高進(jìn)保 李文德 李運(yùn)軍 王海江

重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，sTBI）包括廣泛腦挫裂傷、廣泛顱骨骨折、彌漫性軸索損傷、腦干損傷及顱內(nèi)血腫等，多由車禍、墜落、打擊等高能量外力所致，患者腦組織遭受嚴(yán)重?fù)p傷以及再灌注損傷、缺血缺氧、顱內(nèi)高壓以及炎癥因子等多重因素的傷害，從而致使腦細(xì)胞出現(xiàn)嚴(yán)重的水腫，患者預(yù)后較差[1,2]。氣管切開(kāi)術(shù)是解除sTBI患者呼吸困難的常用術(shù)式，特別適用于呼吸功能較差的老年患者[3]。有研究顯示氣管切開(kāi)時(shí)機(jī)對(duì)sTBI患者預(yù)后和恢復(fù)有重要影響[4]。本研究以我院收治的106例老年sTBI患者作為研究對(duì)象，探討早期（＜24 h）氣管切開(kāi)治療老年sTBI的臨床效果及對(duì)患者血?dú)庵笜?biāo)、感染和預(yù)后的影響，以期改善老年sTBI患者的預(yù)后。

資料與方法

一、一般資料

選取解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科自2016年2月至2018年1月收治的sTBI老年患者106例，按照隨機(jī)數(shù)字法將患者分為對(duì)照組與觀察組，各53例。對(duì)照組男性36例，女性17例，年齡范圍 61～82 歲，年齡（69.46±6.74）歲；受傷至入院時(shí)間0.5～2.5 h，平均（1.36±0.43）h；入院時(shí) GCS 評(píng)分 4～8分，平均（6.35±0.83）分；入院時(shí)急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHE Ⅱ）16～27 分，平均（23.85±2.79）分；閉合性損傷38例、開(kāi)放性損傷15例；損傷原因：墜落傷13例、交通意外28例、大打擊傷9例、其他3例。觀察組中男性34例，女性19例；年齡范圍 61～84 歲，年齡（69.75±6.37）歲；受傷至入院時(shí)間0.5～2.5 h，平均（1.42±0.41）h；入院時(shí) GCS 評(píng)分 4～8分，平均（6.23±0.79）分；APACHEⅡ評(píng)分 16～28 分，平均（24.13±2.85）分；其中閉合性損傷 36例、開(kāi)放性損傷17例；損傷原因：墜落傷12例、交通意外30例、大打擊傷9例、其他2例。2組患者性別、年齡、入院時(shí)GCS評(píng)分和APACHEⅡ評(píng)分等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲；（2）有明確頭部外傷，經(jīng)影像學(xué)檢查確診發(fā)生顱腦損傷；（3）入院時(shí)GCS評(píng)分≤8分，患者持續(xù)昏迷超過(guò)6 h或清醒后再度昏迷；（4）患者家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他部位嚴(yán)重多發(fā)傷；（2）自發(fā)性腦血管破裂；（3）入院時(shí)GCS評(píng)分≤3分，有瀕死或死亡征象；（4）頸髓損傷或肺部挫傷者；（5）合并嚴(yán)重造血功能障礙、感染及感染傾向者。

