社會保障卡跨省異地結(jié)算淺析

王捷

【摘 要】社會保障卡是人社領(lǐng)域唯一面向公眾發(fā)行的卡片，其搭載的人社業(yè)務(wù)較多，但在目前主要的應(yīng)用方向仍集中于跨地區(qū)的持卡就醫(yī)直接結(jié)算。對于跨地區(qū)持卡就醫(yī)直接結(jié)算業(yè)務(wù)人民群眾的呼聲很高，但現(xiàn)有政策配套不夠齊全，業(yè)務(wù)流程不統(tǒng)一，技術(shù)支撐不足，涉及的業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)、機構(gòu)和技術(shù)較多，各地的經(jīng)濟發(fā)展水平和社會保障業(yè)務(wù)開展的情況也不一樣，因而較難形成一個“放之四海而皆準(zhǔn)”的解決方案。本文著重針對跨地區(qū)持卡就醫(yī)中幾個較為關(guān)鍵的點進行一定的分析，希望能起到“以點帶面”的功效，為全面開展跨地區(qū)持卡就醫(yī)業(yè)務(wù)提供有益的參考。

【關(guān)鍵詞】社會保障卡；醫(yī)療保險；跨區(qū)域異地結(jié)算

社會保障卡是各地按照人力資源與社會保障部《社會保障（個人）卡技術(shù)規(guī)范》的統(tǒng)一要求發(fā)行的接觸式IC卡片，用于面向社會保險參保人員提供身份識別和醫(yī)保結(jié)算等功能。截至2017年底，全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的社會保障卡持卡人數(shù)已經(jīng)達到11億人，覆蓋了全國75%左右的人口。目前在各個統(tǒng)籌區(qū)域，已經(jīng)普遍實現(xiàn)用社保卡辦理業(yè)務(wù)，持卡就醫(yī)，領(lǐng)取養(yǎng)老金等各類社保待遇。隨著我國經(jīng)濟的不斷發(fā)展，群眾出行越來越便利，也越來越頻繁，在出行過程中，出現(xiàn)突發(fā)疾病等情況往往需要在當(dāng)?shù)鼐驮\就醫(yī)；另一方面，由于我國計劃生育政策的影響和人口老齡化的趨勢，隨子女遷移的情況也越來越多，出現(xiàn)了大量在異地長期居住的參保人群，他們在日常生活中也需要在當(dāng)?shù)剡M行診治。另外，我國現(xiàn)有醫(yī)療體制下，地區(qū)間醫(yī)療水平差距巨大，進而導(dǎo)致跨區(qū)域就醫(yī)的需求越來越強烈。隨著社會保障卡省內(nèi)異地應(yīng)用的全面推行，為社會保障卡跨省應(yīng)用，實現(xiàn)全國范圍內(nèi)異地就醫(yī)直報積累豐富的理論和實踐基礎(chǔ)，本文就全國范圍內(nèi)跨區(qū)域醫(yī)保持卡結(jié)算業(yè)務(wù)的幾個重點問題進行深入分析和研討。

一、彌合各地區(qū)政策差異，確立業(yè)務(wù)模式

我國社會保障制度建立較晚，但發(fā)展較快，由于經(jīng)濟發(fā)展水平、基金收支水平等條件的差異，各地的醫(yī)療保險政策存在一定的差別，這些政策差異的存在，在沒有開展跨地區(qū)持卡就醫(yī)業(yè)務(wù)前是可以被接受的，參保人員在異地發(fā)生的費用是返回到參保地的社保機構(gòu)進行報銷，由業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員人工對發(fā)生的費用進行識別后錄入信息系統(tǒng)進行報銷，遇有政策上的問題也能夠及時予以處理和解釋。但在跨地區(qū)持卡就醫(yī)的情況下，報銷業(yè)務(wù)需要在醫(yī)院依靠實時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)完成，要求醫(yī)院的收費結(jié)算人員了解各個不同地方的醫(yī)保政策是不現(xiàn)實的，而各地的醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)又無法完整實現(xiàn)其他地區(qū)的政策。因此，就出現(xiàn)了即使是細微的政策差異，還是會造成無法完成正常結(jié)算，進而導(dǎo)致跨地區(qū)持卡結(jié)算業(yè)務(wù)無法推廣。

