張慧芳 潘家華

兒童巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus,CMV)感染相關(guān)性肺炎是巨細(xì)胞病毒感染性疾病常見(jiàn)并發(fā)癥之一，臨床表現(xiàn)可有發(fā)熱、咳嗽、氣促，肺部啰音，極易被誤診為普通肺炎進(jìn)行治療，如進(jìn)行錯(cuò)誤的治療，患兒的病情無(wú)法緩解，甚至可因巨細(xì)胞病毒感染的擴(kuò)散造成多臟器功能的損害，引發(fā)不可逆轉(zhuǎn)的后遺癥[1-2]。為此本文對(duì)2017年1～12月收治的60例巨細(xì)胞病毒感染相關(guān)性肺炎的患兒的臨床特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及治療效果進(jìn)行回顧性分析總結(jié)，以期提高臨床醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1～12月中國(guó)科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科收治的60例臨床確診的巨細(xì)胞病毒感染相關(guān)性肺炎患兒的臨床資料，其中男患兒38例，女患兒22例，年齡1～15個(gè)月，純母乳喂養(yǎng)32例，人工喂養(yǎng)16例，混合喂養(yǎng)10例 ，其他飲食2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》中CMV肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，②家長(zhǎng)對(duì)使用更昔洛韋知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重感染、免疫缺陷、依從性差的確診患兒。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查方法 患兒住院期間，采用ELISA法檢測(cè)血清CMV-IgG,CMV-IgM；采用人巨細(xì)胞病毒核酸擴(kuò)增熒光定量法檢測(cè)患兒血清、尿液及母親乳汁CMV-DNA。

1.2.2 治療方法及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 60例患兒給予更昔洛韋抗病毒治療，治療分誘導(dǎo)治療和維持治療2個(gè)階段，其中誘導(dǎo)治療：5 mg/kg，靜脈滴注，2次/天，共2周。維持治療：5 mg/kg，靜滴或口服，1次/天，共1～2周，總療程3～4周。用藥期間定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)及肝功能。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：①顯效：誘導(dǎo)治療結(jié)束后，臨床癥狀及體征消失，肺部影像學(xué)復(fù)查較前明顯好轉(zhuǎn)或無(wú)明顯異常；②有效：誘導(dǎo)治療結(jié)束后，臨床癥狀及體征好轉(zhuǎn)，肺部影像學(xué)復(fù)查較前有所好轉(zhuǎn)；③無(wú)效：誘導(dǎo)治療結(jié)束后，臨床癥狀、體征及肺部影像學(xué)復(fù)查無(wú)改善，甚至加重?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 60例患兒年齡分布 60例患兒中，年齡<3個(gè)月26例，占38.46%，3個(gè)月≤年齡<6個(gè)月20例，占33.35%，6個(gè)月≤年齡<12個(gè)月11例，占20.51%，≥12個(gè)月3例，占5.00%。

2.2 60例患兒臨床癥狀及肺部體征 60例患兒中，以咳嗽、喘息及發(fā)熱為最常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，其中有50例(83.33%)患兒同時(shí)存在2個(gè)或以上臨床表現(xiàn)；55例(91.67%)患兒肺部聽(tīng)診時(shí)均可聞及啰音，詳見(jiàn)表1。

2.3 60例患兒肺部影像學(xué)表現(xiàn) 60例患兒胸片或肺CT檢查均有改變，其中兩肺紋理增粗、紊亂30例，占50%，點(diǎn)片狀高密度影24例，占40.00%；實(shí)變影6例，占10.00%。

2.4 60例患兒實(shí)驗(yàn)室檢查 60例患兒血清CMV-IgG/IgM均為陽(yáng)性，血液CMV-DNA陽(yáng)性為21例，占35%，尿液CMV-DNA陽(yáng)性為20例，占33.33%，母親乳汁CMV-DNA陽(yáng)性為23例，占38.33%。血常規(guī)檢測(cè)顯示W(wǎng)BC<10×109/L為28例，占46.67%，WBC 10～15×109/L為 25例，占41.67%，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值<1×109/L 為4例，占6.67%，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值<0.5×109/L為 2例，占3.33%。生化檢查顯示肝功能損害共18例，占30.00%，其中谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高7例，總膽紅素增高11例。60例患兒頭顱磁共振檢查提示腦外間隙增寬25例，腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位檢查提示波幅潛伏期延長(zhǎng)或重現(xiàn)性稍差9例，共34例，占56.67%。

表1 60例患兒臨床表現(xiàn)

2.5 治療轉(zhuǎn)歸 60例患兒經(jīng)治療后，顯效30例，有效27例，無(wú)效3例，總有效率為95.00%(57/60)。治療期間每周復(fù)查血常規(guī)及肝功能監(jiān)測(cè)更昔洛韋使用不良反應(yīng)，2例患兒出現(xiàn)肝功能損害，加用保肝降酶治療1周后，復(fù)查肝功能恢復(fù)正常，2例患兒血常規(guī)檢查提示粒細(xì)胞減少，暫停用藥3天后可恢復(fù)正常。

