多種方法聯(lián)合矯正重度外翻畸形效果觀察

馮進(jìn)益 谷暘 游戊己 汪延斌

【摘要】 目的：總結(jié)改良McBride法聯(lián)合第1跖骨基底部外翻截骨矯形和第2跖趾關(guān)節(jié)囊松解肌腱延長(zhǎng)術(shù)治療重度踇外翻畸形的臨床效果。方法：2006年3月-2014年5月，采用改良McBride法聯(lián)合第1跖骨基底部外翻截骨矯形和第2跖趾關(guān)節(jié)囊松解肌腱延長(zhǎng)術(shù)治療重度踇外翻畸形患者26例共44足。結(jié)果：術(shù)后評(píng)價(jià)，優(yōu)33足，良11足，無術(shù)后切口感染、畸形復(fù)發(fā)、截骨處骨不愈合、踇內(nèi)翻等并發(fā)癥。結(jié)論：采用改良McBride法聯(lián)合第1跖骨基底部外翻截骨矯形和第2跖趾關(guān)節(jié)囊松解肌腱延長(zhǎng)術(shù)治療重度踇外翻畸形可同時(shí)矯正踇外翻、跖內(nèi)翻和第2趾錘狀指畸形，獲得滿意的臨床療效。

【關(guān)鍵詞】 踇外翻； 改良McBride法； 截骨術(shù)； 關(guān)節(jié)囊松解肌腱延長(zhǎng)術(shù)； 臨床療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.26.011 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2018）26-00-03

【Abstract】 Objective：To summarize the clinical effect of modified McBride method combined with osteotomy of the first metatarsal as well as second metatarsophalangeal capsular loosening and tendon lengthening for the treatment of severe hallux valgus.Method：From March 2006 to May 2014，the modified McBride method combined with osteotomy of the first metatarsal as well as second metatarsophalangeal capsular loosening and tendon lengthening was used to treat 26 patients with severe hallux valgus（44 feet）.Result：Postoperative evaluation was excellent in 33 feet，good in 11 feet.No postoperative infection，deformity recurrence，osteotomy nonunion，varus and other complications were observed.Conclusion：The modified McBride method combined with osteotomy of the first metatarsal as well as second metatarsophalangeal capsular loosening and tendon lengthening for the treatment of severe hallux valgus deformity can correct the hallux valgus，metatarsal varus and the second toe mallet finger malformation at the same time，obtaining satisfactory clinical effect.

【Key words】 Hallux valgus； Modified McBride method； Osteotomy； Joint capsule release tendon lengthening； Clinical efficacy

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen 361003，China

踇外翻是足部常見畸形，雙側(cè)多見，青年時(shí)開始發(fā)病，發(fā)病率約17%，隨著年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率增加，女性多見，約為男性的15～19倍[1-2]。其發(fā)生發(fā)展不僅與后天因素密切相關(guān)，還具有遺傳性，有報(bào)道其為常染色體顯性遺傳，50%～90%患者具有家族遺傳史[3]。臨床表現(xiàn)為第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)紅腫、疼痛，重度患者穿任何鞋子均感疼痛，無法行走，嚴(yán)重影響日常工作及生活；而需要手術(shù)治療解除患者疼痛、恢復(fù)前足功能并矯正畸形[4-5]?；仡櫡治?006年3月-2014年5月，對(duì)重度踇外翻畸形患者26例共44足采用改良McBride法聯(lián)合第1跖骨基底部外翻截骨矯形和第2跖趾關(guān)節(jié)囊松解肌腱延長(zhǎng)術(shù)治療，獲得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)Mann[6]踇外翻嚴(yán)重程度分類，明確診斷為重度踇外翻畸形患者。（2）畸形經(jīng)保守治療無效，嚴(yán)重影響生活或者工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）單純影像學(xué)畸形無疼痛等臨床癥狀。（2）全身疾病無法耐受手術(shù)、足部感染潰瘍等手術(shù)禁忌患者。（3）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松等引起的畸形。本組患者共26例，44足，男4例，女22例；年齡22～76歲，平均45.8歲，病程5～27年，平均12年。手術(shù)前后均囑患者站立于攝影臺(tái)上，行足負(fù)重正位X線片，投照方向想足跟側(cè)傾斜15°，以第3跖骨基底部為中心攝片。術(shù)前踇外翻角（Hallux valgus angle，HVA）37°～52°，平均44.8°，第1、2跖骨間夾角（inter metatarsal angle，IMA）為17°～24°，平均為20.2°，第1跖趾關(guān)節(jié)籽骨半脫位、脫位。