二、治療方法

所有患者入院后均立即給予常規(guī)治療，包括吸氧、降低顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞及抗感染等一般治療。對(duì)照組在損傷后＞24 h行氣管切開(kāi)術(shù)，觀察組在損傷后≤24 h行氣管切開(kāi)術(shù)。具體操作方法：患者取仰臥位，正中固定頭部，在肩下放置墊枕使其頭部后仰，頸部處于過(guò)伸狀態(tài)，下頦、喉結(jié)和胸骨柄保持在一條直線上；消毒鋪巾后2%利多卡因局麻，以第2氣管軟骨環(huán)作為穿刺點(diǎn)，做1.5 cm左右橫向切口，無(wú)菌注射器連接穿刺針垂直插入切口進(jìn)行穿刺后注射少量無(wú)菌鹽水，根據(jù)氣泡溢出情況確定是否成功插入氣管。將擴(kuò)張器沿穿刺針套管置入氣管前壁，采用擴(kuò)張鉗擴(kuò)張氣管前壁和氣管環(huán)間隙直至與氣管套管直徑匹配，沿導(dǎo)絲迅速置入氣管套管，移除導(dǎo)絲和管芯；檢查患者呼吸道通暢情況，確定通暢后固定氣管套管。術(shù)后給予所有患者常規(guī)吸氧，觀察套管通暢、脫落等情況，并預(yù)防感染。

三、觀察指標(biāo)

記錄2組患者病死率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間；分別測(cè)量患者治療前和治療48 h的 PaO2、PaCO2、SpO2、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）等血?dú)庵笜?biāo)；記錄2組患者肺部感染率、控制率以及控制感染時(shí)間。肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）體溫≥38℃，白細(xì)胞（white blood cell，WBC）＞14.7×109/L；（2）氣道內(nèi)分泌物增加，且支氣管內(nèi)可見(jiàn)膿性分泌物；（3）有明顯濕鑼音；（4）胸X線檢查顯示雙肺炎性改變。肺部感染控制標(biāo)準(zhǔn)：（1）體溫降至38℃以下，且WBC恢復(fù)正常；（2）氣道分泌物明顯減少，呼吸音清晰；（3）胸 X線檢查肺野清晰、未見(jiàn)炎性改變。GOS評(píng)分評(píng)價(jià)患者預(yù)后標(biāo)準(zhǔn)：5分，預(yù)后良好；4分，輕度殘疾；3分，重度殘疾；2分，植物生存狀態(tài)；1分，死亡。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、血?dú)庵笜?biāo)、控制感染時(shí)間等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；感染控制率、病死率等計(jì)數(shù)資料以率（%），組間比較采用χ2檢驗(yàn)；GOS評(píng)分等級(jí)資料以率 (%)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、2組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間比較

觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 詳細(xì)信息見(jiàn)表 1。

表1 2組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間比較（±s，d）

表1 2組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間比較（±s，d）

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二、2組患者治療前、治療后48 h血?dú)庵笜?biāo)比較

2 組患者治療前 PaO2、PaCO2、SpO2、PaO2/FiO2水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)過(guò)治療，2組治療后 48 h 的 PaO2、PaCO2、SpO2、PaO2/FiO2水平與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組治療后48 h的PaO2、SpO2和PaO2/FiO2水平顯著高于對(duì)照組，PaCO2水平顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳細(xì)信息見(jiàn)表2。

三、2組患者肺部感染情況比較

對(duì)照組肺部感染28例，觀察組肺部感染14例，2組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組感染控制率顯著低于對(duì)照組，控制感染時(shí)間也顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳細(xì)信息見(jiàn)表3。

四、2組患者預(yù)后及病死率比較

2組患者GOS評(píng)分和病死率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳細(xì)信息見(jiàn)表 4。

