李佳寧，趙 峻，羅林枝，李 康，許 可，王佳明，潘 慧*

(1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 內(nèi)科， 北京 100730；2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院 教育處，北京 100730； 3.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 臨床醫(yī)學(xué)系， 北京 100005)

過去的30年中，關(guān)于醫(yī)學(xué)專業(yè)素養(yǎng)的討論在臨床醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)教育界受到越來越多的重視。20世紀90年代，美國內(nèi)科學(xué)會提出了醫(yī)學(xué)專業(yè)素養(yǎng)的概念[1]。 然而， 如何確立醫(yī)學(xué)素養(yǎng)的要素及如何進行有效評估，依舊存在很大爭議[2]。

醫(yī)學(xué)專業(yè)素養(yǎng)包含要素龐雜，既涉及醫(yī)學(xué)知識技能，亦涉及文化、社會、經(jīng)濟因素，對醫(yī)學(xué)專業(yè)素養(yǎng)的解讀必須基于地域與文化背景[3]。因此，通過實際研究，搭建東方文化背景的醫(yī)學(xué)素養(yǎng)框架非常必要。

此外，既往研究中，多將醫(yī)生、醫(yī)學(xué)生作為研究主體[4]。但醫(yī)學(xué)團隊涉及醫(yī)學(xué)教育工作者、社會工作者、患者等多方人群，這類醫(yī)療領(lǐng)域相關(guān)人群的意見甚少被采納重視[5]。

醫(yī)學(xué)素養(yǎng)研究的另一難題在于，討論過程中難以取得可量化性共識，一些討論過程中亦難以避免因存在年資、性格、社會地位差異，參與討論者意見難以達到公平表達等情況。本研究將名義團體研究方法(nominal group technique, NGT)應(yīng)用于醫(yī)學(xué)臨床教育研究，以北京協(xié)和醫(yī)(學(xué))院人群為樣本，探究中國健康工作者對醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)的認識。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究共納入包含主治醫(yī)生、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長、護士、護理學(xué)生、醫(yī)學(xué)本科生、醫(yī)學(xué)研究生、醫(yī)學(xué)倫理教師、公共衛(wèi)生學(xué)家、醫(yī)學(xué)院行政管理者、標準化病人和醫(yī)院志愿者等13個小組在內(nèi)的97名成員，研究開始前收集了參與者的年齡、性別及從業(yè)年限等治療。會議當天每組出席6～8人不等。每一小組討論開始前，均向參與者進行了詳細的NGT小組討論說明，并嚴格依照流程進行討論。

1.2 方法

整個NGT名義團體討論分為以下幾個步驟：

1)向所有參與者說明NGT座談的意義：即通過流程化的討論步驟，使每位成員意見得到公平表達，并得到半定量討論結(jié)果。

2)說明此次討論的中心議題：“一名優(yōu)秀的醫(yī)生應(yīng)具備哪些素養(yǎng)？”。請每位參與討論者將自己對于這一問題的想法記錄下來。

3)由隨機指定的第一位成員開始，每位成員說出一項之前記錄下來的想法，按照依次輪流接龍的方式進行，直至所有成員的每一項想法都得以表達。這一過程中，其他成員無論是否同意該意見皆不能批評或爭議。

4)根據(jù)以往研究情況預(yù)先給出經(jīng)常被提出的素養(yǎng)類別。討論之前提出的所有意見，將相近的意見進行整合，歸并入預(yù)先給出的素養(yǎng)類別或進行整合提出新的素養(yǎng)類別。

5)針對已經(jīng)整合的職業(yè)素養(yǎng)條目進行投票，每人最多可選出5項認為對于醫(yī)生重要的素養(yǎng)。每位參與者選出認為最重要的一項給與5分，次重要的給與4分，以此類推。

6)計算每項得票分數(shù)，統(tǒng)計投票結(jié)果，得到小組內(nèi)NGT半定量結(jié)果。

2 結(jié)果

8種職業(yè)素養(yǎng)在討論前被預(yù)先列出，分別是：臨床能力、溝通技巧、倫理思辨、人道關(guān)懷、追求卓越、承擔責任、服務(wù)精神和誠信正直。參與者們經(jīng)過討論，在“其他類別”中添加了3個新的素養(yǎng)類別：團隊合作、自我管理、健康管理。表1展示了經(jīng)小組討論、打分后的素養(yǎng)排名及得分，沒有獲得任何一票的素養(yǎng)條目未被列出。

