申見(jiàn)

摘要低血糖是糖尿病治療中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，給糖尿病患者帶來(lái)了極大的危害，甚至威脅患者的生命。本文通過(guò)對(duì)近年來(lái)相關(guān)文獻(xiàn)的分析和總結(jié)、研究，從低血糖的病因、危害及預(yù)防進(jìn)行了綜述，目的在于引起臨床對(duì)低血糖危害的重視，防止低血糖的發(fā)生。

關(guān)鍵詞低血糖；危害；個(gè)體化；預(yù)防

低血糖是糖尿病潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，持續(xù)的嚴(yán)重低血糖可導(dǎo)致意識(shí)喪失，造成永久性神經(jīng)損傷，也會(huì)導(dǎo)致心律不齊、心肌缺血和心肌梗死，甚至導(dǎo)致患者死亡，因?yàn)榛颊邔?duì)低血糖發(fā)作的恐懼感，可能導(dǎo)致其停止降糖治療，從而阻礙血糖控制達(dá)標(biāo)。故糖尿病患者的低血糖現(xiàn)象應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視。低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)

不同人群低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，由于糖尿病患者（尤其是老年糖尿病患者）較非糖尿病患者低血糖的風(fēng)險(xiǎn)更高、危害更大，因此非糖尿病患者和糖尿病患者低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)是不一樣的，《中國(guó)2型糖尿病防治指南》推薦：非糖尿病患者低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血糖<2.8 mmol/L，對(duì)于藥物治療的糖尿病患者，只要血糖≤3.9 mmol/L就屬于低血糖范疇。2017年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）指南建議，臨床癥狀明顯的低血糖被定義為血糖<3.0 mmol/L，低血糖警戒值定義為<3.9 mmol/L。低血糖的臨床表現(xiàn)和分類(lèi)

臨床表現(xiàn)：可表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮，如心悸、焦慮、出汗、面色蒼白、四肢顫抖、饑餓感、惡心、嘔吐、煩躁等。還有中樞神經(jīng)癥狀，如頭昏、眼花、意識(shí)模糊、認(rèn)知障礙、語(yǔ)言困難、注意力不集中、困倦，重者甚至抽搐和昏迷。

臨床分類(lèi)：①?lài)?yán)重低血糖：需要他人幫助，常有意識(shí)障礙，低血糖糾正后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯改善或消失。②癥狀性低血糖：血糖≤3.9 mmol/L，且有低血糖癥狀。③無(wú)癥狀性低血糖：血糖≤3.9 mmol/L，但無(wú)低血糖癥狀。此外，部分患者出現(xiàn)低血糖癥狀，但沒(méi)有檢測(cè)血糖（稱(chēng)可疑癥狀性低血糖），也應(yīng)及時(shí)處理。低血糖的病因

空腹低血糖病因：①內(nèi)源性胰島素分泌過(guò)多：常見(jiàn)的有胰島素瘤，自身免疫性低血糖等。②藥物性：如注射胰島素、磺脲類(lèi)降糖藥、水楊酸、飲酒等。③重癥疾病：如肝衰竭、心力衰竭、腎衰竭、營(yíng)養(yǎng)不良等。④胰島素拮抗激素缺乏：如胰高血糖素、生長(zhǎng)激素、皮質(zhì)醇等缺乏。⑤胰外腫瘤。

餐后（反應(yīng)性）低血糖病因：①糖類(lèi)代謝酶的先天性缺乏：如遺傳性果糖不耐受癥等。②特發(fā)性反應(yīng)性低血糖癥。③滋養(yǎng)性低血糖癥（包括傾倒綜合征）。④功能性低血糖。⑤2型糖尿病早期出現(xiàn)的進(jìn)餐后期低血糖癥。

低血糖的危害

血糖自我調(diào)節(jié)機(jī)制受損：血糖降低可通過(guò)激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生一系列神經(jīng)一體液反應(yīng)，維持血糖的穩(wěn)態(tài)。隨著病程延長(zhǎng)或胰島功能障礙的惡化，糖尿病患者的血糖自我調(diào)節(jié)機(jī)制會(huì)出現(xiàn)不同程度的受損。低血糖的反復(fù)發(fā)作還可導(dǎo)致不同程度的低血糖癥相關(guān)性自主神經(jīng)功能衰竭，阻礙機(jī)體對(duì)低血糖癥的自我調(diào)節(jié)能力。

損害人體重要器官：低血糖對(duì)大腦、心臟等人體重要器官也會(huì)產(chǎn)生一定的影響，造成不同程度的損害。中樞神經(jīng)系統(tǒng)依賴(lài)的葡萄糖氧化作用為主要能量來(lái)源，當(dāng)葡萄糖缺乏時(shí)會(huì)導(dǎo)致大腦功能失調(diào)，長(zhǎng)時(shí)間低血糖可導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞不可逆的損傷和死亡。低血糖會(huì)刺激交感神經(jīng)分泌大量?jī)翰璺影罚I上腺素作用于心血管系統(tǒng)等受體，促進(jìn)周?chē)苁湛s，致心動(dòng)過(guò)速、心律失常，心肌耗氧量增加等一系列反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致心腦血管事件的發(fā)生。此外，低血糖間接影響炎性反應(yīng)，血管內(nèi)皮功能，凝血和纖維蛋白原溶解功能，心肌電生理的改變以及自主神經(jīng)的病變，這些反應(yīng)對(duì)心血管疾病發(fā)生率和死亡率存在潛在不利影響。

