因素

各種社會(huì)心理學(xué)模型,如健康信念模型等,均肯定了內(nèi)在因素如心理因素對(duì)改變個(gè)體健康行為的影響[1]。這也是國內(nèi)外大多數(shù)健康行為方向研究的重點(diǎn)。

健康信念模型創(chuàng)建于20世紀(jì)50年代,最早被應(yīng)用于解釋人們對(duì)肺結(jié)核檢查的態(tài)度和相關(guān)行為[1],后經(jīng)社會(huì)心理學(xué)家逐步完善為現(xiàn)在的模型[2]。該模型從一定程度上解釋了個(gè)人的健康信念、行為意向及行為的制約因素之間的聯(lián)系,并認(rèn)為知覺疾病易感性(perceived susceptibility)、知覺疾病嚴(yán)重性(perceived severity)、知覺益處(perceived benefits)、知覺障礙(perceived barriers)、自我效能(self-efficacy)等因素是影響健康行為的關(guān)鍵。知覺疾病易感性和知覺益處較好理解,即知覺到患病的可能性以及改變不良行為、采取健康行為的益處。知覺障礙是指?jìng)€(gè)人在改變行為的過程中可能遇到的障礙和困難。比如,人們雖有接種疫苗的意圖,卻因費(fèi)用過高或是附近沒有接種點(diǎn)而暫時(shí)無法實(shí)現(xiàn)。自我效能,又稱效能期待,是人們對(duì)自己行為能力的判斷,尤其是在逆境中,判斷自己是否能夠通過自身努力克服困難,從而實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。如早前因內(nèi)地沒有HPV疫苗,個(gè)人若有需求可前往我國香港地區(qū)接種疫苗。此外,行為線索(cues to action)是人們采取措施的促進(jìn)因素,如廣告宣傳、政策推廣等。這也是人們改變不良行為、實(shí)施健康行為的影響因素之一。

健康信念模型被廣泛應(yīng)用于預(yù)測(cè)人的預(yù)防性健康行為等方面的研究[3]。如Marton等人用理論驅(qū)動(dòng)方法(theory-driven approach)分析了健康信念中的關(guān)鍵因素在個(gè)人使用網(wǎng)絡(luò)搜索健康信息中的作用[4]。其中,健康意識(shí)和個(gè)人感知的健康危機(jī)均對(duì)健康信息搜索有顯著的間接影響。而Hsu等人也是以健康信念模型為理論框架,以我國臺(tái)灣地區(qū)大學(xué)生為特定研究對(duì)象,肯定了大學(xué)生個(gè)體感知與他們對(duì)健康行為的態(tài)度和實(shí)施意向,如注射疫苗以及注射疫苗的可能性之間的積極關(guān)系[5]。

除了內(nèi)在因素,健康行為還受到外部環(huán)境的影響,這也是社會(huì)認(rèn)知理論的一大假設(shè)[6]。從社會(huì)心理學(xué)的角度出發(fā),個(gè)人對(duì)事物的感知常常是基于其主觀意識(shí),而非客觀事物的本質(zhì)[7]。而當(dāng)個(gè)人對(duì)事物的是非善惡一時(shí)無法分辨時(shí),則有可能依賴從外界環(huán)境如人際關(guān)系中尋找答案。因此,社會(huì)認(rèn)知理論認(rèn)為,個(gè)人的社會(huì)認(rèn)知尤其是對(duì)人際關(guān)系的認(rèn)知,是解釋個(gè)人行為的核心[8]。人們會(huì)在主動(dòng)觀察、了解他人行為或是人際互動(dòng)的過程中,獲得相關(guān)知識(shí)以完善自己的社會(huì)認(rèn)知。而個(gè)人認(rèn)知又可進(jìn)一步用于對(duì)其行為的預(yù)測(cè)。以社會(huì)認(rèn)知理論為框架的相關(guān)研究也多著眼于社會(huì)認(rèn)知是如何影響社會(huì)學(xué)習(xí)過程以及后續(xù)行為預(yù)測(cè)的。如Howard Gola等人以社會(huì)認(rèn)知理論為模型,研究了幼兒是如何通過視頻和熟悉角色的引導(dǎo)來學(xué)習(xí)并實(shí)施親社會(huì)行為的[9],研究發(fā)現(xiàn),有熟悉角色引導(dǎo)時(shí),更容易促發(fā)幼兒的模仿行為。與此類似,另一項(xiàng)研究則分析了社會(huì)認(rèn)知過程是如何影響兒童的水果和蔬菜攝入的[10]。

綜上所述,除了內(nèi)在因素,外部環(huán)境也可影響個(gè)人健康行為。健康行為雖看似是個(gè)人的選擇,然而個(gè)人意愿也需服從一定的社會(huì)準(zhǔn)則,并受人際關(guān)系的協(xié)調(diào)。個(gè)人的健康行為其實(shí)是多層面因素綜合作用的結(jié)果。

