付偉偉,劉志順

(1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院,北京100053;2.北京中醫(yī)藥大學,北京100029)

干眼是眼科常見的眼表疾病,指各種原因引起的淚液質(zhì)和量及動力學的異常導致淚膜的不穩(wěn)定和眼表病變,并伴有眼部不適癥狀為特征的一類疾病的總稱[1-2],以前又叫做干眼病或干眼癥,2013年干眼臨床診療專家共識,指出將干眼病、干眼癥、干燥綜合征統(tǒng)稱為干眼[3]。干眼常常表現(xiàn)為干澀感、異物感、燒灼感、眼痛/眼癢、畏光、眼紅、視力波動、視疲勞等,臨床表現(xiàn)因人而異,可嚴重影響人們的工作和生活。根據(jù)我國現(xiàn)有的流行病學調(diào)查顯示,在我國干眼的發(fā)生率約為21%～30%[3]。近年來隨著手機、電腦等視頻終端的普及,本病發(fā)病率呈逐年上升趨勢[4-6],并向低齡化發(fā)展[7]。目前現(xiàn)代醫(yī)學治療本病的一線藥物為人工淚液,以緩解癥狀為主,無法治愈。近年來針灸治療本病的報道不斷增多,但在干眼的治療上存在不同程度的差異,給臨床規(guī)范使用帶來了困難,筆者匯總了針灸治療本病的相關文獻進行分析,并總結其診療特點,旨在找出針灸治療該病的特點和規(guī)律,為今后治療干眼及臨床科研提供有益的指導。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

計算機檢索中國知網(wǎng)(CNKI,1977—2017)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wan-Fang Data,1977—2017)、維普醫(yī)學資源數(shù)據(jù)庫(VIP,1977—2017)、PubMed(1977—2017)。中文文獻檢索詞包含“干眼”“干眼癥”“干眼病”“針刺”“針灸”“灸”“電針”“眼針”“針”。英文文獻檢索詞包含“dryeyesyndromes”“xerophthalmia”“keratoconjunctivitissicca”“acupunctureandmoxibustion”“acupuncture”“moxibustion”“moxa”。

1.2 納排標準

1.2.1 納入標準

①研究類型:針刺治療干眼的臨床研究文獻,包括隨機對照試驗、非隨機對照試驗、病例序列研究、臨床病例觀察、回顧性研究。②研究對象:明確診斷的干眼患者,包含干燥綜合征型干眼的文獻不予排除,患者年齡、性別、國籍、種族不限。③干預措施:以各種針灸方法及特種針法為主,包括針灸結合其他療法的臨床試驗,對照組干預措施不限。

1.2.2 排除標準

①重復發(fā)表的文獻,中英雙語種文獻僅納入中文版本;②綜述文獻、個案報道、臨床體會、經(jīng)驗總結、動物實驗、機制研究類文獻;③多種不同干預措施合用(含3種及3種以上)的文獻;④無法獲取全文或未提及穴位、頻次及療程的文獻。

1.3 分析方法

提取文獻中有關針灸治療干眼的方法、選穴、頻次、療程、療效、隨訪及安全性等數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計,建立EXCEL表格,總結其治療規(guī)律。評價針灸療效時,僅納入隨機對照類文獻。

2 結果及分析

2.1 檢索結果

通過電子檢索,中國知網(wǎng)共檢索出文獻283篇,萬方數(shù)據(jù)庫419篇,維普數(shù)據(jù)庫172篇,PubMed64篇。認真閱讀文獻的標題、摘要及全文,剔除重復文獻、綜述類、個案報道、經(jīng)驗總結、動物實驗、機制研究、無法獲取全文的文獻。最終納入文獻126篇,中文117篇,英文9篇,其中隨機對照類文獻85篇。

