鄭棟 王禹基 徐南偉 張云坤 賈曉鈞 趙公吟

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院骨科，江蘇 常州 213003）

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）是骨科最為成熟、療效最好的手術(shù)方式之一，但仍有許多并發(fā)癥，如脫位、松動、感染等，其中脫位為術(shù)后常見并發(fā)癥，初次THA的脫位概率0.5%～3.2%[1]。脫位是術(shù)后人工關(guān)節(jié)翻修的第三大原因[2-4]。

THA后初次脫位，部分患者可通過閉合復(fù)位及功能限制等非手術(shù)方法治愈[5]。但部分患者經(jīng)保守治療后仍發(fā)生再次及多次脫位轉(zhuǎn)為復(fù)發(fā)性脫位，不包括髖關(guān)節(jié)磨損及感染后松動引起的脫位[5]。復(fù)發(fā)性人工髖關(guān)節(jié)脫位治療較為困難，多伴有明確的不穩(wěn)定因素，需要再次手術(shù)治療[6]。針對引起脫位的不同原因，主要治療方法包括假體置換翻修，更換限制和非限制性髖臼杯，去除撞擊、修復(fù)和重建髖關(guān)節(jié)周圍軟組織，增加頭臼比例及增加髖臼杯深度等[7]。

髖臼聚乙烯加蓋也是加深髖臼杯的一種方法。最早由Olerud和Karlstr?m[8]在1985年提出，他們治療6例患者，隨訪9～36個月，均獲得成功，隨訪期無并發(fā)癥及再脫位。此手術(shù)方法逐漸為人們接受。Güng?r和Hallin[9]1990年用此方法治療13例復(fù)發(fā)性髖關(guān)節(jié)脫位患者，隨訪1年，其中12例患者療效明顯。Charlwood等[10]2002年用此方法治療20例復(fù)發(fā)性髖關(guān)節(jié)脫位患者，隨訪2年均獲得成功。

本研究回顧我院2007年1月至2014年6月收治的人工髖關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位病例，采用假體更換翻修及髖臼聚乙烯襯墊加蓋兩種方法治療，并對兩種治療方法的療效進(jìn)行比較，對患者進(jìn)行隨訪。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月至2014年6月，704例患者在我院接受THA手術(shù)，術(shù)后早期初次脫位患者25例。對于初次脫位患者先予以手法復(fù)位，后繼保守治療，限制部分髖關(guān)節(jié)活動，部分患者未再發(fā)生脫位。14例患者發(fā)生≥2次脫位，轉(zhuǎn)為復(fù)發(fā)性脫位。其中多數(shù)為＞70歲老年患者且合并基礎(chǔ)疾病，所有復(fù)發(fā)性脫位患者均存在不同的引起人工關(guān)節(jié)脫位的因素（表1），但無髖關(guān)節(jié)磨損和感染引起松動。12例在我院再次手術(shù)治療，男4例，女8例。另外2例因其他原因未在我院再次接受手術(shù)。

12例復(fù)發(fā)性脫位患者，7例（翻修組）假體位置不佳明顯，手術(shù)耐受性好、基礎(chǔ)疾病不嚴(yán)重、未合并神經(jīng)肌肉功能障礙性疾病，均為女性，年齡64～72歲，平均（68.8±2.7）歲。初始疾病為髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良繼發(fā)髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎2例，股骨頸骨折5例，初次置換均為生物型髖關(guān)節(jié)假體。THA術(shù)后復(fù)發(fā)性前脫位2例，后脫位5例。該組患者接受翻修手術(shù)并更換了人工關(guān)節(jié)假體，其中更換髖臼假體4例，髖臼和股骨假體同時更換3例。

5例年齡大、合并癥多、預(yù)期對手術(shù)耐受性差、對功能要求不高且無法承受置換新假體的費用、不存在明顯假體位置錯誤，納入髖臼加蓋組，男3例，女2例，年齡68～90歲，平均（80.4±7.2）歲，初始疾病為股骨頸骨折3例，髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎2例，初次置換生物型髖關(guān)節(jié)假體4例，骨水泥假體1例。THA術(shù)后均出現(xiàn)復(fù)發(fā)性后脫位。其中，合并高血壓3級、心功能不全3例，腦梗塞后遺癥1例，合并阿爾茨海默病2例，合并痛風(fēng)1例。