二、社會(huì)規(guī)范對(duì)健康行為的影響

個(gè)人對(duì)實(shí)施某一特定行為的意圖是可改變的,而意圖的改變會(huì)進(jìn)一步促發(fā)其行為的改變[11]。當(dāng)個(gè)人對(duì)此行為的正確性、合適性無法判斷時(shí),便會(huì)傾向于去參考和效仿周圍人的行為[12]。這一過程就涉及個(gè)體知覺的社會(huì)規(guī)范。社會(huì)規(guī)范是那些在特定環(huán)境中常見的、被廣泛接受的行為的總稱,如人際交往時(shí)的潛在規(guī)則,又如公眾場(chǎng)合中需遵從的社會(huì)規(guī)則。同時(shí),社會(huì)規(guī)范在不同的場(chǎng)景和環(huán)境下會(huì)有不同的表現(xiàn)形式。比如,會(huì)面時(shí)的禮節(jié)性親吻擁抱在西方文化中是正常的可接受的行為,而在中國則顯得不合時(shí)宜。年輕人尤其是身在異地的大學(xué)生,其健康行為往往更容易受到特定環(huán)境下的社會(huì)規(guī)范和周圍人群的影響。對(duì)于初來乍到的異鄉(xiāng)人,當(dāng)接觸到新事物而感到不知所措時(shí),觀察周圍人的舉止態(tài)度、行為方式無疑是最穩(wěn)妥的應(yīng)對(duì)方法之一。于是,一個(gè)合理的推斷是,在港內(nèi)地留學(xué)生在面對(duì)是否接種HPV疫苗這一新事物時(shí),也往往會(huì)受到香港社會(huì)的影響,更多地依賴并參考身邊人的意見。

規(guī)范性社會(huì)行為理論(Theory of Normative Social Behavior)指出了不同的社會(huì)規(guī)范是如何相互聯(lián)系并最終作用于個(gè)人行為的[1314]。具體來說,有兩種社會(huì)規(guī)范：描述性規(guī)范和指令性規(guī)范。描述性規(guī)范可定義為個(gè)人感知的行為普遍性[15]。這向人傳遞了一種訊息,即什么是正常的行為,什么是大多數(shù)人都在做的行為。比如個(gè)人感知到的周圍人群注射HPV疫苗的比例。當(dāng)人們發(fā)現(xiàn)周圍人都在做某件事時(shí),則自己也更有可能去實(shí)施這一行為。指令性規(guī)范的定義為個(gè)人感知的參考人群支持或反對(duì)某一行為。這展示了在人群中什么行為是應(yīng)該做的,什么行為是被廣泛認(rèn)可的[16]。被大眾廣泛接受的行為自然會(huì)吸引更多人去模仿;反之,個(gè)人若想采取那些不被接受的行為,則需考慮帶來的壓力和代價(jià)。Rimal等更進(jìn)一步指出,這兩種規(guī)范在一定程度上相互依存,有一致的作用方向[16]。當(dāng)個(gè)體認(rèn)為某一健康行為是在人群中非常流行的,那么受這種健康傳播理念的影響,他/她在很大程度上也會(huì)認(rèn)為這一行為是被群體認(rèn)可的,HPV疫苗的接種行為也是如此。

Real等人對(duì)大學(xué)生酗酒行為展開了調(diào)查,研究發(fā)現(xiàn),被試感知的描述性規(guī)范可以顯著影響他們的行為[17],即當(dāng)被試認(rèn)為學(xué)校里的其他同學(xué)大都在大量飲酒時(shí),更易誘發(fā)他們的酗酒行為。在另一項(xiàng)青少年健康行為研究中,Elek等人聲稱,除了描述性規(guī)范外,指令性規(guī)范也起到相似的作用[18],他們的研究即探討了指令性規(guī)范對(duì)物質(zhì)濫用的影響。類似地,Frank等的研究發(fā)現(xiàn)了描述性規(guī)范和指令性規(guī)范均對(duì)改變健康行為的意圖有顯著影響[19]。然而,多數(shù)關(guān)于社會(huì)規(guī)范對(duì)健康行為影響的研究都是以西方國家相關(guān)人群為對(duì)象,罕見以中國人群為研究對(duì)象的,因此本文旨在彌補(bǔ)這一空白。

需要說明的是,人類的行為并不會(huì)被輕易改變,這是一個(gè)漫長的過程。外界環(huán)境更容易影響的是個(gè)人對(duì)某一特定健康行為的實(shí)施意向,而意向的轉(zhuǎn)變則是個(gè)體改變行為最直接的預(yù)報(bào)。