2.2 綜合分析

2.2.1 辨證特點

納入的文獻采用辨病論治文獻共106篇(84.13%,106/126),采用中醫(yī)辨證的共20篇(15.87%,20/126),中醫(yī)辨證分型以肝腎陰虛、熾熱陰傷、痰瘀互結居多。干眼的針灸治療以辨病論治為主。

2.2.2 選穴特點

隨機對照類文獻,選取治療組的穴位進行統(tǒng)計,納入的文獻共涉及穴位96個,1090穴次。其中,涉及的經(jīng)穴有 58個,經(jīng)外奇穴 25個,耳穴 9個,頭針穴位 2個,皮膚針穴位2個。文獻中出現(xiàn)頻次較高的穴位依次有攢竹(78.57%,99/126)、睛明(69.84%,88/126)、太陽(63.49%,80/126)、三陰交(50.0%,63/126)、四白(47.62%,60/126)、合谷(46.83%,59/126)、絲竹空(43.65%,55/126)、風池(38.89%,49/126)、足三里(30.16%,38/126)、太沖(28.57%,36/126)、太溪(28.57%,36/126)。結果顯示,攢竹、睛明、太陽、三陰交、四白、合谷、絲竹空、風池、足三里、太沖、太溪等穴位在干眼的治療中經(jīng)常被選用。

納入的文獻中,89篇以局部結合遠端選穴為主,占70.63%(89/126),37篇以局部選穴為主(29.37%,37/126)。以上統(tǒng)計結果表明,針灸治療干眼以辨病選穴為主,且多采用局部結合遠端選穴,局部取穴多選用攢竹、睛明、太陽、四白、絲竹空、風池,遠端取穴多選用三陰交、合谷、足三里、太溪、太沖。

按穴位在身體各部位的分布情況統(tǒng)計,頭面部的穴位共55個,661穴次,占60.64%(661/1090),使用頻次較高的穴位有攢竹(78.57%,99/126)、睛明(69.84%,88/126)、太陽(63.49%,80/126)、四白(47.62%,60/126)、絲竹空(43.65%,55/126)、風池(38.89%,49/126)、瞳子髎(26.19%,33/126)、承泣(21.43%,27/126)、百會(19.84%,25/126)、魚腰(16.67%,21/126)、陽白(11.90%,15/126)、迎香(4.76%,6/126)。下肢穴位共15個,244穴次,占 22.39% (244/1090),使用頻次較高的穴位有三陰交(50.00%,63/126)、足三里(30.16%,38/126)、太沖(28.57%, 36/126)、太溪(28.57%,36/126)、血海(11.11%,14/126)、光明(11.11%,14/126)、豐隆(7.94%,10/126)、照海(7.14%,9/126)、陰陵泉(7.14%,9/126)。上肢穴位共16個,118穴次,占10.83%(118/1090),使用頻次較高的穴位有合谷(46.83%,59/126)、曲池(13.49%,17/126)、外關(6.35%,8/126)、內(nèi)關(4.76%,6/126)、尺澤(4.76%,6/126)。腰背部穴位共5個,43穴次,占3.94%(43/1090),使用頻次較高的穴位有腎俞(13.49%,17/126)、肝俞(11.90%,15/126)。胸腹部穴位共4個,24穴次,占2.20%(24/1090),使用頻次較高的穴位有氣海(6.35%,8/126)、中脘(5.56%,7/126)。根據(jù)以上統(tǒng)計結果,針灸治療干眼的選穴以頭面部及下肢穴位為主,其中頭面部選穴多選用攢竹、睛明、太陽、四白、絲竹空、風池、瞳子髎、承泣等,以眼周穴位居多;下肢穴位多選用三陰交、足三里、太沖、太溪等;上肢穴位多選用合谷、曲池;腰背部穴位多選用腎俞、肝俞;胸腹部穴位多選用氣海、中脘。