1.2 手術(shù)方法

翻修組7例更換髖關(guān)節(jié)假體患者，采用側(cè)臥位經(jīng)典后方“Moore”入路，術(shù)中暴露髖關(guān)節(jié)，髖臼假體位置不佳者更換髖臼假體并重新調(diào)整前傾和俯傾角度。合并股骨假體位置不佳及下肢短縮、軟組織松弛者，同時更換股骨假體。翻修手術(shù)均選擇生物型假體。

髖臼加蓋組5例手術(shù)患者，同樣取側(cè)臥位后方經(jīng)典切口，切口小于原手術(shù)切口，只需暴露髖臼后緣，取同樣直徑同質(zhì)的髖臼聚乙烯襯墊，截取聚乙烯襯墊邊緣部分，厚度0.5～1.0 cm，根據(jù)髖關(guān)節(jié)股骨頭后方易脫位范圍，截取相應(yīng)長度作為阻擋來加蓋于髖臼聚乙烯后上方，用2～4枚螺釘固定于原聚乙烯臼杯（圖1），增加髖臼對聚乙烯的包容性，阻擋股骨頭向后方脫位。

表1 14例患者人工髖關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位因素分析

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后所有患者預(yù)防性使用抗生素72 h，低分子肝素抗凝至出院，出院后繼續(xù)口服抗凝藥物。所有患者1 d后開始下地扶拐行走進(jìn)行功能鍛煉，并根據(jù)人工髖關(guān)節(jié)置換康復(fù)計劃指導(dǎo)康復(fù)鍛煉。

1.4 隨訪安排

704例人工髖關(guān)節(jié)置換患者，術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月進(jìn)行隨訪，1年后每半年隨訪1次，術(shù)后隨訪3～8年。所有患者術(shù)后均接受標(biāo)準(zhǔn)Harris評分系統(tǒng)[11]評價髖關(guān)節(jié)功能。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 髖臼聚乙烯加蓋用2枚螺釘固定在原有聚乙烯襯墊邊緣，增加髖臼的深度和對股骨頭的包容性

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)療效比較

25例患者術(shù)后發(fā)生脫位，復(fù)發(fā)性脫位患者14例，12例患者在我院再次手術(shù)并獲得隨訪，另外2例失訪。

12例患者分為兩組。其中翻修組7例，分析其脫位原因，假體位置大多存在明顯不佳，但該組患者手術(shù)耐受性好、基礎(chǔ)疾病不嚴(yán)重、不合并神經(jīng)肌肉功能障礙性疾病，采用假體更換翻修手術(shù)，隨訪3.5～5.5年，平均隨訪（4.1±0.2）年，術(shù)后均未脫位，未出現(xiàn)感染、松動、肺栓塞及假體周圍骨折等并發(fā)癥。術(shù)前Harris評分平均（38±21）分；術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年Harris評分也均達(dá)到優(yōu)良；末次隨訪Harris評分為（85±9）分，較術(shù)前明顯改善（P＜0.05）。

髖臼加蓋組5例，該組患者年齡大、合并癥多、預(yù)期對手術(shù)耐受性差、對功能要求不高并無法承受置換新假體的費用、且不存在明顯假體位置錯誤，采用聚乙烯內(nèi)襯加蓋進(jìn)行翻修手術(shù)。術(shù)后隨訪3.0～5.5年，平均隨訪（3.8±0.5）年，同樣術(shù)后均未脫位，未出現(xiàn)感染、松動、肺栓塞及假體周圍骨折等并發(fā)癥，典型病例如圖2所示。其中1例患者術(shù)后出現(xiàn)固定聚乙烯襯墊的螺釘斷裂（圖3），但該患者在斷釘后未出現(xiàn)再脫位，也未有明顯不適，故未再對其進(jìn)行處理。髖臼加蓋手術(shù)術(shù)前Harris評分（29±13）分，術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年Harris評分均達(dá)到優(yōu)良。末次隨訪Harris評分（80±7）分，較術(shù)前明顯改善（P＜0.05）。

2.2 兩組相關(guān)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后引流和術(shù)后隱性失血量比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

3 討論

脫位是人工髖關(guān)節(jié)術(shù)后最常見的并發(fā)癥。初次全髖置換脫位后發(fā)生再次及多次脫位的患者比率為16%～33%[5,12]。發(fā)生在3個月以內(nèi)的早期脫位，多為軟組織松弛引起，轉(zhuǎn)為復(fù)發(fā)性脫位概率較小，而發(fā)生于3個月以后的，則再次復(fù)發(fā)的概率大[13]。男性患者THA后發(fā)生慢性不穩(wěn)定型復(fù)發(fā)性脫位的概率更高[12]。

