顧勤 張靜 吳舒窈

摘 要 目的：分析實施社區(qū)家庭醫(yī)生責任制對社區(qū)高血壓患者降壓藥物使用與血壓控制達標率的影響。方法：分別選取實施家庭醫(yī)生責任制前（2011年）和后（2016年）上海打浦橋街道4個居委會常住居民中已建立健康檔案的服藥高血壓患者643例和694例，平均年齡分別為（75.82±11.01）歲和（69.11± 9.10）歲。比較這兩組患者的抗高血壓藥物使用和血壓控制達標情況。結(jié)果：2011年和2016年的血壓達標率分別為71.70%和85.70%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。與2011年相比，2016年患者使用鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、b受體阻滯劑和新型復方制劑的比例增加，使用傳統(tǒng)復方制劑的比例降低（P均<0.001）；使用“ACEI/ARB+”和“CCB+b受體阻滯劑”二聯(lián)治療方案的比例明顯增高。結(jié)論：在家庭醫(yī)生制度下，提高了合理用藥和聯(lián)合用藥治療方案的比例，提高了高血壓患者血壓達標率。

關(guān)鍵詞 高血壓；家庭醫(yī)生責任制；藥物治療；血壓控制

中圖分類號：R544.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2018）22-0038-03

Effect of the family doctor responsibility system on blood pressure control compliance rate of hypertensive patients taking medication

GU Qin1， ZHANG Jing2， WU Shuyao1（1.Department of General Practice of Dapuqiao Community Health Service Center of Huangpu District， Shanghai 200023， China； 2. Department of Pharmacy of Dapuqiao Community Health Service Center of Huangpu District， Shanghai 200023， China）

ABSTRACT Objective： To analyze the effect of the community family doctor responsibility system on the use of antihypertensive drugs and blood pressure control compliance rate in community hypertensive patients. Methods： Before the implementation of the family doctor responsibility system（2011） and after the implementation of it（2016）， 643 and 694 cases of hypertension who established health records and took antihypertensive drug were selected in permanent residents in the 4 neighborhood committees of Dapuqiao Community， Shanghai， and their mean ages were （75.82±11.01） years old and（69.11±9.10） years old. Antihypertensive drug use and blood pressure control compliance was compared between the two groups. Results： The blood pressure compliance rates in 2011 and 2016 were 71.70% and 85.70%， respectively， and the difference was statistically significant（P<0.001）. Compared with 2011， the proportion of patients using calcium antagonists（CCB）， angiotensin II receptor antagonists（ARB）， ？ receptor blocker and new compound preparation increased in 2016， and the proportion of traditional compound preparation decreased（P<0.001）； the proportion of the two combination regimens using “ACEI/ARB+” and “CCB+？ receptor blocker" increased significantly. Conclusion： Under the family doctor responsibility system， the proportion of rational drug use and combined medication regimen has been improved， and the blood pressure compliance rate of hypertensive patients has been improved.

KEY WORDS hypertension； family doctor responsibility system； medication therapy； blood pressure control

高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險因素。腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎病等是高血壓的主要并發(fā)癥，不僅致殘、致死率高，而且嚴重消耗醫(yī)療和社會資源?！吨袊用駹I養(yǎng)與慢性病狀況報告（2015年）》報告顯示，2012年我國18歲以上人群高血壓的知曉率、治療率和控制率分別為46.5%、41.1%和13.8%[1]。因此，加強高血壓社區(qū)防治工作，是提高我國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本策略。上海的社區(qū)衛(wèi)生服務中心正在推進家庭醫(yī)生責任制度，通過全科門診、隨訪、健康教育及藥物干預等措施對社區(qū)高血壓患者進行全面管理。本研究旨在分析實行家庭醫(yī)生責任制度對社區(qū)高血壓患者降壓藥物使用及血壓控制達標的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