表2 2組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

表2 2組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

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表3 2組患者肺部感染情況比較

表4 2組患者預(yù)后GOS評(píng)分及病死率比較

討 論

多數(shù)sTBI患者處于昏迷狀態(tài)，自主神經(jīng)紊亂，吞咽、咳嗽等反射減弱甚至消失，造成呼吸道內(nèi)分泌物難以排出，胃內(nèi)食物返流，引起誤吸，進(jìn)而滋生細(xì)菌，引起呼吸困難和肺部感染，導(dǎo)致患者預(yù)后不良[5,6]。sTBI早期易發(fā)生低氧血癥，引起腦組織代謝性酸中毒，引起酸堿失衡和呼吸功能損傷[7]。臨床治療時(shí)為降低患者顱內(nèi)壓，會(huì)反復(fù)使用脫水機(jī)，這又增加了痰液的黏稠程度，使之滯留在氣道內(nèi)，肺部感染率急劇增加。氣管切開(kāi)術(shù)目前常用于喉阻塞、頸部創(chuàng)傷、下呼吸道分泌物潴留等供氧治療，相較于氣管插管治療，能夠有效降低患者口腔、喉部的創(chuàng)傷，使患者吞咽功能不受影響；且氣管切開(kāi)術(shù)后的肺部通氣量顯著高于氣管插管，有利于機(jī)械通氣治療，減少鎮(zhèn)靜藥物用量，改善預(yù)后[8]。有研究顯示，sTBI患者在傷后2～10 d易發(fā)生肺部感染，其中3～5 d為感染高峰期[9]。肺部感染能夠加重顱腦損傷病情，是引起患者死亡的重要原因，但不同報(bào)道中sTBI患者肺部感染率差異較大，約為24.3%～67.4%[10,11]。高杲等[12]報(bào)道的肺部感染率甚至高達(dá)91.5%，因此有學(xué)者提出對(duì)于sTBI患者，在早期行氣管切開(kāi)治療，能夠快速糾正低氧血癥，改善呼吸功能，保證大腦供氧以改善神經(jīng)功能[13,14]。

本研究對(duì)比早期氣管切開(kāi)（傷后24 h內(nèi)）和常規(guī)氣管切開(kāi)（傷后24 h以后）治療老年sTBI的臨床效果以及患者血?dú)庵笜?biāo)、感染率和預(yù)后，發(fā)現(xiàn)2組治療后 48 h 的 PaO2、PaCO2、SpO2、PaO2/FiO2血?dú)庵笜?biāo)較治療前均有顯著變化，但觀察組治療后48 h的血?dú)庵笜?biāo)水平顯著高于對(duì)照組，PaCO2水平顯著低于對(duì)照組。鑒于PaO2和PaCO2是反映機(jī)體缺氧程度的良好指標(biāo)，可用于評(píng)估患者通氣和組織氧合狀態(tài)；而SpO2是對(duì)肺的氧合和血紅蛋白攜氧能力的一種評(píng)價(jià)指標(biāo)；此外，PaO2/FiO2能夠排除吸氧濃度差異的影響，是目前判斷肺內(nèi)換氣功能的較佳指標(biāo)。黃法初[15]僅比較了傷后＜24 h氣管切開(kāi)和傷后≥24 h氣管切開(kāi)對(duì)sTBI患者SpO2的影響，結(jié)果也顯示早期氣管切開(kāi)更能有效改善患者缺氧狀態(tài)，提示傷后＜24 h行氣管切開(kāi)更能有效改善患者呼吸狀況。朱彩鳳和劉凌翔[16]研究顯示傷后24 h內(nèi)行氣管切開(kāi)術(shù)治療的sTBI患者肺部感染率高于傷后24 h后行氣管切開(kāi)術(shù)治療的患者，且感染控制率更好。本研究結(jié)果也顯示觀察組肺部感染率顯著低于對(duì)照組，而感染控制率顯著高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與傷后＜24 h行氣管切開(kāi)能更早清除下呼吸道分泌物和黏液，使患者呼吸、咳嗽和吞咽功能更早恢復(fù)，病原菌失去了繁殖最有利的條件有關(guān)。由于患者感染控制率較高、控制時(shí)間較短，且呼吸功能和血?dú)庵笜?biāo)更快恢復(fù)正常，所以極大地縮短了患者ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間。本研究中，2組患者GOS評(píng)分分布和病死率比較均無(wú)顯著差異，究其原因可能與納入病例較少和患者個(gè)體差異有關(guān)。

綜上所述，傷后＜24 h行早期氣管切開(kāi)更有利于改善老年重型顱腦患者低血氧癥和腦組織缺氧，降低肺部感染發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，值得推廣應(yīng)用。