時明濤 呂忠俊 李偉杰

血栓閉塞性脈管炎(thromboangiitis obliterans，TAO)是一種非動脈粥樣硬化性血管炎性、節(jié)段閉塞性，以累及中小血管為主的疾病，又被稱為Buerger’s病。TAO的基本特征為患肢肢端供血不足，早期表現(xiàn)為患肢麻木、發(fā)涼、疼痛及間歇性跛行，病情進一步發(fā)展可能導(dǎo)致重度下肢缺血[2]，不僅嚴重影響患者的生活質(zhì)量，且截肢率高，預(yù)后差。目前，其外科手術(shù)治療方式有多種，如內(nèi)膜剝脫術(shù)、球囊擴張血管成形術(shù)、胸腰交感神經(jīng)節(jié)切除、肌瓣移植、脊髓刺激、截肢等，但遠期療效存在個體化差異[3-4]。近些年，臨床多建議從飲食、作息、心理、藥物等多角度著手配合手術(shù)治療，但采用何種手術(shù)方式尚存在爭議[5]?；诖?，本研究回顧性分析95例下肢TAO患者的臨床資料，比較內(nèi)膜剝脫術(shù)聯(lián)合腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)與球囊擴張和/或置管溶栓術(shù)的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年9月至2017年9月南陽市中心醫(yī)院血管外科住院治療的95例下肢TAO患者的臨床資料，根據(jù)治療方式不同分為觀察組和對照組。觀察組54例實施內(nèi)膜剝脫術(shù)或聯(lián)合腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)，其中男性52例，女性2例，年齡26～72歲，平均(47.55±8.42)歲，下肢左側(cè)病變34例、下肢右側(cè)病變20例，其中有主動吸煙史32例、被動吸煙史18例、無明確吸煙史4例；對照組41例實施球囊擴張和/或置管溶栓術(shù)，其中男性40例，女性1例，年齡24～75歲，平均(45.59±9.39)歲，下肢左側(cè)病變22例、下肢右側(cè)病變19例，其中有主動吸煙史28例、被動吸煙史11例、無明確吸煙史2例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①年齡20～75歲；②肢體血管造影結(jié)果符合《實用周圍血管疾病學(xué)》[6]中TAO相關(guān)診斷標準，存在患肢遠端肢體缺血，分期屬于Ⅲ～Ⅳ期。排除標準：①確診為其他肢體病變，如動脈硬化閉塞癥、糖尿病壞疽、多發(fā)性大動脈炎、急性動脈栓塞等；②合并心、腦、肝、腎等重要臟器功能障礙及造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重疾??；③入院時伴發(fā)肢體壞死或嚴重感染；④患有相關(guān)手術(shù)禁忌證；⑤對相關(guān)內(nèi)科藥物過敏；⑥臨床病歷資料與隨訪不全。

1.3 方法 兩組患者在綜合治療的基礎(chǔ)上，觀察組患者實施內(nèi)膜剝脫術(shù)或聯(lián)合腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)；對照組實施腔內(nèi)治療，為球囊擴張和/或置管溶栓術(shù)。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成均采用持續(xù)硬膜外麻醉。①內(nèi)膜剝脫術(shù)或聯(lián)合腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)：首先實施改良血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)，分段取出血管內(nèi)機化血栓內(nèi)膜和開通遠端流出道以完成血運重建；選擇腹股溝或膝內(nèi)上或膝內(nèi)下行單個或多個縱行切口，游離出局部股動脈、腘動脈、膝下動脈，并進行常規(guī)阻斷，完成全身肝素化后沿血管長軸縱行切開動脈前壁或側(cè)壁，以血管剝離子完全剝除腔內(nèi)機化血栓，血管造影明確血運重建。后行腰交感神經(jīng)節(jié)切除，常規(guī)行肢體同側(cè)腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)以達到外周血管擴張的協(xié)同作用，對于管腔狹窄嚴重者給予動脈修補。②球囊擴張和/或置管溶栓術(shù)：采用同側(cè)股動脈順行穿刺或?qū)?cè)股動脈逆行穿刺“翻山”入路，造影明確病變部位、程度、流入和流出道等情況后確定手術(shù)部位。以5F單彎導(dǎo)管在路圖引導(dǎo)下小心打通閉塞段動脈后跟進導(dǎo)管通過病變段到達病變遠端動脈，然后以造影確認血管真腔，導(dǎo)入直徑2.0 mm、2.5 mm或3.0 mm球囊由遠端向近端逐步擴張閉塞段血管，對于腘動脈或股淺動脈病變者選用4.0 mm或5.0 mm球囊擴張。