為實現(xiàn)跨地區(qū)持卡結(jié)算業(yè)務(wù)勢必需要在一定程度上對醫(yī)保政策進行統(tǒng)一，使其能按照一個基本的框架運行，通過發(fā)布政策文件，明確跨地區(qū)持卡就醫(yī)業(yè)務(wù)開展的總體要求，確定基本的業(yè)務(wù)模式，包括：持卡就醫(yī)的方式，異地持卡就醫(yī)使用哪個地區(qū)的待遇標(biāo)準(zhǔn)，業(yè)務(wù)辦理遵循哪些標(biāo)準(zhǔn)和持卡就醫(yī)后的審核、稽核、結(jié)算和清算該采用何種方式等的。只有這些基本的業(yè)務(wù)模式確立，明確工作方向，才能快速推進跨地區(qū)持卡就醫(yī)業(yè)務(wù)的開展。

二、三大目錄的統(tǒng)一

根據(jù)我國醫(yī)療保險的制度設(shè)計，藥品、材料和服務(wù)設(shè)施三大目錄是進行醫(yī)療保險結(jié)算的基礎(chǔ)，醫(yī)療保險的待遇計算必須基于三大目錄中所確定的納入醫(yī)療保險支付范圍的費用進行。參保人員在兩定機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用明細必須轉(zhuǎn)換為三大目錄中對應(yīng)的條目后，才能被醫(yī)保機構(gòu)認(rèn)可，并錄入信息系統(tǒng)進行待遇計算。

但我國目前在三大目錄在國家層面并無統(tǒng)一的目錄，而各地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平、財政盈余水平不同，導(dǎo)致各地在設(shè)立醫(yī)保三大目錄時都會存在一定的差異。甚至由于各地醫(yī)療保險的管理水平的不同，其藥品目錄的分類都存在差異，有些地區(qū)使用藥品通用名目錄，而有些地區(qū)使用藥品商品名目錄。這樣造成不同地區(qū)的目錄無法互認(rèn)，自然也談不上實現(xiàn)結(jié)算業(yè)務(wù)。另外，有些省雖然實現(xiàn)了目錄的統(tǒng)一，但是目錄的編碼方式各不相同。

因此，為實現(xiàn)省內(nèi)跨地區(qū)持卡就醫(yī)，有必要對三大目錄進行統(tǒng)一管理，并進行統(tǒng)一的編碼。為保證目錄的有效性，還需要建立目錄的修訂、發(fā)布和更新機制，避免各地目錄版本不一致導(dǎo)致的結(jié)算失敗情況。

三、清算和結(jié)算模式的選擇

由于參保人員在“兩定”單位完成跨地區(qū)結(jié)算業(yè)務(wù)，必然存在與“兩定”單位的結(jié)算，乃至各地區(qū)社保機構(gòu)之間的結(jié)算問題。一般而言，分為參保地直接結(jié)算和就醫(yī)地代為結(jié)算兩種模式。

參保地直接結(jié)算就是參保地與“兩定”單位直接進行結(jié)算，這種方式相對較為簡單，在兩定單位較少的情況下是可以使用的。但是，一旦“兩定”單位數(shù)量增加，則意味著“兩定”單位和參保地的結(jié)算工作量呈幾何級數(shù)上升，較難在全國的范圍內(nèi)推廣。

就醫(yī)地代為結(jié)算就是就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)代表參保地與“兩定”單位進行結(jié)算的方式，這種方式下，“兩定”單位只與一家醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算，工作量較小，比較利于推廣，但也因此產(chǎn)生了機構(gòu)間清算的問題。

機構(gòu)間的清算也有多種不同的做法，既可以兩兩直接清算，也可以通過建立省級的清算中心進行居間清算；既可以進行全額的清算，也可以扎差后進行差額清算。

四、異地卡片管理

在異地用卡過程中，不可避免的會出現(xiàn)卡片丟失或者鎖卡問題。不同于本地用卡，此時要對卡片進行換發(fā)或者解鎖需要在異地完成?？紤]到我國的社會保障卡在設(shè)計上是以部、省、市和卡片四級密鑰體系，跨市發(fā)卡或者解鎖業(yè)務(wù)需要卡片所在市的相關(guān)密鑰。由于卡片在異地，是較難獲取到這些密鑰進行相關(guān)操作的。由此，持卡人無法完成跨地區(qū)持卡就醫(yī)業(yè)務(wù)。

針對此問題，可以考慮建立一個統(tǒng)一的卡片解鎖系統(tǒng)對卡片進行統(tǒng)一的解鎖，卡片的掛失，則可通過開通電話、互聯(lián)網(wǎng)等遠程業(yè)務(wù)辦理手段予以支持。