匯總討論結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，在北京協(xié)和醫(yī)院健康工作者團隊的13組人群討論中，臨床能力無一例外的排名各組榜首，作為最重要的醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)被強調(diào)。與此同時，包含所有臨床醫(yī)師及研究生組在內(nèi)的共7組討論中，將溝通能力列為第二位重要的職業(yè)素養(yǎng)。而在一線護士及護理學(xué)生組，團隊合作這一概念比其他組都得到了更多強調(diào)。除公共健康專家、行政管理者和志愿者的小組以外，人道關(guān)懷在其他小組中排名很高。所有小組中，只有主治醫(yī)師及護士長將追求卓業(yè)這一素養(yǎng)列為最重要的五個素質(zhì)之一。住院醫(yī)師及醫(yī)院志愿者將自我管理列為最重要的五項素養(yǎng)之中，但在詳細描述這一素養(yǎng)時，住院醫(yī)師更加強調(diào)自我管理、平衡工作壓力與面對危重癥患者診治、搶救時保持冷靜避免恐慌，而醫(yī)院志愿者更強調(diào)只有有足夠能力掌控好自身健康及情感壓力的醫(yī)生才是值得信賴的。公共衛(wèi)生學(xué)家是唯一十分強調(diào)健康管理的組別，討論時他們認為，盡管傳統(tǒng)上醫(yī)學(xué)更加側(cè)重于治療，一個好醫(yī)生應(yīng)充分具備預(yù)防醫(yī)學(xué)的視野，盡力預(yù)防疾病發(fā)生，同時應(yīng)亦有衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的基本概念。

表1 每個名義團體的投票結(jié)果Table 1 The voting results of each nominal group (calculated by the percentage of the total voting)

3 討論

在過去的20年中，很多研究都以醫(yī)生、醫(yī)學(xué)教育者、醫(yī)學(xué)生的角度研究了醫(yī)學(xué)專業(yè)素養(yǎng)的問題，但這些研究甚少納入患者、醫(yī)學(xué)專家、公共衛(wèi)生學(xué)家等意見，亦少涉及亞洲文化背景國家[6-7]。本研究采用名義團體方法，擴充納入了醫(yī)學(xué)教育其他非醫(yī)生及護士領(lǐng)域研究人群，了解其看法。

醫(yī)生常被認為是應(yīng)不斷磨練醫(yī)學(xué)技能的團體，這與各NGT小組將臨床能力與溝通技巧列為首要重要素養(yǎng)相符。其次，中國醫(yī)學(xué)院學(xué)制及醫(yī)學(xué)教育機構(gòu)復(fù)雜，普羅大眾對醫(yī)生平均臨床能力具有更高期待[8]，時有襲醫(yī)事件發(fā)生，醫(yī)患關(guān)系越發(fā)得到重視，這也是臨床能力與溝通能力被強調(diào)的原因之一。

所有小組中，只有主治醫(yī)師及護士長將追求卓越這一素養(yǎng)列為最重要的五項素養(yǎng)，這可能與主治醫(yī)師與護士長更多的在醫(yī)療工作運行團隊中承擔了監(jiān)管者的角色有關(guān)。作為中國具有聲望的醫(yī)院，中國大眾對協(xié)和醫(yī)院具有很高期待值，也許由于這一點，即便不直接接觸患者的小組也將追求卓越列為重要選項。

住院醫(yī)師及醫(yī)院志愿者將自我管理列為最重要的五項素養(yǎng)之中。住院醫(yī)師剛剛經(jīng)歷畢業(yè)，開始自己的職業(yè)生涯，應(yīng)對高工作負荷會感覺困難。尋求工作與私人生活的平衡點是經(jīng)常被討論的話題。住院醫(yī)師小組討論中提及了關(guān)于家庭、健康生活方式以及現(xiàn)有醫(yī)療環(huán)境中自我保護方面的自我管理壓力。

有趣的是，雖然倫理思辨作為重要專業(yè)素養(yǎng)在西方醫(yī)學(xué)教育討論中多次被提及，但在本研究中只有畢業(yè)生以及醫(yī)學(xué)倫理教師把它放到前列。也許倫理思辨在中國醫(yī)學(xué)教育中剛屬起步，未被廣泛強調(diào)提及有關(guān)。

本研究首次將名義團體研究方法應(yīng)用于醫(yī)學(xué)臨床教育研究，以北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院及醫(yī)院的健康工作者團體為研究人群，初探對醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)的認識。