復(fù)發(fā)性人工髖關(guān)節(jié)脫位與患者、手術(shù)及假體三方面因素有關(guān)[14]。在近些年完成的704例髖關(guān)節(jié)置換患者中，初次脫位的概率約3.6%，初次脫位后復(fù)發(fā)概率約56%，相對較高，究其原因也主要是以上三方面。

圖2 患者，男，90歲，伴有阿爾茨海默病，初次THA后出現(xiàn)復(fù)發(fā)性脫位，接受了髖臼聚乙烯襯墊后方加蓋手術(shù)

圖3 患者，男，68歲，接受髖臼聚乙烯襯墊加蓋手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)1枚固定螺釘斷裂，隨訪期間假體位置良好，未再脫位

表2 兩組相關(guān)指標(biāo)比較（

表2 兩組相關(guān)指標(biāo)比較（

組別髖臼加蓋組翻修組t值P值手術(shù)時間（min）85.2±13.4 106.4±15.6 2.463＜0.05術(shù)中出血(ml)556.8±56.4 750.2±65.8 5.332＜0.01術(shù)后引流(ml)114.0±55.6 252.4±64.2 3.897＜0.01隱性失血(ml)236.2±57.8 407.6±77.4 4.1866＜0.01

對于接受THA手術(shù)的患者而言，人工髖關(guān)節(jié)脫位好發(fā)于以下人群：老年股骨頸骨折患者；肌肉力量低下以及一些罹患神經(jīng)肌肉疾病（帕金森病，卒中后遺癥等）的患者；認(rèn)知功能障礙的患者；還有一些接受過髖臼骨折手術(shù)的患者[15]。一些患有強直性脊柱炎、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良所導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，THA術(shù)后也容易出現(xiàn)脫位[15,16]。強直性脊柱炎的患者，骨盆處于后傾角度，在安放髖臼假體時，沒有考慮這些因素就容易引起脫位[16]。先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的患者，髖臼和股骨髓腔正常的解剖改變，常有骨贅增生，會對股骨假體造成撞擊而引起脫位[17]。本研究這些復(fù)發(fā)性脫位患者，均為老年患者，且初次THA的原因主要為股骨頸骨折或髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（表1），再加上一部分老年患者合并有神經(jīng)肌肉功能障礙性疾病或認(rèn)知功能障礙性疾病，脫位的概率也就增加了。

對于手術(shù)因素，每個進(jìn)行THA手術(shù)的醫(yī)生是否能正確處理患者存在的脫位因素也影響到脫位的概率[14]。國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)生在THA手術(shù)時還是較多的采用后方入路，該入路會導(dǎo)致更高的髖關(guān)節(jié)脫位率[7]，對后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)和外展肌群會造成破壞。本研究704例患者均采用后方入路手術(shù)。報道稱后路手術(shù)脫位率較高，平均約為6.9%[14,18,19]，前外側(cè)入路的脫位概率約為3.1%[18]，而前路手術(shù)的脫位率約為0.6%～1.3%[19]。Lewinnek等[20]描述了髖臼杯安全區(qū)范圍為外展角在40°±10°，前傾角15°±10°。而股骨假體的前傾即假體股骨頸的軸線和股骨粗隆切線的夾角，也需要達(dá)10°～25°，Dorr[21]研究測量這個角度平均值為16.8°。Ranawat[22]測量了髖臼和股骨組合后的聯(lián)合前傾，認(rèn)為理想的位置是，髖關(guān)節(jié)在冠狀面旋轉(zhuǎn)45°時，髖臼杯和股骨頭假體保持平行，這樣才能使髖臼杯和股骨頭假體有最佳的包容，脫位的概率才是最低。股骨偏心距的重建對恢復(fù)髖關(guān)節(jié)外展肌力量維持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性非常重要[7]。術(shù)中下肢長度的恢復(fù)能增加髖關(guān)節(jié)周圍肌肉的張力，能增加人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，下肢的短縮會導(dǎo)致軟組織松弛造成脫位[23]。另外，假體撞擊也是引起脫位的一項原因，包括股骨假體頸部和髖臼假體邊緣的撞擊、股骨假體頸部和骨贅及骨水泥等的撞擊[7]。在本研究中，分析所有14例患者的脫位因素，均不同程度合并有假體位置安放不佳、假體撞擊、下肢短縮軟組織松弛、股骨偏心距縮小導(dǎo)致外展肌功能下降等因素（表1）。