五、制訂統(tǒng)一的跨地區(qū)接口標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)保接口信息標(biāo)準(zhǔn)作為跨區(qū)域異地就醫(yī)的信息化基礎(chǔ)保障，由于各地區(qū)在建設(shè)本地醫(yī)保信息系統(tǒng)過程中，都按照當(dāng)?shù)氐臉I(yè)務(wù)規(guī)范和信息標(biāo)準(zhǔn)進行建設(shè)，只考慮滿足目前本區(qū)域內(nèi)的業(yè)務(wù)需求，而沒有考慮到跨地區(qū)就醫(yī)業(yè)務(wù)時，如何與其他地區(qū)、其他系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)傳輸。

從跨地區(qū)持卡就醫(yī)業(yè)務(wù)需求出發(fā)，制定跨地區(qū)持卡就醫(yī)統(tǒng)一接口規(guī)范，詳細定義在跨地區(qū)就醫(yī)過程中出現(xiàn)的各類信息元素，包括人員、交易、業(yè)務(wù)、數(shù)據(jù)字典等信息，使各個參保地、就醫(yī)地、兩定機構(gòu)等參照此規(guī)范進行本地系統(tǒng)接口改造，從而適應(yīng)跨地區(qū)就醫(yī)的信息標(biāo)準(zhǔn)化需要，使就醫(yī)信息從兩定機構(gòu)、到參保地、到待遇計算等環(huán)節(jié)使用同一標(biāo)準(zhǔn)化語言。

六、建立全國統(tǒng)一的跨地區(qū)結(jié)算清算系統(tǒng)

開展跨地區(qū)持卡就醫(yī)業(yè)務(wù)時，將要面臨不同統(tǒng)籌區(qū)間、參保地和就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)之間的醫(yī)療費用清算結(jié)算問題，如果按照統(tǒng)籌區(qū)直接與定點醫(yī)療機構(gòu)進行直接清算結(jié)算的模式進行，將造成所有的統(tǒng)籌區(qū)要和所有定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂清算結(jié)算協(xié)議，按月按季度進行清算結(jié)算工作。此種模式將造成大量的人力物力浪費，且清算結(jié)算的工作效率并不理想。

按照目前較為成熟的清算結(jié)算模式，需要在系統(tǒng)規(guī)劃中建設(shè)國家結(jié)算系統(tǒng)，國家結(jié)算系統(tǒng)在所有已接入跨地區(qū)就醫(yī)系統(tǒng)的最頂端，所有定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)往參保地的數(shù)據(jù)信息都將先發(fā)到國家結(jié)算系統(tǒng)，由國家結(jié)算系統(tǒng)負(fù)責(zé)解析、封裝、轉(zhuǎn)發(fā)工作，將數(shù)據(jù)信息逐級發(fā)送到要去的參保地業(yè)務(wù)系統(tǒng)中，同時從參保地到定點醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)據(jù)信息發(fā)送方式也一樣。

這樣做有三方面優(yōu)點：

第一點，國家結(jié)算系統(tǒng)作為中心節(jié)點可以負(fù)責(zé)國家的交易轉(zhuǎn)發(fā)、信息正確性判斷、結(jié)算信息落地等職能，為國家統(tǒng)籌區(qū)建立了一條高速信息交換網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)籌區(qū)只需與國家結(jié)算系統(tǒng)發(fā)生數(shù)據(jù)交互，而不用于所有的業(yè)務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)進行數(shù)據(jù)交互。

第二點，國家結(jié)算中心掌握了全國所有的數(shù)據(jù)信息，可以在該系統(tǒng)上設(shè)置數(shù)據(jù)格式正確性驗證功能，使不符合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的數(shù)據(jù)在沒有到目的地之前就被阻擋，從而避免了錯誤數(shù)據(jù)的產(chǎn)生，提高了整個跨地區(qū)持卡就醫(yī)系統(tǒng)的工作效率，為工作人員和系統(tǒng)維護人員省去了不必要的錯誤數(shù)據(jù)處理工作。

第三點，國家結(jié)算中心將保存所有系統(tǒng)異地就醫(yī)費用信息，當(dāng)需要機構(gòu)之間進行清算結(jié)算時，只需要與國家結(jié)算中心進行數(shù)據(jù)交互，而無需與其他機構(gòu)進行數(shù)據(jù)交互，大大提高了清算結(jié)算效率，縮短了清算結(jié)算時間，提高了機構(gòu)間的工作效率。

社會保障卡已經(jīng)成為支撐醫(yī)療費用即時結(jié)算的重要載體，成為社會民眾享受社會保障過程的重要福利性身份憑證。社會保障卡作為政府為群眾提供民生服務(wù)的重要途徑和有效方式，其全方位、多角度、覆蓋式的發(fā)展方向，正是我國構(gòu)建和諧社會、福利型社會的必然選擇。

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