三、社會(huì)生態(tài)學(xué)理論

正如上文所提及的,人們?cè)诓扇⌒袆?dòng)前會(huì)參考外部環(huán)境來幫助自己做出判斷。當(dāng)外部環(huán)境對(duì)某些事物和行為有明確的規(guī)定時(shí),環(huán)境中的個(gè)體多少都會(huì)受其制約。比如國家雖未有明確的全面禁煙法令,但在公共場(chǎng)合吸煙已漸漸難為人所接受。當(dāng)然,不同的人群受外界影響的方式和途徑是不同的。少年兒童因心智尚未成熟,對(duì)事物的判斷和決定更依賴家長的意見,因而家長意見是決定他們健康行為的外部規(guī)則。而對(duì)大學(xué)生而言,家長、老師的影響卻在逐漸降低,同學(xué)、朋友的作用則不可小覷。此外,大學(xué)生對(duì)特定事物的態(tài)度還受到學(xué)校氛圍、社會(huì)環(huán)境等因素的約束。若只從單一角度出發(fā)分析個(gè)體行為,難免會(huì)以偏概全,忽略其他更為重要的原因,無法全面探索,降低了研究的可靠性[20]。因此,本研究擬從多個(gè)層面出發(fā),尤其是學(xué)校環(huán)境和社會(huì)環(huán)境等方面,分析各種因素對(duì)大學(xué)生健康行為的影響。

Bronfenbrenner的生態(tài)系統(tǒng)理論很好地為我們?cè)忈屃诉@種受多維度因素影響的個(gè)體行為的發(fā)展歷程[21]。具體來說,人類行為發(fā)展除了個(gè)人的內(nèi)在因素,還受外部環(huán)境的影響。而外部環(huán)境可分為如下四個(gè)生態(tài)系統(tǒng),且這些系統(tǒng)之間又是相互影響的。

1.微系統(tǒng),即這四個(gè)生態(tài)環(huán)境中最核心也是最具親密關(guān)系的系統(tǒng),指的是人們直接面對(duì)的環(huán)境,即可以每天面對(duì)面溝通傳播的環(huán)境。如家庭成員、學(xué)校同學(xué)、親密朋友對(duì)接種HPV疫苗等健康行為的看法和影響,都屬于這一層面。當(dāng)然,這些人際圈對(duì)個(gè)體態(tài)度、健康行為的影響及比重或有不同。在幼年期,家庭對(duì)個(gè)體發(fā)展起著幾乎是決定性的影響。而隨著年齡的增長,有研究發(fā)現(xiàn)同齡人的影響或許會(huì)更為顯著。Steinberg等人的研究即從這個(gè)角度出發(fā),探討了家庭和同齡朋友的健康觀念是如何分別影響青少年的不良行為的(酗酒、抽煙、吸食大麻等)[22]。

2.中系統(tǒng),即由內(nèi)向外的第二個(gè)生態(tài)系統(tǒng)。這一系統(tǒng)由微系統(tǒng)中不同方面的人際圈的聯(lián)系構(gòu)成。換句話說,不同的人際圈并不是單獨(dú)對(duì)個(gè)體產(chǎn)生影響的。事實(shí)上,它們交織在一起,或協(xié)同或?qū)沟刈饔糜趥€(gè)體。舉例來說,某位家長的教育觀念或許和學(xué)校老師相左,那么,這個(gè)學(xué)生對(duì)學(xué)校規(guī)范準(zhǔn)則的態(tài)度可能會(huì)表現(xiàn)得和其他學(xué)生不同。例如Vieno團(tuán)隊(duì)就從個(gè)人、班級(jí)和學(xué)校層面著手,討論了這三個(gè)層面是如何共同影響青少年的社區(qū)意識(shí)的[23]。HPV疫苗接種行為同樣離不開中系統(tǒng)層面的影響。

3.外系統(tǒng),即對(duì)個(gè)體態(tài)度、行為間接產(chǎn)生影響的外部環(huán)境,此為第三層系統(tǒng),比如社區(qū)環(huán)境。這些外環(huán)境在很大程度上決定了個(gè)體是受到積極的保護(hù),還是受到消極的影響。例如,當(dāng)處于高犯罪比例、貧民區(qū)等危險(xiǎn)因素更多的社區(qū)環(huán)境中,個(gè)體會(huì)更容易產(chǎn)生暴力行為。相反,社區(qū)層面的積極干預(yù)可以起到一定的預(yù)防作用[24]。代俊等人進(jìn)一步指出,社區(qū)環(huán)境包含了社區(qū)服務(wù)和建設(shè)兩個(gè)方面。社區(qū)服務(wù)可指對(duì)健康知識(shí)、行為的宣傳活動(dòng),而社區(qū)建設(shè)則可指社區(qū)的運(yùn)動(dòng)場(chǎng)地等[25]。這兩方面共同作用,可以積極影響社區(qū)居民的生活環(huán)境和健康狀態(tài)。