按經(jīng)絡統(tǒng)計,足太陽膀胱經(jīng)穴位共9個,234穴次,占21.47%(234/1090),包括攢竹(99)、睛明(88)、腎俞(17)、肝俞(15)、肺俞(5)、脾俞(5)、天柱(3)、委中(1)、心俞(1)。足陽明胃經(jīng)穴位共7個,145穴次,占13.30%(145/1090),包括四白(60)、足三里(38)、承泣(27)、豐隆(10)、天樞(5)、內(nèi)庭(4)、頭維(1)。足少陽膽經(jīng)穴位共6個,114穴次,占10.46%(114/1090),包括風池(49)、瞳子髎(33)、陽白(15)、光明(14)、足臨泣(2)、完骨(1)。足太陰脾經(jīng)穴位4個,88穴次,占8.07%(88/1090),包括三陰交(63)、血海(14)、陰陵泉(9)、太白(2)。手陽明大腸經(jīng)穴位3個,82穴次,占7.52%(82/1090),包括合谷(59)、曲池(17)、迎香(6)。手少陽三焦經(jīng)穴位4個,71穴次,占6.51%(71/1090),包括絲竹空(55)、外關(8)、翳風(5)、耳門(3)。足少陰腎經(jīng)穴位3個,48穴次,占4.40%(48/1090),包括太溪(36)、照海(9)、復溜(3)。足厥陰肝經(jīng)穴位2個,39穴次,占3.58%(39/1090),包括太沖(36)、行間(3)。督脈穴位 5個,37穴次,占 3.39%(37/1090),包括百會(25)、神庭(4)、上星(4)、印堂(3)、水溝(1)。任脈穴位3個,19穴次,占1.74%(19/1090),包括氣海(8)、中脘(7)、關元(4)。經(jīng)外奇穴共24個,148穴次,占13.58%(148/1090),出現(xiàn)頻率較高的有太陽(80)、魚腰(21)、球后(5)、上睛明(5)。以上結果表明針灸治療干眼的選穴多選用足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足少陽膽經(jīng)的穴位。足太陽膀胱經(jīng)多選取攢竹、睛明、腎俞、肝俞,足陽明胃經(jīng)多選取四白、足三里、承泣、豐隆,足少陽膽經(jīng)多選用風池、瞳子髎、陽白、光明,足太陰脾經(jīng)多選用三陰交、血海、陰陵泉,手陽明大腸經(jīng)多選用合谷、曲池,手少陽三焦經(jīng)多選用絲竹空、外關,足少陰腎經(jīng)多選用太溪、照海,足厥陰肝經(jīng)多選用太沖,督脈多選用百會,任脈多選用氣海、中脘,經(jīng)外奇穴多選用太陽、魚腰。

2.2.3 針灸方法

納入的文獻中,針灸方法的選擇具有多樣性。其中單純針刺46篇(36.51%,46/126),針刺聯(lián)合中藥22篇(17.46%,22/126),針刺聯(lián)合人工淚液13篇(10.32%,13/126),針刺聯(lián)合其他療法11篇(8.73%,11/126),電針及電針聯(lián)合其他療法占9篇(7.14%,9/126),故針刺合計 101篇(80.16%,101/126)。單純艾灸7篇(5.56%,7/126),艾灸聯(lián)合其他療法 7篇(5.56%,7/126),故艾灸合計14篇(11.11%,14/126),其中雷火灸12篇,艾灸1篇,棒灸1篇。針刺聯(lián)合艾灸占 6篇(4.76%,6/126),其中雷火灸 4篇,核桃灸1篇,艾灸1篇;另外還涉及到的治療有眼針聯(lián)合人工淚液2篇,鬃針聯(lián)合人工淚液、撳針埋針、電梅花針、銀點電療法(silver spike point electro-therapy)[8]各一篇。故針灸治療干眼以針刺為主,單純針刺多見,艾灸治療本病以雷火灸較為常用。