采取整群抽樣方法抽取上海黃浦區(qū)打浦橋街道的4個居委會中家庭醫(yī)生責任制前（2011年）和后（2016年）在社區(qū)已建健康檔案的服藥高血壓患者為研究對象，排除繼發(fā)性高血壓、高血壓急癥、年齡小于15歲及妊娠高血壓患者后，2011年和2016年分別共招募高血壓患者643例和694例。平均年齡分別為（75.82±11.01）歲和（69.11± 9.10）歲，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。2011年和2016年高血壓患者中男性分別為296例和315例，分別占46.0%和占45.4%；女性分別為347例和379例，分別占54.0%和54.6%，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。2011年未服藥收縮壓和舒張壓分別為（155.55±18.21）mmHg和（94.68±11.279）mmHg，2016年未服藥收縮壓和舒張壓分別為（156.30±14.752）mmHg和（92.58±31.57）mmHg，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2011年和2016年高血壓患者中有高血壓家族史分別為278例和308例，分別占43.2%和44.4%；合并有腦卒中分別為24例和39例，分別占3.7%和5.6%；合并有心血管疾病史分別為15例和27例，分別占2.3%和3.9%；差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。2011年和2016年高血壓患者中合并有糖尿病史分別為4例和125例，分別占0.6%和18.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。2011年，高血壓1級、2級和3級高血壓患者數(shù)分別為301例、213例和129例，分別占46.8%、33.1%和20.1%；2016年分別為348例、245例和101例，分別占50.1%、35.3%和14.6%。差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

在2011—2016年以電話、上門隨訪和/或全科門診的形式為患者填報高血壓管理檔案，內(nèi)容包括（1）性別、年齡、糖尿病史、家族史及生活習慣等；（2）心、腦、腎等疾病等并發(fā)癥；（3）血壓分層、分組情況及控制情況；（4）降壓藥物使用、降壓效果和不良反應。根據(jù)血壓是否達標確定隨訪管理級別，血壓達標者每3個月隨訪1次，未達標者每2～4周隨訪1次；用隨訪機會進行隨機教育或書面教育（發(fā)放宣傳資料），促進患者了解血壓及高血壓危險因素，避免不健康醫(yī)療行為。同時了解高血壓患者是否服用降壓藥物，降壓效果和不良反應；對血壓未達標患者，及時干預并調(diào)整治療方案。

1.3 診斷標準和指標定義

采用《中國高血壓防治指南2010》[2]中的標準定義高血壓，并排除繼發(fā)性高血壓。高血壓患者血壓控制達標為收縮壓<140 mmHg和舒張壓<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），即收縮壓和舒張壓同時控制達標。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 藥物總的使用情況

與2011年相比，2016年患者使用鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）、b受體阻滯劑和新型復方制劑的比例增加，使用傳統(tǒng)復方制劑的比例降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、利尿劑和a受體阻滯劑的比例差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 聯(lián)合用藥情況

2011年服藥患者中，使用1種降壓藥物者601人（包括傳統(tǒng)固定復方制劑）占93.47%；二聯(lián)用藥42例占6.53%。2016年服藥患者中二聯(lián)用藥243例（包括新型復方制劑56例），占35.01%。在二聯(lián)用藥方案中，2016年ACEI/ARB+ CCB、b受體阻滯劑、利尿劑的方案以及CCB+ b受體阻滯劑的聯(lián)合用藥比例明顯增高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。2011年沒有采用三聯(lián)和四聯(lián)治療，而2016年ACEI/ARB+CCB+利尿劑共22例（3.2%）；ACEI/ARB+CCB+b受體阻滯劑共18例（2.6%）。四聯(lián)用藥2016年2例（0.3%），均為ACEI/ARB+CCB+利尿劑+b受體阻滯劑。見表2。

2.3 高血壓患者血壓達標情況

2011年有461例服藥高血壓患者血壓控制達標，達標率為71.70%。2016年有595例服藥高血壓患者血壓控制達標，達標率為85.70%。差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001）。2016年高血壓1級、2級及3級患者的血壓控制達標率分別為87.6%、84.9%和81.2%，明顯高于2011年的74.4%、70.4%和67.4%，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

隨著人口老齡化和疾病譜的改變，高血壓、糖尿病等慢性非傳染病發(fā)病率日趨上升。目前我國約有2億高血壓患者，且仍呈上升趨勢[2]。社區(qū)高血壓患者健康管理是預防及控制高血壓的關(guān)鍵。而傳統(tǒng)以條線為主的社區(qū)公共衛(wèi)生管理難以完成對慢性病的篩查、建檔、隨訪管理、健康教育等任務，家庭醫(yī)生制度模式轉(zhuǎn)型成為必然趨勢。

有文獻報道，我國接受降壓藥物治療的高血壓患者血壓控制達標率僅為27.4%[3]。本次研究結(jié)果顯示，實施家庭醫(yī)生責任制后服藥高血壓患者血壓達標率顯著上升，表明在家庭醫(yī)生制度下，以全科醫(yī)師為主體，以社區(qū)為載體、以家庭為單位、以個體為目標，通過“六位一體”的服務，為家庭和家庭每個成員提供連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、可及性的綜合性服務，有效地提升了社區(qū)高血壓患者的治療率和血壓達標率，體現(xiàn)了社區(qū)規(guī)范管理工作的優(yōu)越性。