4.宏系統(tǒng),即最后一層環(huán)境系統(tǒng),通常是指社會(huì)、文化背景或國家政策等社會(huì)大環(huán)境。例如國家經(jīng)濟(jì)、政治環(huán)境及集體主義文化、個(gè)人主義文化等?？缥幕⒍辔幕懂牭难芯考葱枰紤]這一層環(huán)境因素。無論是個(gè)人的自我成長抑或社會(huì)化發(fā)展,或是HPV疫苗接種這一健康行為,都會(huì)受到特定的社會(huì)、文化、政策環(huán)境的影響。換句話說,其他三個(gè)生態(tài)系統(tǒng)對(duì)個(gè)人的影響其實(shí)都發(fā)生在宏系統(tǒng)中。這一宏環(huán)境所傳遞的觀念滲透到環(huán)境成員的價(jià)值觀中,并對(duì)個(gè)體行為選擇起到了極其深遠(yuǎn)的影響。比如,在以集體主義為核心觀念的東方文化中,家中長輩通常起著主導(dǎo)作用,而家庭成員亦會(huì)將家庭利益置于個(gè)人利益之上。相比之下,以個(gè)人主義為主的西方文化則更注重個(gè)體的自由發(fā)展,即使是家庭內(nèi)部,也往往將個(gè)人利益置于首位。

總的來說,外部環(huán)境對(duì)個(gè)體健康行為的影響是綜合的、多層面的。這四個(gè)層面雖然是各自獨(dú)立的系統(tǒng),但它們之間仍相互影響、相互作用,如“俄羅斯套娃”般環(huán)環(huán)相接。另外,較外層的系統(tǒng)以其內(nèi)一層系統(tǒng)為中介發(fā)揮作用,并最終層層遞進(jìn)地影響個(gè)體的健康行為[25-26]。我國過去的相關(guān)研究多著重于單一層面的影響,尤其是最內(nèi)層的微系統(tǒng),即個(gè)人行為是如何受到來自家人、伴侶、朋友的影響。如一項(xiàng)對(duì)我國生殖健康教育的研究即從家庭影響的角度出發(fā),指出了父母對(duì)子女生育行為的關(guān)鍵性作用[27]。然而,正如之前所說,單一環(huán)境層面的研究并不足以建立起足夠宏大、全面的理論框架去厘清外界對(duì)個(gè)人行為的影響。而多層面、多維度的研究則可規(guī)避這些弱點(diǎn)。如黃俊杰等人在對(duì)青少年行為偏差的影響因素的研究中雖著重于家庭因素的作用,但也將學(xué)校氛圍如師生關(guān)系等納入考慮范圍,增加了研究的向度和可信度[28]。

四、疫苗接種行為的環(huán)境影響

宮頸癌由人類乳頭瘤病毒(HPV)引起,在我國香港是最常見的致死性癌癥之一①參見 http：//www.chp.gov.hk/en/content/9/25/56.html,2018年 5月 15日。。幸運(yùn)的是,宮頸癌疫苗雖不能治愈宮頸癌,但已被證明能為未染病的女性提供有效保護(hù)②參見 http：//www.who.int/vaccine_safety/committee/topics/hpv/Jun_2013/en/,2018年 5月 15日。。同時(shí),該疫苗對(duì)年齡在6至26歲的年輕女性尤為有效。自從2006年美國食品與藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)該疫苗進(jìn)入市場(chǎng)后,越來越多的國家和地區(qū)開始為公眾提供疫苗注射,其中也包括香港地區(qū)。自引進(jìn)后,香港特區(qū)的政府機(jī)構(gòu)一直致力于該疫苗的推廣。香港家庭計(jì)劃指導(dǎo)會(huì)甚至已經(jīng)開始推出針對(duì)特定人群的免費(fèi)疫苗接種計(jì)劃。與此同時(shí),在之前尚未引入該疫苗的內(nèi)地,也曾出現(xiàn)過“赴港接種”的熱潮。盡管如此,香港女性的接種率卻并不高[29]。一面是內(nèi)地的積極態(tài)度,一面是香港本地居民的冷淡,在這樣的情況下,是否接種HPV疫苗對(duì)在港留學(xué)生而言無疑是有待思量的。從個(gè)人心理、生理因素出發(fā),個(gè)人選擇接種疫苗多是為了提升自身健康狀態(tài),降低患病風(fēng)險(xiǎn)。所以,接種疫苗可歸為預(yù)防性的健康行為。在此,個(gè)人的知覺疾病易感性或有較大的作用。對(duì)患病的恐懼會(huì)激發(fā)個(gè)人注射疫苗這一行為。另外,在港留學(xué)生對(duì)外部環(huán)境的感知,尤其是對(duì)社會(huì)規(guī)范的感知也可在很大程度上影響他們的行為。根據(jù)社會(huì)生態(tài)學(xué)理論可知,這一影響其實(shí)是來自不同層面的。

具體來說,微系統(tǒng)層面,即家人朋友等,是人際關(guān)系中最親密的人群,若個(gè)人得到了來自這部分人群的支持,他們或許會(huì)更樂意注射疫苗;反之,其接種意向則很有可能降低。梅茂東的研究即肯定了家長對(duì)兒童接種流感疫苗的影響[30]。這種來自家庭成員尤其是家長的決定性影響在中國更為常見。深受儒家文化影響,中國社會(huì)非常重視家庭[31],家庭成員尤其是長輩可以在很大程度上影響和決定個(gè)體的行為。更有研究指出,母親在家庭中扮演著衛(wèi)生保健決策者的身份[32]。當(dāng)母親認(rèn)為子女并無患病風(fēng)險(xiǎn)時(shí),則會(huì)拒絕孩子接種HPV疫苗[33]。事實(shí)上,以家庭影響為核心的思想是過去研究的重點(diǎn)。