在針刺手法的選擇上,提到針刺補瀉的文獻有66篇(52.38%,66/126),其中60篇(90.91%,60/66)采用平補平瀉,未提及針刺補瀉的文獻有60篇(47.62%,60/126)。針灸治療以平補平瀉為主。

2.2.4 頻次

為方便統(tǒng)計,提到“每日1次,每周5次/6次”的文獻,均算做每周5次/6次,“隔日1次,每周3次”的文獻,均算作每周3次。納入文獻中,每日1次的文獻共49篇(38.89%,49/126),每周3次的文獻共26篇(20.63%,26/126),隔日 1次 24篇(19.05%,24/126),每周6次13篇(10.32%,13/126)。結果表明針灸治療干眼的頻次每日1次較為常用。

納入的文獻中,有51篇未提及幾次1療程,占40.48%(51/126)。提及10次1個療程的文獻有39篇(30.95%,39/126),12次1個療程的有7篇(5.56%,7/126),28次1個療程的有6篇(4.76%,6/126)。結果顯示,針灸治療干眼以10次1個療程較為普遍。

2.2.5 療程

為方便統(tǒng)計,文獻中未提及或無法得知需要幾個療程的,均認為需要1個療程;提及療程間隔而未提及需要幾個療程的,均認為需要2個療程;以連續(xù)數(shù)周為治療周期者,均優(yōu)化為1周為1個療程;以概數(shù)描述療程數(shù),均取上限數(shù)(如需1～3個療程,即取3個療程)。納入的126篇文獻中,需1個療程者共37篇,占29.37%(37/126);2個療程者共 31篇,占 24.60%(31/126);3個療程25篇,占19.84%(25/126);4個療程26篇,占20.63%(26/126);8個療程共6篇,占4.76%(6/126)。以上結果顯示,針灸治療干眼以1個療程和2個療程多見。

其中,總療程在半個月以內(nèi)的文獻有16篇(12.70%,16/126),半個月到1個月的文獻84篇(66.67%,84/126),1個月到2個月的文獻19篇(15.08%,19/126),2個月以上的文獻7篇(5.56%,7/126)。根據(jù)以上結果,針灸治療干眼的總療程以1個月較為普遍。

2.2.6 療效

85篇隨機對照類文獻中,以有效率作為療效評價文獻共有65篇,其評價標準有30篇參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》(35.29%,30/85),24篇為自擬有效率(28.24%,24/85),11篇參考《中藥新藥臨床研究指導原則》(12.94%,11/85)。根據(jù)統(tǒng)計,針灸療法有效率為40%～100%。有效率80%及以上的文獻有50篇(76.92%,50/65),有效率60%以下的文獻有4篇(6.15%,4/65)。其中,艾灸治療干眼的有效率為77.5%～95.52%。

62篇文獻通過癥狀積分或量表評價了干眼患者的主觀癥狀,其中49篇參考《中藥新藥臨床研究指導原則》《中醫(yī)病證診斷療效標準》或自擬量表,主要評價的癥狀有干澀感、異物感、視疲勞、畏光,結果均顯示針灸能夠使主觀癥狀積分下降,其中42篇與對照組比較有統(tǒng)計學意義。9篇文獻采用視覺模擬量表(visualanaloguescale,VAS)評價眼部的不適感,其中6篇文獻的VAS結果可合并分析。4篇文獻采用眼表疾病指數(shù)量表(ocularsurfacediseaseindex,OSDI),其中3篇OSDI結果可合并分析。經(jīng)統(tǒng)計得出針灸療法與對照組治療前后的VAS、OSDI量表的差值,利用t檢驗(Student's t-test)進行兩組間均數(shù)的比較,其差異不具有統(tǒng)計學意義(P＞0.05),結果見表1、表2。