對于假體，大號股骨頭（36 mm）較小號股骨頭（28 mm）頭頸比例增加，脫位概率較低[24]。另外，假體頸部的設(shè)計也會影響到脫位的發(fā)生概率，股骨頸的縮窄設(shè)計，甚至是扁平設(shè)計能減少股骨假體與髖臼邊緣的撞擊，減少脫位的風(fēng)險，同時增加髖關(guān)節(jié)活動度[25]。髖臼防脫位高邊的設(shè)計也能降低脫位的概率[26]。本研究復(fù)發(fā)性脫位患者，股骨頭直徑均為28 mm，髖臼聚乙烯襯墊沒有防脫位高邊設(shè)計（表1）。

復(fù)發(fā)性人工髖關(guān)節(jié)脫位常需要手術(shù)治療，治療成功的關(guān)鍵在于排除慢性不穩(wěn)定因素[27]。對于明顯或嚴(yán)重的假體位置不佳，可考慮行髖臼或股骨假體的更換翻修以重新安放前傾和外展角度達(dá)到平衡穩(wěn)定[28]。本研究翻修7例患者，假體位置明顯不佳，其他方法已不能挽救，且患者年齡較輕，功能要求高，遂予以更換假體。此外，對于一些特殊患者也可考慮使用限制性髖臼杯，限制股骨頭從髖臼中脫出[29]。或者更換大的股骨頭，增加頭頸比率，增加髖關(guān)節(jié)活動的安全范圍，來減少股骨頭脫位的概率[24]；還有一些方法通過增加臼杯的深度和增加髖臼對股骨頭的包容性，來防止脫位發(fā)生[30]。

對于假體位置不存在明顯錯誤的患者，髖臼邊緣加蓋也不失為一種創(chuàng)傷較小可供選擇用于糾正脫位的方法[31,32]。Olerud等[8]認(rèn)為髖臼聚乙烯襯墊加蓋的方法，能限制股骨頭的活動，起到阻擋股骨頭作用，增加股骨頭包容性，減少脫位概率。Charlwood等[10]認(rèn)為加蓋手術(shù)，有出血少，手術(shù)時間短、手術(shù)創(chuàng)傷小等特點。對于一些有較重基礎(chǔ)疾病、剩余壽命相對較短、由于各種原因不能接受更換假體翻修手術(shù)的高齡患者，這些無疑非常重要。本研究選擇加蓋手術(shù)的患者，對髖關(guān)節(jié)功能要求不高，且術(shù)前評估，手術(shù)耐受性明顯較差，為解決這部分患者反復(fù)脫位的痛苦，選擇創(chuàng)傷較小的髖臼聚乙烯襯墊加蓋手術(shù)，收到較好的臨床效果。

當(dāng)然也有很多學(xué)者對髖臼聚乙烯襯墊加蓋的方法提出了質(zhì)疑[31,33-35]。Williamson等[33]報道了固定髖臼加蓋的螺釘斷裂的案例。Gie等[34]報道了髖臼加蓋對股骨頸假體造成撞擊引起脫位的案例。Watson等[35]認(rèn)為聚乙烯加蓋會增加聚乙烯的接觸面積，增加聚乙烯襯墊的磨損引起假體松動等并發(fā)癥。Bosker等[31]通過隨訪認(rèn)為該手術(shù)晚期的成功率明顯下降，較翻修手術(shù)而言需求性要小。本研究隨訪期間，有1例患者出現(xiàn)了固定聚乙烯襯墊螺釘斷裂，該患者年齡相對輕，活動量大，易于脫位的股骨頭撞擊后方加蓋的聚乙烯襯墊，勢必造成螺釘?shù)臄噌?，但斷釘后該患者未出現(xiàn)明顯不適。由于時間的問題，日后是否還會出現(xiàn)再脫位以及聚乙烯磨損等其他不良情況，還待進(jìn)一步隨訪。

綜上所述，對于傳統(tǒng)后路手術(shù)，髖臼聚乙烯襯墊加蓋，是一種良好的治療復(fù)發(fā)性人工髖關(guān)節(jié)脫位的方法，能解決一部分患者的問題。對于高齡、活動量少、不存在明顯假體位置錯誤、伴有較重的基礎(chǔ)疾病及難以耐受假體置換翻修手術(shù)的復(fù)發(fā)性脫位患者，采用這樣的手術(shù)能收到良好的臨床效果。此方法也存在不足，加蓋髖臼的材質(zhì)和形狀，加蓋的位置，如何避免加蓋后的一些并發(fā)癥，值得進(jìn)一步探討。