除了最緊密的家人、朋友外,稍遠(yuǎn)一層的人際圈也可影響個(gè)人的健康行為。這種作用在青壯年群體中尤為明顯,尤其是大學(xué)生。進(jìn)入大學(xué)后,青年人群開始全新的生活、學(xué)習(xí)。一方面,無論是心理還是生理上,他們都更希望展現(xiàn)自己成熟的一面,不再過多地依賴家庭,渴望成為更獨(dú)立的人,能自己做出決定。另一方面,大學(xué)生與家人的接觸時(shí)間漸短,與同學(xué)、同輩交往的機(jī)會(huì)則越來越多,其他同學(xué)的行為、態(tài)度或整個(gè)學(xué)校的氛圍也都潛移默化地改變著個(gè)人的思想觀念。因而,來自家庭的影響會(huì)逐漸減小,同齡人的影響漸漸增大。如Li等人即探討了大學(xué)生的侵略性行為(如毆打他人或故意損害他人物品)及其他不良行為是如何受到室友影響的[34],Elek等也研究了同齡人對(duì)青少年物質(zhì)濫用的影響[18]。

在政策層面,若國家、政府大力支持某一特定的健康計(jì)劃,如 HPV疫苗接種,則相應(yīng)的機(jī)構(gòu)、組織會(huì)開展大量的健康教育宣傳,故而大眾會(huì)有更多的機(jī)會(huì)接觸到相關(guān)信息,這也更有助于人們做出決策。另外,政策上的扶持,如調(diào)節(jié)價(jià)格以降低民眾經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),或增加有接種資格的醫(yī)療組織等便民服務(wù),也會(huì)讓民眾更愿意改變他們對(duì)接種疫苗的態(tài)度并選擇接種疫苗。當(dāng)然,政策上的推廣扶植有時(shí)卻并不能得到很好的效果,香港地區(qū)市民對(duì)HPV疫苗的冷淡反應(yīng)即是一個(gè)佐證。除卻政策,社會(huì)氛圍也是一大因素。

香港作為中國的一個(gè)特別行政區(qū),其人際交往、社會(huì)文化、經(jīng)濟(jì)氛圍等與中國內(nèi)地有所不同。在港的內(nèi)地留學(xué)生在學(xué)習(xí)課程之余仍需適應(yīng)這種不同,并面對(duì)不同文化環(huán)境所造成的壓力,如溝通障礙等。由于遠(yuǎn)離家人和曾經(jīng)的人際交往圈,試圖融入異鄉(xiāng)氛圍的內(nèi)地留學(xué)生相應(yīng)地會(huì)更容易受到周圍同齡人的影響,也更在意整個(gè)社會(huì)所構(gòu)建的社會(huì)準(zhǔn)則[35]。

因此,本研究將著重測(cè)量個(gè)人、學(xué)校、社會(huì)因素對(duì)接種 HPV疫苗的意向的影響,并提出如下假設(shè)：

假設(shè)1：個(gè)人接種疫苗的意向受到三種因素的影響,即個(gè)人因素、個(gè)人感知的學(xué)校氛圍、個(gè)人感知的社會(huì)氛圍。

假設(shè)2：個(gè)人知覺的疾病易感性越高,則其接種疫苗的意向也越高。

假設(shè)3：個(gè)人知覺的敘述性規(guī)范與接種疫苗的意向呈正相關(guān)關(guān)系。

假設(shè)4：個(gè)人知覺的指令性規(guī)范與接種疫苗的意向呈正相關(guān)關(guān)系。

五、疫苗接種行為的實(shí)證分析

為了更好地說明問題,本文在理論論證的基礎(chǔ)上實(shí)證檢驗(yàn)上述假設(shè)。相關(guān)研究已經(jīng)過香港城市大學(xué)道德委員會(huì)批準(zhǔn)審核。

1.研究方法、研究對(duì)象與變量測(cè)定

本文使用方便抽樣法。因HPV疫苗的特殊性,本研究著重于女大學(xué)生這一群體。學(xué)生樣本均來自香港城市大學(xué)在讀內(nèi)地學(xué)生。剔除無效問卷后,共收回有效問卷69份。樣本年齡在20—25歲之間,平均年齡為21.26±2.08歲。問卷包含個(gè)人知覺疾病易感性、社會(huì)規(guī)范等問題。被訪者還需要填寫簡(jiǎn)單的個(gè)人信息,如年齡等。因本研究將對(duì)影響個(gè)人健康行為的因素進(jìn)行分層探討,故亦對(duì)各社會(huì)規(guī)范變量進(jìn)行分層測(cè)量。