1.2 手術(shù)方法

硬膜外麻醉或者腰麻，手術(shù)在氣壓止血帶控制線進(jìn)行，于第1、2趾間背側(cè)偏踇趾做長(zhǎng)約4 cm縱向切口，保護(hù)第1趾背皮神經(jīng)及第1趾背靜脈。松解外側(cè)關(guān)節(jié)囊，顯露踇收肌止點(diǎn)，活動(dòng)踇趾見收肌緊張，于止點(diǎn)處切斷內(nèi)收肌，普通縫線固定標(biāo)記備用。顯露松解第2趾趾伸肌腱及關(guān)節(jié)囊，松解部分背側(cè)關(guān)節(jié)囊，矯正第2趾錘狀指畸形，使第2趾伸平后，克氏針固定第2跖趾關(guān)節(jié)。探查第2趾趾伸肌腱，若張力明顯，則行“Z”字延長(zhǎng)。

于第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)做一縱向切口，“U”形切開踇跖關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)，顯露關(guān)節(jié)切除第1跖骨頭內(nèi)側(cè)增生骨贅、磨平，將切下的骨塊去除關(guān)節(jié)軟骨及軟組織備用。在第1跖骨基底部?jī)?nèi)側(cè)做約4 cm長(zhǎng)切口，距第1跖骨基底部關(guān)節(jié)面約0.5～1 cm處，用骨刀平行關(guān)節(jié)面截骨，保留外側(cè)皮質(zhì)，外翻骨折遠(yuǎn)端，將切下的跖骨頭骨塊植入到內(nèi)側(cè)骨缺損處，糾正第1跖骨內(nèi)翻，使第1、2跖骨間的夾角控制在10°以內(nèi)，克氏針臨時(shí)固定，術(shù)中透視確認(rèn)矯正位置滿意后，用3孔T型鋼板固定。將踇收肌腱止點(diǎn)下移至第1跖骨頸腓側(cè)，鉚釘固定，拉緊肌腱，與外側(cè)殘余關(guān)節(jié)囊及骨膜縫合。重疊縫合內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，踇外翻畸形基本矯正。

術(shù)后第1、2趾間置紗布?jí)|，使第1趾列保持在一條直線上，加壓包扎，石膏外固定4～6周。復(fù)查X線片骨折愈合后，拆除包扎敷料、石膏，負(fù)重功能鍛煉。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)功能評(píng)量表Maryland進(jìn)行評(píng)分：優(yōu)（90～100分），良（75～89分），可（50～74分），差（<50分）[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，手術(shù)前后HVA、IMA計(jì)量資料以（x±s）表示，比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組26例，44足，患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間1～3年，平均18個(gè)月，優(yōu)（90～100分）33足，良（75～89分）11足，優(yōu)良率100%。手術(shù)前后X線片檢查，HAV術(shù)前（44.8±0.9）°，術(shù)后（13.4±0.7）°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；第1、2 IMA術(shù)前（20.2±0.8）°，術(shù)后（8.2±0.6）°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；籽骨全部復(fù)位。所有患者均未出現(xiàn)傷口感染、截骨處骨不愈合、畸形復(fù)發(fā)、踇內(nèi)翻等并發(fā)癥。足部各趾外觀恢復(fù)良好，踇囊炎癥狀消失，第2、3跖骨頭底胼胝體消失且疼痛緩解。