中國高血壓基層管理指南把常用降壓藥物（CCB、ACEI、ARB、利尿劑和β受體阻滯劑）作為初始和維持用藥，并可根據(jù)患者的危險因素、亞臨床靶器官損害以及合并臨床疾病情況合理和聯(lián)合使用[4]。聯(lián)合用藥既可降低單藥用量，降低藥物的副反應，也使高血壓控制達標率顯著提高，遏制心腦血管的發(fā)生。本次研究結(jié)果顯示，實施家庭醫(yī)生責任制后改變以往以單藥治療為主的給藥方式，實施以ARB加利尿劑及ARB加CCB為主的用藥方案，使得高血壓患者的血壓達標率明顯升高。新型復方制劑的使用率增高，說明新型復方制劑改善了患者的用藥依從性，既提高了用藥安全性、降低醫(yī)療成本，也有利于提高血壓的達標率。

國內(nèi)研究顯示，CCB是我國最常用的降壓藥，應用比例達56.6%，其次的應用比例依次為ARB為32%，β受體阻滯劑為23.7%，ACEI為20%，利尿劑為10.1%[5]。國內(nèi)外的高血壓管理指南均推薦CCB作為起始/聯(lián)合降壓治療的一線藥物之一。薈萃分析發(fā)現(xiàn)，我國人群鹽負荷較高，多為低腎素型高血壓，而且腦卒中發(fā)病率較高。

而CCB療效不受高鹽影響，對低腎素患者療效好，在預防腦卒中方面具有優(yōu)勢[5]，且可與其他4大類降壓藥聯(lián)合使用，所以CCB在中國高血壓患者治療中獨具優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示，實施家庭醫(yī)生責任制后CCB和ARB的使用仍居前2位，且比實施前有明顯提高；聯(lián)合用藥比例明顯增加，其中以CCB+ ACEI/ARB和ACEI/ARB+利尿劑聯(lián)合方案利用率為主，且含有CCB類的3聯(lián)及4聯(lián)用藥方案得到了提升，提示社區(qū)高血壓患者藥物使用符合目前抗高血壓用藥原則。

本研究結(jié)果顯示，在實施家庭醫(yī)生責任制后，用藥方案中CCB比例明顯增高；在聯(lián)合方案中，CCB聯(lián)合其它類藥物方案明顯高于其它聯(lián)合方案，其中以CCB+ACEI/ARB聯(lián)合方案位居前列（占14.7%），ACEI/ ARB+利尿劑聯(lián)合方案其次。采用符合我國高血壓患者基本狀況的CCB聯(lián)合方案對提高社區(qū)高血壓患者的血壓控制達標率以及具有慢性腎病、糖尿病腎病和蛋白尿為主的高血壓患者帶來益處。研究結(jié)果也顯示，實施家庭醫(yī)生責任制后，含有CCB類的3聯(lián)及4聯(lián)用藥方案使用率得到了提升，這可能與重視高齡高血壓患者伴有其他合并癥治療有關(guān)。

本資料顯示2016年高血壓患者并存糖尿病疾病比例明顯高于2011年；而患者平均年齡較小。這可能與2016年對管轄社區(qū)人群加強了高血壓篩查以及對初診患者血壓測量，使得高血壓患者及其合并癥得到早期發(fā)現(xiàn)有關(guān)。

參考文獻

[1] 中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告（2015年）[R]. 北京： 國家心血管病中心， 2016.

[2] 中國高血壓防治指南修訂委員會. 中國高血壓防治指南2010[J]. 中華心血管病雜志2011， 39（7）：581.

[3] 胡大一， 劉力生， 余金明， 等. 中國門診高血壓患者治療現(xiàn)狀登記研究[J]. 中華心血管病雜志， 2010， 38（3）： 230-238.

[4] 中國高血壓基層管理指南修訂委員會. 中國高血壓基層管理指南（2014年修訂版）[J]. 中國健康管理學雜志， 2015， 9（1）： 10-30.

[5] 牟建軍， 劉治全. 鹽敏感性高血壓藥物治療選擇[J]. 中華高血壓雜志， 2012， 20（3）： 216-218.