被試者需回答疫苗接種意向：“你是否愿意注射HPV疫苗”。備選答案為“完全不愿意”“不愿意”“中立”“愿意”和“完全愿意”。分別賦值為 1—5,數(shù)值越高表明被試者有更強(qiáng)烈的意圖注射HPV疫苗。個(gè)人疾病易感性即被訪者認(rèn)為自己患宮頸癌的概率,備選答案為0—100%。在測(cè)量時(shí),概率數(shù)值由低至高分為5檔,即1表示0—19%,2表示20%—39%,以此類推。

本研究中的描述性規(guī)范即被試了解的周圍人群注射HPV疫苗的比例。學(xué)校層面描述性規(guī)范由以下問題測(cè)得：“整體上,你認(rèn)為有多少比例的城大學(xué)生愿意注射 HPV疫苗”;社會(huì)層面描述性規(guī)范的測(cè)量表述為：“整體上,你認(rèn)為有多少比例的香港女性愿意注射 HPV疫苗”。同樣,上述問題的回答設(shè)定為0—100%,并均分為5個(gè)值。

指令性規(guī)范在本文中可定義為個(gè)人感知的周圍人對(duì)HPV疫苗接種的贊同或支持態(tài)度。學(xué)校層面的指令性規(guī)范為：“整體上,你認(rèn)為城大學(xué)生對(duì)注射 HPV疫苗抱持什么態(tài)度”;社會(huì)層面的描述為：“整體上,你認(rèn)為香港社會(huì)對(duì)注射 HPV疫苗抱持什么態(tài)度”。相應(yīng)回答為：“完全負(fù)面”“負(fù)面”“中立”“正面”以及“完全正面”,分別賦值為1至5,即賦值越高,個(gè)人知覺的態(tài)度越正面。

2.統(tǒng)計(jì)方法

本研究運(yùn)用多元回歸分析來評(píng)估社會(huì)生態(tài)學(xué)理論所描述的不同層面對(duì)個(gè)人健康行為的影響。換言之,本文將運(yùn)用一系列多元回歸模型,逐層遞進(jìn)地比較分析個(gè)人層面、學(xué)校層面、社會(huì)層面對(duì)被試注射疫苗意向的影響程度,并得出最優(yōu)模型。具體來說,基礎(chǔ)模型只將被試的年齡視為自變量,不含其他預(yù)測(cè)變量。第二個(gè)模型引入了個(gè)人層面的心理因素,即個(gè)人知覺的疾病易感性。在此基礎(chǔ)上,第三個(gè)分析模型加入了學(xué)校層面的預(yù)測(cè)變量。第四個(gè)模型又加入了社會(huì)層面的因素。Cohen等在比較多個(gè)多元回歸模型對(duì)數(shù)據(jù)的匹配程度后認(rèn)為,若兩個(gè)模型的判決系數(shù)差值即ΔR2值有顯著差異(p＜0.05),則R2較大的模型更優(yōu)[36]。本文數(shù)據(jù)分析使用了IBM?SPSS 24。

3.研究結(jié)果

表1為各預(yù)測(cè)變量之間的相關(guān)系數(shù)和各變量的平均值。不難發(fā)現(xiàn),各變量之間的關(guān)聯(lián)性極高,且多呈正相關(guān)。

表1 預(yù)測(cè)變量相關(guān)系數(shù)

表2展示了各個(gè)多元回歸模型的標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù)及模型擬合度(個(gè)人接種疫苗的意圖)。結(jié)果顯示,除基礎(chǔ)模型即模型1外,另外三個(gè)模型均呈現(xiàn)了較高的模型擬合度(p＜0.01)。其中,模型4有最高的擬合度(R2＝0.259,p＜0.01)。模型間比較結(jié)果顯示,模型2顯著優(yōu)于模型1,而模型3則比模型2更契合樣本數(shù)據(jù)。出人意料的是,模型4并沒有顯示出更優(yōu)的擬合度(ΔR2＝0.032,p＞0.05)。這表明社會(huì)層面的因素并不能更好地解釋社會(huì)規(guī)范如何對(duì)個(gè)人疫苗接種意圖產(chǎn)生影響。因而,從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度來看,包含了個(gè)人心理因素和學(xué)校層面社會(huì)規(guī)范的模型 3為最優(yōu)模型(R2＝0.227,p＜0.01)。