藥物間的相互作用：①與降壓藥同用致低血糖：有研究表明，在使用胰島素或口服降糖藥同時(shí)應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類(lèi)藥物如依那普利發(fā)生低血糖危險(xiǎn)性可增加2～4倍，其機(jī)制可能是ACEI改善胰島素抵抗，增加胰島素的敏感性所致。另外，ACEI類(lèi)藥物有升高血鉀的作用，可改善B細(xì)胞胰島素的分泌。②與抗感染藥同用致低血糖：與喹諾酮類(lèi)藥同用可致低血糖，喹諾酮類(lèi)抗菌藥能刺激胰島細(xì)胞膜上ATP依賴(lài)性K通道，促進(jìn)胰島素釋放，由此引起低血糖。

降低生活質(zhì)量：低血糖會(huì)導(dǎo)致糖尿病患者的生活質(zhì)量降低。有研究結(jié)果顯示，低血糖發(fā)作后，患者的生活質(zhì)量評(píng)分顯著降低，但經(jīng)過(guò)系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，患者在軀體健康、情緒角色功能、心理健康等維度的評(píng)分相比較干預(yù)前均明顯改善。

不利于糖尿病的管理：低血糖發(fā)作后患者產(chǎn)生了對(duì)低血糖的恐懼感，也產(chǎn)生了對(duì)降糖藥治療的擔(dān)心，導(dǎo)致患者對(duì)藥物治療的依從性降低，從而使長(zhǎng)期維持血糖控制達(dá)標(biāo)變得更加困難。

增加醫(yī)療花費(fèi)：一項(xiàng)關(guān)于北京、天津兩地509例2型糖尿病患者的調(diào)查顯示，輕度低血糖事件不影響患者的醫(yī)療費(fèi)用，但重度低血糖事件在不需要和需要緊急醫(yī)療救治的兩個(gè)亞組中分別增加平均總體費(fèi)用1513元/次，5561元/次。

控制低血糖風(fēng)險(xiǎn)

重視危害，減少風(fēng)險(xiǎn)：嚴(yán)重的低血糖可造成患者不可逆的機(jī)體損害，影響生活質(zhì)量甚至危及生命。因此，應(yīng)充分重視低血糖，特別是存在低血糖高危因素的糖尿病患者，應(yīng)提前做好預(yù)防并制訂個(gè)體化血糖控制目標(biāo)，避免低血糖的發(fā)生。2017年ADA糖尿病診療指南明確了不同人群的降糖目標(biāo)：非妊娠成年糖尿病患者血糖控制目標(biāo)為餐前血糖4.4～7.2 mmol/L，餐后血糖<10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白（HhA）<7%。②對(duì)有嚴(yán)重低血糖史，預(yù)期壽命較短，有顯著的微血管或大血管并發(fā)癥，或有嚴(yán)重并發(fā)癥，糖尿病病程較長(zhǎng)，以及實(shí)施了糖尿病自我管理教育，適當(dāng)?shù)难菣z測(cè)，應(yīng)用了包括胰島素在內(nèi)的多種有效劑量的降糖藥治療，血糖仍難達(dá)標(biāo)的糖尿病患者，應(yīng)該給予相對(duì)寬松的降糖目標(biāo)，如HbA<8%是合理的。

加強(qiáng)健康教育：通過(guò)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行健康教育可提高患者對(duì)于糖尿病和低血糖的認(rèn)知水平，改善藥物治療的依從性，定時(shí)定量服用，生活規(guī)律，戒煙酒，外出時(shí)必備餅干、糖果以備不時(shí)之需，飲食應(yīng)少食多餐，以低糖、高蛋白、高脂食物為宜，促進(jìn)飲食和運(yùn)動(dòng)方案的合理調(diào)整，讓患者提前了解低血糖相關(guān)感受及癥狀、相關(guān)危險(xiǎn)因素后果的嚴(yán)重性、自救方法等對(duì)于預(yù)防，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正低血糖具有重要意義。

加強(qiáng)患者自我血糖管理：定期的血糖自我管理有利于低血糖的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，從而避免低血糖給患者帶來(lái)嚴(yán)重的后果。另外，自我血糖檢測(cè)還可作為調(diào)整用藥的重要依據(jù)，以提高醫(yī)者和患者對(duì)血糖控制計(jì)劃管理的有效性和安全性。

合理調(diào)整治療方案：2017年ADA指南指出對(duì)于出現(xiàn)≥1次無(wú)癥狀低血糖或嚴(yán)重低血糖發(fā)作的糖尿病患者，應(yīng)重新評(píng)估和適當(dāng)調(diào)整其治療方案。

低血糖是接受藥物治療的糖尿病患者一種常見(jiàn)的不良事件，其可損害大腦、心臟等重要器官，增加患者心血管事件發(fā)生率及全因死亡率，對(duì)患者預(yù)后不容小覷。要加強(qiáng)糖尿病患者的健康教育，提高臨床醫(yī)生對(duì)低血糖的認(rèn)知，熟悉各種降糖藥的特點(diǎn)及與其他藥物的相互作用；同時(shí)掌握飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療三者的相互影響；注意夜間血糖的監(jiān)測(cè)，減少低血糖的發(fā)生；注意個(gè)體化合理用藥；注意血糖達(dá)標(biāo)控制的“度”。一次嚴(yán)重的低血糖可能抵消數(shù)年血糖達(dá)標(biāo)帶來(lái)的好處。因此，在管理糖尿病患者時(shí)，不僅應(yīng)關(guān)注血糖控制達(dá)標(biāo)，還應(yīng)盡可能減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)。