3 討論

踇外翻是足部復(fù)合畸形，除了踇趾外翻畸形外，還伴有第1跖趾關(guān)節(jié)踇囊炎、第1跖骨內(nèi)翻、第2趾錘狀趾畸形及第2、3跖骨頭下痛性胼胝體形成。上述病理可知踇外翻畸形最主要的結(jié)構(gòu)異常主要是由跖楔關(guān)節(jié)、第1跖骨、跖趾關(guān)節(jié)、近側(cè)及遠(yuǎn)側(cè)趾間關(guān)節(jié)所構(gòu)成的第一趾列異常[8]。手術(shù)主要針對(duì)上述幾個(gè)病理表現(xiàn)進(jìn)行矯正，尤其是矯正第一趾列異常，從而獲得滿意的臨床效果即功能良好、外形美觀、疼痛消失并擴(kuò)大了穿鞋的可選范圍。

臨床應(yīng)用與踇外翻矯形的手術(shù)方式多達(dá)200余種，可歸納為5類：（1）軟組織平衡手術(shù)經(jīng)典是術(shù)式為McBride手術(shù)，主要是矯正踇趾近節(jié)趾骨外翻畸形。（2）骨切除術(shù)代表術(shù)式有Keller手術(shù)和Mayo手術(shù)。（3）矯正第1跖骨內(nèi)翻截骨術(shù)，或同時(shí)施行軟組織手術(shù)和/或骨切除術(shù)。（4）第1跖趾關(guān)節(jié)融合手術(shù)。（5）小切口手術(shù)[9-10]。踇外翻手術(shù)矯正原則主要體現(xiàn)在外翻截骨矯形、切除骨突、緊縮關(guān)節(jié)囊這三大方面。因此，理想的踇外翻手術(shù)必須滿足以下幾點(diǎn)要求：（1）矯正畸形能力強(qiáng)，易于術(shù)中調(diào)整操作。（2）截骨后骨愈合率高，盡量減少骨不愈合的發(fā)生率。（3）截骨面穩(wěn)定性好，內(nèi)固定物植入簡(jiǎn)單可靠。（4）軟組織重建效果穩(wěn)定，不易失效。針對(duì)不同程度的踇外翻采用不同的手術(shù)方法，這已形成共識(shí)。本文針對(duì)重度踇外翻患者畸形角度大，故筆者選擇第（3）種術(shù)式為主要手術(shù)方式，采用微型鋼板固定代替原來常用的克氏針固定，解決了固定不可靠，造成矯正效果不理想甚至失敗等問題；同時(shí)避免克氏針外露感染等并發(fā)癥。在軟組織平衡術(shù)中，將踇收肌斷端通過鉚釘直接固定在跖骨頭上，不僅獲得即時(shí)穩(wěn)定，還可避免既往單純縫線縫合出現(xiàn)縫線脫落固定失敗，造成畸形復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。最后，矯正前足其他畸形如錘狀指等，盡最大可能恢復(fù)患足外形，擴(kuò)大穿鞋適應(yīng)范圍。

針對(duì)第一趾列異常，采用手術(shù)方式為第1跖骨基地部截骨、外翻楔形植骨再結(jié)合跖趾關(guān)節(jié)軟組織手術(shù)。通過基底部截骨、取內(nèi)側(cè)跖骨頭骨贅做外翻楔形植骨，糾正第1、2跖骨間夾角，使第一趾列保持直線，避免屈伸肌腱因跖骨內(nèi)翻形成弓弦狀態(tài)，導(dǎo)致踇內(nèi)翻或者踇外翻復(fù)發(fā)。再聯(lián)合松解外側(cè)關(guān)節(jié)囊、緊縮內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊和踇收肌腱移位平衡軟組織，恢復(fù)并維持足橫弓。另外，松質(zhì)骨處不完全截骨保留一側(cè)骨皮質(zhì)利于骨折端對(duì)位、對(duì)線及固定，并保持第1跖骨的長(zhǎng)度。除了減少延遲愈合或骨不愈合的發(fā)生率，還可因保持了第1跖骨的絕對(duì)長(zhǎng)度，保留有效的縱向力臂，不僅增加第1跖骨頭負(fù)重，還恢復(fù)了足橫弓，減少了第2、3跖骨頭的負(fù)重，使其下方胼胝體減輕并逐漸消失、疼痛緩解。這與文獻(xiàn)[11-12]報(bào)道相一致。再根據(jù)術(shù)前第2跖趾關(guān)節(jié)畸形情況，進(jìn)行關(guān)節(jié)囊松解、肌腱延長(zhǎng)矯正錘狀趾畸形，必要時(shí)克氏針內(nèi)固定保證矯形效果。有效地彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)方法中，未重視第2、3跖骨頭下痛性胼胝體和對(duì)第2趾畸形的矯正，患者經(jīng)常殘留疼痛感及外形不夠滿意。本組患者經(jīng)過相應(yīng)處理后獲得了滿意的隨訪結(jié)果。