模型2中個(gè)人感知疾病易感性能顯著影響疫苗接種意圖(β＝0.374,p＜0.01),即認(rèn)為自己患病的可能性越高,被試接種疫苗的傾向也就越高。這種相關(guān)性即使在引入了其他層面的影響因素后仍然存在(模型 3：β＝0.315,p＜0.05;模型4：β＝0.285,p＜0.05)。因此,假設(shè) 2成立。根據(jù)模型3,除了個(gè)人知覺疾病易感性外,學(xué)校層面的指令性規(guī)范與個(gè)人接種疫苗的意圖也呈正相關(guān)關(guān)系(β＝0.328,p＜0.05)。換言之,當(dāng)個(gè)體感知到校園中其他同學(xué)對(duì) HPV疫苗持更正面的態(tài)度時(shí),其接種疫苗的傾向性就更強(qiáng)。可推斷,假設(shè)4在模型3的條件下是被支持的。有意思的是,描述性規(guī)范并沒有對(duì)個(gè)人疫苗接種行為產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)學(xué)上的影響。另一方面,如果細(xì)看模型4中各預(yù)測(cè)變量的標(biāo)準(zhǔn)化系數(shù),不難發(fā)現(xiàn)除了個(gè)人知覺疾病易感性外,其他變量均不呈顯著相關(guān)性,即個(gè)人知覺的疫苗接種率和個(gè)人感知的周圍同學(xué)、香港社會(huì)對(duì)HPV疫苗的態(tài)度均與接種意圖無關(guān)。因此,假設(shè)1只被部分支持,而假設(shè)3被拒絕。

表2 多元回歸模型比較

六、討 論

人是一種社會(huì)性生物,在個(gè)體的發(fā)展歷程中,每個(gè)人都要經(jīng)歷從自然人向社會(huì)人轉(zhuǎn)化的過程。這一過程是漫長的,貫穿生命始終的。個(gè)人的健康行為雖是個(gè)人意志和心理因素的表現(xiàn)形式,但也深受社會(huì)文化觀念、社會(huì)規(guī)范的約束和調(diào)節(jié)。這種作用力又是來源不同的,即來自不同的環(huán)境。最終對(duì)人類行為產(chǎn)生影響的,是這些環(huán)境以及個(gè)人心理、生理狀態(tài)綜合作用的結(jié)果。然而長期以來對(duì)健康行為的調(diào)查多停留在單一解釋的階段,多數(shù)學(xué)者并未考慮到外界環(huán)境對(duì)個(gè)體影響的復(fù)雜性和多面性。本文即以此為中心,綜合探討了個(gè)人心理因素和來自不同層面的社會(huì)規(guī)范是如何影響健康行為的。

研究具體以HPV疫苗的接種意向?yàn)槔?探討了在港內(nèi)地女學(xué)生對(duì)社會(huì)規(guī)范的感知與健康行為之間的關(guān)系。結(jié)果顯示,較高的疫苗接種意向更多是來自于對(duì)疾病本身的恐懼。這一結(jié)論與過往文獻(xiàn)是相似的,個(gè)體對(duì)疾病和疾病嚴(yán)重性的畏懼往往是改變?nèi)藗冃袨榈闹匾蛑籟1,37]。當(dāng)女性認(rèn)為自己有極高的患宮頸癌風(fēng)險(xiǎn)時(shí),她們會(huì)更愿意接種疫苗[38-39]。

另一方面,個(gè)體感知的指令性規(guī)范也可積極引導(dǎo)健康行為的轉(zhuǎn)變。當(dāng)個(gè)體認(rèn)為大眾對(duì)某一健康行為持正面態(tài)度時(shí),他們往往更愿意考慮去實(shí)施這一行為。然而本研究的結(jié)論只支持了學(xué)校層面指令性規(guī)范對(duì)行為轉(zhuǎn)變的指導(dǎo)意義,香港社會(huì)對(duì)接種HPV疫苗的態(tài)度正面與否對(duì)個(gè)人的意向并沒有直接影響。這或許是因?yàn)樵诟蹆?nèi)地學(xué)生所接觸的更多是身邊的同學(xué),因而他們會(huì)更加在意同學(xué)的意見以及學(xué)校的潛在準(zhǔn)則。其實(shí),同齡人群對(duì)個(gè)體行為的影響一直是人際傳播研究的熱點(diǎn)。不僅疫苗相關(guān)問題,同齡人對(duì)其他健康行為的作用也廣受研究者關(guān)注。這些研究均在一定程度上肯定了同齡人的影響,Real和Rimal更是分析了大學(xué)生感知的描述性規(guī)范是如何影響他們的酒精攝入的[17],也肯定了描述性規(guī)范對(duì)大學(xué)生健康行為的正面作用。然而,本研究的樣本數(shù)據(jù)并沒有體現(xiàn)出這種相關(guān)性,無論是學(xué)校層面還是社會(huì)層面,個(gè)人預(yù)測(cè)的疫苗接種率高低并不是這些大學(xué)生選擇注射疫苗的決定性因素。Hopfer和Clippard的一項(xiàng)關(guān)于女大學(xué)生HPV疫苗注射的研究也得出了類似的結(jié)論[40]。雖然描述性規(guī)范并不會(huì)直接作用于被試的接種意向和接種決定,但有意思的是,那些已經(jīng)接種的被試表示她們的很多朋友也已經(jīng)接種了。