1.4 觀察指標 ①疼痛緩解情況：采用視覺模擬(visualanalogue scale，VAS)評分評定術(shù)前、術(shù)后第1天、第3天、第7天、第14天疼痛情況。②記錄患者皮膚顏色、皮溫改善時間(即術(shù)后皮膚由青紫或暗紅轉(zhuǎn)變呈正常皮膚質(zhì)地色澤，皮溫探頭顯示皮膚溫度恢復(fù)至與健側(cè)對應(yīng)部位相同的時間)以及足部潰瘍愈合時間。③間歇性跛行距離：術(shù)前、術(shù)后6個月分別測量1次，在門診走廊內(nèi)以勻速行走，記錄開始行走至發(fā)生患肢疼痛行走被迫停止的距離。④手術(shù)效果：術(shù)前、術(shù)后6個月患者于25℃環(huán)境下休息30 min 后采用無創(chuàng)血管檢查儀(SciMed 公司，美國)檢測患肢踝肱指數(shù)(ankle brachial index，ABI)。⑤并發(fā)癥發(fā)生率：記錄術(shù)后12個月隨訪期間所有患者術(shù)后并發(fā)癥(感染、凝血異常、繼發(fā)血栓形成等)和截肢發(fā)生情況，并發(fā)癥發(fā)生率=對應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%，截肢率=截肢例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后疼痛情況比較 兩組術(shù)前及術(shù)后第14天患肢VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，觀察組患者術(shù)后第1天、第3天、第7天VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后VAS評分比較分)

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 與對照組患者相比，觀察組患者術(shù)后皮膚顏色、皮溫改善時間及潰瘍愈合時間明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后間歇性跛行距離及ABI比較 術(shù)后間歇性跛行距離明顯延長，ABI明顯增加，但觀察組患者術(shù)后6個月間歇性跛行距離延長幅度及ABI增加幅度明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后間歇性跛行距離及ABI比較

注：ABI為患肢踝肱指數(shù)

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及截肢率比較 觀察組術(shù)后凝血異常、感染發(fā)生率及截肢率均略低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而繼發(fā)血栓率僅為3.70%，明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及截肢率[例(%)]

注：＊為連續(xù)性校正χ2值。

3 討論

TAO是肢體缺血及致殘的主要原因之一，其具體發(fā)病機制尚未完全闡明，多數(shù)學(xué)者[7-8]認為，吸煙、免疫、感染、炎癥、止/凝血功能異常、基因及性激素等多個因素相互作用可導(dǎo)致本病發(fā)生。針對TAO患者從戒煙、改善口腔健康、飲食和作息習(xí)慣、抗炎、抗凝等方面著手實施綜合性治療十分必要。

本研究采用以手術(shù)為主的綜合性治療，綜合性治療包括嚴格戒煙、注意口腔衛(wèi)生、合理規(guī)劃飲食、糾正機體內(nèi)環(huán)境失衡(凝血、炎癥等)、注重消炎和抗感染、保持口腔健康、內(nèi)科治療、術(shù)后靜脈給藥等。手術(shù)選擇上，對照組為球囊擴張和/或置管溶栓術(shù)，觀察組為內(nèi)膜剝脫術(shù)聯(lián)合腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)，筆者對常規(guī)內(nèi)膜剝脫術(shù)進行改良，通過分段取出血管內(nèi)機化血栓內(nèi)膜及開通遠端流出道，實現(xiàn)血運重建的目的；同時，為了解除血管痙攣、減輕缺血性疼痛及預(yù)防截肢，本研究聯(lián)合腰交感神經(jīng)節(jié)切除，使得遠端血管得以舒張，確保血運重建效果。

本次結(jié)果顯示，兩組術(shù)后第1天VAS評分即開始下降，但觀察組患者術(shù)后第1天、第3天、第7天VAS評分均顯著低于對照組(P<0.05)；與對照組相比，觀察組患者術(shù)后皮膚顏色、皮溫改善時間及潰瘍愈合時間明顯縮短(P<0.05)，術(shù)后6個月間歇性跛行距離延長幅度明顯增大(P<0.05)。表明以內(nèi)膜剝脫術(shù)聯(lián)合腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)為主的綜合性治療對改善TAO患者疼痛、患肢皮膚顏色及溫度，延長間歇性跛行距離等效果顯著。與黃任平等[16]的部分結(jié)果一致。另外，隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后ABI增加幅度顯著大于對照組(P<0.05)，觀察組術(shù)后凝血異常、感染發(fā)生率及截肢率均略低于對照組，繼發(fā)血栓率顯著低于對照組(P<0.05)，提示觀察組治療雖然不能有效降低截肢率，但可防治術(shù)后繼發(fā)血栓，且中期療效改善更明顯，可能得益于以內(nèi)膜剝脫術(shù)聯(lián)合腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)為主的綜合性治療產(chǎn)生的協(xié)同作用。本研究結(jié)論仍需延長隨訪期進一步補充論證。

綜上所述，以內(nèi)膜剝脫術(shù)聯(lián)合腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)為主的綜合性治療對改善下肢TAO患者疼痛、促進術(shù)后恢復(fù)、減低截肢風(fēng)險有重要意義。