3 討論

巨細(xì)胞病毒一旦侵入機(jī)體，可在宿主體內(nèi)長(zhǎng)期持續(xù)存在，只有當(dāng)感染免疫抑制個(gè)體或胎兒和嬰幼兒時(shí)才易引起播散性疾病或單一器官損害[4]。肺是巨細(xì)胞病毒感染常見(jiàn)的受累器官，其感染的細(xì)胞病變?yōu)榫薮蠹?xì)胞，可見(jiàn)于肺泡和支氣管上皮，并伴單核細(xì)胞浸潤(rùn)，引起細(xì)支氣管周?chē)?、間質(zhì)性肺炎、小支氣管壁黏膜的炎癥、充血、水腫，造成細(xì)支氣管部分或完全阻塞，從而出現(xiàn)呼吸困難、喘憋、哮鳴音等肺部感染的表現(xiàn)[5]。

本文總結(jié)兒童巨細(xì)胞病毒感染相關(guān)性肺炎特點(diǎn)如下，本組60例患兒中，男性患兒人數(shù)(38例)是女性患兒(22例)的近2倍，但尚無(wú)國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果證實(shí)性別與巨細(xì)胞病毒感染的相關(guān)性，且該組樣本量偏小，故性別與巨細(xì)胞病毒感染間可能無(wú)相關(guān)性。本組患兒中年齡≤6月的病例數(shù)為46例，占71.81%，這與文獻(xiàn)[6]報(bào)道的6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒是巨細(xì)胞病毒感染的高危人群相一致。該組患兒的臨床表現(xiàn)主要為咳嗽(46.43%)、喘息(26.32%)及發(fā)熱(13.16%)，有55例患兒肺部體征多可聞及啰音，影像學(xué)檢查多為間質(zhì)性肺炎的表現(xiàn)(即兩肺紋理增粗、紊亂，或呈點(diǎn)片狀高密度影)，且血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)無(wú)明顯增高，偶可見(jiàn)粒細(xì)胞減少或缺乏，這與常見(jiàn)的呼吸道合胞病毒、副流感病毒等其它病毒感染所致喘息性肺炎特點(diǎn)相似[4]，缺乏特異性，難以鑒別，易誤診，常規(guī)治療效果不佳。當(dāng)常規(guī)治療無(wú)效時(shí)，需考慮到是否存在巨細(xì)胞病毒感染，明確診斷需進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查，在本組資料中，60例患兒血清CMV-IgG/IgM均為陽(yáng)性，而病毒核酸檢測(cè)(CMV-DNA)在患兒的血清及尿液中亦可檢測(cè)到，提示CMV-IgG/IgM及CMV-DNA是診斷巨細(xì)胞病毒感染的重要證據(jù)，其中病毒核酸檢測(cè)的敏感性及特異性更高[7-8]。在該組患兒中，有32例是純母乳喂養(yǎng)，其中母親乳汁CMV-DNA有23例呈陽(yáng)性，占71.88%，提示經(jīng)母乳傳播仍是嬰幼兒感染巨細(xì)胞病毒的重要途徑[9-10]，對(duì)于免疫力低下，臨床癥狀嚴(yán)重的患兒，建議可暫停母乳喂養(yǎng)。另外該組患兒中有18例(30.00%)出現(xiàn)肝功能損害，提示巨細(xì)胞病毒感染所致肺炎常伴隨肝功能損害，主要是因?yàn)樵摬《緦?duì)肝臟具有靶向性[11]；也常伴有神經(jīng)系統(tǒng)不同程度的損傷，該組患兒中有34例(56.67%)出現(xiàn)腦損傷，故頭顱磁共振及腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位檢查需常規(guī)完善，腦損傷在影像學(xué)上常表現(xiàn)為腦容量不足、腦室擴(kuò)大及腦實(shí)質(zhì)鈣化等，臨床表現(xiàn)主要為運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，肌張力增高，聽(tīng)力下降等，其原理是病毒直接侵犯腦組織，導(dǎo)致組織供血不足及結(jié)構(gòu)改變，一旦明確需早期干預(yù)，定期復(fù)查，避免和減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生。

更昔洛韋為治療巨細(xì)胞病毒感染的首選用藥，療效得到肯定[12-13]。它可競(jìng)爭(zhēng)性地抑制病毒DNA聚合酶，摻入病毒及宿主細(xì)胞的DNA內(nèi)導(dǎo)致病毒DNA延長(zhǎng)的終止[14]。該組患兒在接受更昔洛韋正規(guī)治療結(jié)束后，大部分患兒咳嗽、喘息等臨床癥狀及肺部體征均能得以改善，影像學(xué)檢查亦較前明顯好轉(zhuǎn)，僅有4例用藥期間出現(xiàn)不良反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥治療處理后很快恢復(fù)正常，故在治療兒童巨細(xì)胞病毒感染時(shí)更昔洛韋較安全，但仍需定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)及肝腎功能等。

綜上所述，對(duì)于嬰幼兒，特別是6月齡以下的小嬰兒，以發(fā)熱、咳嗽、喘息為臨床癥狀的肺炎，需關(guān)注到巨細(xì)胞病毒感染所致，其中母乳喂養(yǎng)是嬰幼兒感染巨細(xì)胞病毒的高危因素，且巨細(xì)胞病毒感染至肺炎的同時(shí)常合并肝功能損害及神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，一旦診斷明確需早期干預(yù)早期治療，更昔洛韋仍是一線用藥，療效肯定，副作用小。