與香港地區(qū)不同,中國內(nèi)地于 2016年才正式批準(zhǔn) HPV疫苗上市。盡管如此,內(nèi)地居民對(duì)HPV疫苗卻是早有耳聞,不少有條件的人甚至特地趕到香港注射疫苗。政府對(duì)HPV疫苗的正式引進(jìn)無疑給廣大群眾帶來了更多便利。研究指出,我國內(nèi)地居民對(duì)HPV疫苗的接受度相對(duì)高于我國香港及臺(tái)灣地區(qū)[32]。然而,大部分人群對(duì)HPV疫苗的認(rèn)知程度仍較低,因此 HPV疫苗的推廣和普及或許未必如想象的那樣順利。如上文所提及,HPV疫苗對(duì)年齡在6至26歲的年輕女性尤為有效,但有研究發(fā)現(xiàn)部分家長會(huì)拒絕讓年輕的子女注射HPV疫苗,因?yàn)樗麄冋J(rèn)為接種后會(huì)導(dǎo)致子女過早的性行為[41]。一項(xiàng)對(duì)甘肅地區(qū)女性對(duì)HPV疫苗認(rèn)知和接受程度的研究指出,絕大多數(shù)被訪者在對(duì)HPV疫苗沒有任何了解的情況下就表示愿意接受疫苗接種,另有超過一半的被試表示只愿意接受政府提供的疫苗,但對(duì)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的疫苗持觀望態(tài)度,更有近八成的被試表示希望由國家來承擔(dān)疫苗的費(fèi)用[42],可見疫苗的安全性也是選擇時(shí)的重要考量。而要推廣疫苗,相應(yīng)的知識(shí)普及是必要的。正如唐桂丹等人在文獻(xiàn)綜述中提及的,大眾對(duì)疫苗的認(rèn)識(shí),如安全性、有效性和價(jià)格等都是影響他們接種的潛在因素[32]。在人們?nèi)媪私庀嚓P(guān)信息后是否還有較高的接種接受度是未知的。因此,本文結(jié)論或?qū)PV疫苗在內(nèi)地的推廣有一定的參考意義。

當(dāng)然,本文也有一定的局限性。過小的樣本量降低了研究結(jié)論的可靠性和普適性。另外,過往文獻(xiàn)也指出,其他相關(guān)因素如家庭收入[43]、教育程度[44]、家族病史等[45]亦可對(duì)個(gè)體的HPV疫苗接種態(tài)度和意向產(chǎn)生明顯影響。本文未涉及這些方面,未來的研究應(yīng)當(dāng)對(duì)這些潛在的影響因素加以考量。

需要指出的是,并不是只有年輕女性會(huì)得益于HPV疫苗接種。事實(shí)上,HPV病毒也會(huì)感染男性,而HPV疫苗也可以有效地防止男性感染,降低患病概率,尤其是21歲以下的男性。因此,美國疾病控制與預(yù)防中心建議無論男女都注射HPV疫苗①https：//www.cdc.gov/hpv/parents/vaccine.html,2018-07-05.。諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)獲得者哈拉爾德·楚爾·豪森(Harald zur Hausen),也就是發(fā)現(xiàn)了HPV病毒與宮頸癌關(guān)系的德國病毒學(xué)家甚至認(rèn)為在預(yù)防宮頸癌這一問題上,只給男性注射HPV疫苗會(huì)比只給女性注射更為有效[46]。然而,每每提到HPV疫苗時(shí),人們往往將關(guān)注點(diǎn)放在女性身上,男性似乎總被忽視了。本文的實(shí)證研究部分也著重針對(duì)女性群體,而未將男性考慮進(jìn)來。未來的研究也應(yīng)著重考慮社會(huì)規(guī)范是如何影響男性群體HPV疫苗接種意向的。

綜上所述,本文以HPV疫苗接種為切入點(diǎn),探討了內(nèi)在因素和外部環(huán)境是如何影響個(gè)人實(shí)施健康行為的意向的。具體來說,個(gè)人的內(nèi)在健康考慮,如對(duì)疾病的恐懼、改變不良行為后預(yù)期可獲得的益處,是影響實(shí)施健康行為意向的一大因素。外部環(huán)境如人際交往、社會(huì)氛圍、政策環(huán)境、健康傳播等,也起到了顯著作用。而這些外部的環(huán)境系統(tǒng)又可細(xì)化為不同的層面,它們雖是相互獨(dú)立的系統(tǒng),卻又相互影響、相互滲透,如網(wǎng)絡(luò)般交織在一起,最終作用于個(gè)人。值得注意的是,社會(huì)規(guī)范雖被廣泛認(rèn)為可對(duì)個(gè)人產(chǎn)生顯著影響,但將規(guī)范分為不同類型(如描述性規(guī)范和指令性規(guī)范)和不同層面(如學(xué)校層面和社會(huì)層面)之后,這種影響的效果或許會(huì)有不同的表現(xiàn)形式,如本文實(shí)證部分所得結(jié)論。因此,本文討論的雖是特定的健康行為,但相關(guān)結(jié)論可推廣至其他健康行為的研究中。