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，除了恢復(fù)良好功能外，患者對(duì)外形美觀的意愿有增無減，尤其是女性患者，而踇外翻畸形女性發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于男性，究其原因可能與長(zhǎng)期穿高跟鞋有關(guān)，因高跟站立時(shí)，足前部被塞入一狹小的三角形區(qū)域內(nèi)，堅(jiān)硬的鞋面迫使踇趾外翻并略外旋，小趾內(nèi)翻、內(nèi)旋，中間3趾近端趾間關(guān)節(jié)強(qiáng)度屈曲，跖趾關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)端趾間關(guān)節(jié)過度伸直[10]。針對(duì)上述病理機(jī)制除了常規(guī)處理踇外翻畸形后，還需解決第2趾甚至第3趾的畸形，盡最大限度恢復(fù)外觀。

總之，采用改良McBride法聯(lián)合第1跖骨基底部外翻截骨矯形和第2跖趾關(guān)節(jié)囊松解肌腱延長(zhǎng)術(shù)治療重度踇外翻畸形可同時(shí)矯正踇外翻、跖內(nèi)翻和第2趾錘狀指畸形，獲得滿意的臨床療效。

參考文獻(xiàn)

[1]孫青剛，康慶林，徐佳，等.踇外翻畸形治療進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥，2014，54（23）：86-88.

[2]梁紅艷.X線檢查診斷踇外翻的價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2011，24（5）：564.

[3]楊評(píng)山，陳學(xué)武，潘光杰.足踇外翻危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（19）：29-31.

[4]楊正國(guó)，厚兆軍，魯永剛.改良McBride法聯(lián)合第一跖骨基底外翻截骨治療中重度跨外翻[J].蘭州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2009，35（3）：92-98.

[5]陳舒，張曦，劉海濤.第一跖骨截骨術(shù)治療踇外翻的進(jìn)展[J].江蘇醫(yī)藥，2015，41（3）： 322-325.

[6]王正義.足踝外科學(xué)[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：129.

[7] Arvinte D，Quarcoopome W，Kane V，et al.Surgical treatment of hallux valgus：the Gibson-Piggott technique revisited[J].Acta Orthop Belg，2006，72（4）：454-459.

[8]桂鑒超，顧湘杰，侯明夫，等.正常足與踇外翻足第一序列的測(cè)量及臨床意義[J].中華骨科雜志，2001，21（3）：137-140.

[9]王淑娟.成人踇外翻手術(shù)方法選擇[J].河北醫(yī)藥，2010，32（4）：445-446.

[10]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：1863-1870.

[11]丁文義，王俊紅，馬愛原.正常足與跖痛癥跖骨長(zhǎng)度測(cè)量及其臨床意義[J].中國(guó)矯形外科雜志，2010，18（3）：261-263.

[12]鮑根喜，王旭，顧湘杰，等.足橫弓形態(tài)的動(dòng)態(tài)分析與踇外翻關(guān)系研究[J].中華骨科雜志，2011，21（3）：134-136.

（收稿日期：2018-08-09）