72篇文獻評價了淚液分泌量(SchirmerⅠtest,SchⅠ),結果均顯示針灸能夠增加淚液分泌,其中59篇(81.94%,59/72)提示與對照組對比具有統(tǒng)計學意義,13篇(18.05%,13/72)與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。將72篇文獻的SchⅠ值進行合并統(tǒng)計,得出針灸療法與對照組治療前后的SchⅠ的差值,采用t檢驗進行兩組間均數(shù)的比較,其差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。結果見表3。

表1 VAS量表治療前后差值的比較(±s,分)

表1 VAS量表治療前后差值的比較(±s,分)

組別 例數(shù) 治療前 治療后 差值針灸組195 27.05±30.20 17.90±24.85﹣9.15±27.91對照組186 26.83±28.72 17.94±23.66﹣8.89±26.55

表2 OSDI量表治療前后差值的比較(x ±s,分)

表3 SchⅠ量表治療前后差值的比較(±s,分)

表3 SchⅠ量表治療前后差值的比較(±s,分)

注:與對照組比較1)P＜0.001

組別 例數(shù) 治療前 治療后 差值針灸組33134.03±3.187.71±4.503.68±4.011)對照組34594.27±3.385.90±3.891.63±3.66

66篇文獻評價了淚膜破裂時間(tearbreak-up time,BUT),結果均顯示針灸能夠使淚膜破裂時間延長,其中51篇(77.27%,51/66)與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義,14篇(21.21%,14/66)較對照組無統(tǒng)計學意義,1篇因治療前的比較有差異而沒有可比性[9]。將BUT結果進行合并統(tǒng)計,得出針灸療法與對照組治療前后BUT的差值,采用t檢驗進行兩組間均數(shù)的比較,其差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。結果見表4。

表4 BUT治療前后差值的比較(±s,分)

表4 BUT治療前后差值的比較(±s,分)

注:與對照組比較1)P＜0.001

組別 例數(shù) 治療前 治療后 差值針灸組31733.81±2.196.78±3.422.97±3.001)對照組33193.90±2.145.28±2.641.38±2.43

36篇文獻評價了角膜熒光素染色(thecornea fluorescentpigmentation,FL),結果均顯示針灸能夠減少熒光染色積分,其中18篇(50.0%,18/36)較對照組有統(tǒng)計學意義,16篇(44.44%,16/36)較對照組無統(tǒng)計學意義,2篇因治療前有差異而無可比性[10-11]。30篇文獻的FL值可合并統(tǒng)計,經(jīng)計算得出針灸療法與對照組治療前后的FL的差值,利用t檢驗進行兩組間均數(shù)的比較,其差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。結果見表5。

表5 FL治療前后差值的比較(±s,分)

表5 FL治療前后差值的比較(±s,分)

注:與對照組比較1)P＜0.001

組別 例數(shù) 治療前 治療后 差值針灸組17143.43±3.381.45±2.35﹣1.98±3.001)對照組17973.03±3.211.98±2.58﹣1.05±2.95

2.2.7 隨訪

126篇文獻中有6篇提及隨訪,占4.76%(6/126),隨訪時間點包括結束治療后21天至6個月,其中,1個月及以內(nèi)有5篇,2個月有4篇,3個月有3篇,4個月有1篇,6個月有2篇。治療結束后1～3個月內(nèi),針灸組仍有治療作用,遠期療效較好,復發(fā)率小于對照組,療效具有穩(wěn)定性。2篇文獻評價了隨訪6個月的療效,治療組的顯效率、有效率隨時間的變化而逐漸下降,停止治療6個月后總有效率均在60%以上[12-13]。以上結果表明,針灸治療干眼可能具有一定的遠期療效。

2.2.8 安全性

126篇文獻中,28篇(22.22%,28/126)提及針刺安全性的描述和評價,共涉及1146例患者。其中20篇無不良反應發(fā)生。余8篇(6.35%,8/126),提到眼眶內(nèi)、淚阜處出血3例[14-15]、血腫3例[16],1篇文獻[17]提到未見針灸安全性事件,有少數(shù)出血等,具體未說明;瘀斑、眼周淤青5例[14,18];內(nèi)眥處癢感4例[14];疼痛1例[16];吳魯華等[19]用眼針聯(lián)合沙參麥冬湯治療干眼出現(xiàn)3例輕微惡心等胃腸道反應;劉彥[20]用中醫(yī)綜合療法治療干眼出現(xiàn)2例不良事件,1例可能與藥物有關,不良事件發(fā)生率為1.18%,不良反應發(fā)生率為0.58%,具體未說明;楊亞男[21]采用針刺配合霧化治療干眼,共50例患者,并發(fā)癥率4%,優(yōu)于對照組的12%,具體未說明。綜合以上數(shù)據(jù),不良反應發(fā)生率為2.0%(23/1146),針灸治療干眼相對安全,有少量出血,未出現(xiàn)嚴重不良事件。

3 討論

中醫(yī)學認為干眼癥屬“神水將枯”“白澀癥”范疇[22-25]?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》:“十二經(jīng)脈,三百六十五絡,其血氣皆上于面而走空竅,其精陽氣上走于目而為睛。”如經(jīng)絡阻滯,氣血不通,使得精氣不能上注于目,目失濡養(yǎng)則會出現(xiàn)干澀、視物模糊、異物感等癥狀。由納入的文獻分析歸納可以得出,針刺療法多種多樣,臨床上針灸治療干眼以單純針刺為主,亦有不少文獻聯(lián)合中藥或人工淚液等綜合治療,艾灸治療干眼的文獻占少數(shù),多為雷火灸療法。

干眼病位明確,針灸治療多用辨病選穴[26-28],取穴方式以局部結合遠端為主[29-30]。局部取穴直達病所,多選用眼周的攢竹、睛明、太陽、四白、絲竹空,以及風池、瞳子髎、承泣等,以足太陽膀胱經(jīng)睛明、攢竹,經(jīng)外奇穴太陽最為常用,其次有四白、絲竹空、風池,重在疏通經(jīng)絡、調(diào)理眼周局部氣血的運行。遠端選穴多選用三陰交、合谷、足三里、太溪、太沖,旨在增強臟腑功能,調(diào)理脾胃,補益肝腎,益氣養(yǎng)陰。治療以平補平瀉為主,多為每日1次,10次為1個療程,總治療時間以1個月較為普遍。

療效評價上,大部分文獻未采取國際公認的量表進行評價,根據(jù)現(xiàn)有的文獻,針灸治療可降低VAS、OSDI量表的分值,改善干眼患者的主觀癥狀,但與對照組相比,其改善的程度不具有統(tǒng)計學意義。從客觀指標上看,超過半數(shù)的文獻提示針灸在增加淚液分泌、穩(wěn)定淚膜、修復角膜上皮方面優(yōu)于對照組,經(jīng)過統(tǒng)計分析,針灸治療可以增加淚液分泌量,延長淚膜破裂時間,并減少角膜染色,且與對照組比較差異具有統(tǒng)計學意義,可以認為針灸治療干眼可改善患者的實驗室指標。納入的文獻僅有6篇提及隨訪,根據(jù)現(xiàn)有的文獻,針灸治療干眼有一定的遠期療效,復發(fā)率小于對照組,療效具有穩(wěn)定性。

針灸治療干眼相對安全,納入的文獻無嚴重不良事件發(fā)生,不良反應發(fā)生率為2.0%,多數(shù)為出血或血腫等。眼周組織嬌嫩,血管豐富,針刺眼周穴位時宜緩慢進針,不行提插捻轉等手法,或小幅度提插,出針時宜按閉針孔,緩慢出針,減少出血等的發(fā)生。

針灸治療干眼有效,可緩解相關癥狀,且可有一定的遠期療效,未來仍需開展大樣本多中心隨機對照試驗等高質(zhì)量研究來評價針灸療效。

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