，，

(1. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽(yáng) 110032； 2. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽(yáng) 110032； 3. 新加坡同濟(jì)醫(yī)院，同濟(jì) 169874)

乳腺癌外科治療后出現(xiàn)上肢淋巴水腫的比率約為6%～62%，75%會(huì)在1年內(nèi)出現(xiàn)，80%會(huì)在2年內(nèi)出現(xiàn)[1]，可引起上肢手臂不同程度的腫脹、乏力、疼痛、纖維化及焦慮等癥狀，嚴(yán)重的上肢水腫可導(dǎo)致外觀異常、反復(fù)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)和上臂肢體活動(dòng)受限，水腫的產(chǎn)生是不容易被克服，病患的心靈及生活質(zhì)量大受影響，甚至出現(xiàn)憂郁現(xiàn)象，也是當(dāng)前腫瘤學(xué)界所面臨的一大挑戰(zhàn)[2]。

在過(guò)去幾年來(lái)，殷東風(fēng)教授應(yīng)用柴胡龍骨牡蠣湯加減診療乳腺癌術(shù)后病例，對(duì)其臨床不適表現(xiàn)如乏力、口干口苦、睡眠欠佳、烘熱汗出、煩躁等療效顯著，不僅如此，還能改善維護(hù)病人的生存質(zhì)量[3]。本文觀察柴胡龍骨牡蠣湯配合絲瓜絡(luò)、路路通治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

選取2014年7月至2015年7月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院和新加坡同濟(jì)醫(yī)院腫瘤科就診的乳腺癌術(shù)后合并上肢淋巴水腫患者共60例，實(shí)際完成試驗(yàn)53例(治療組2例，對(duì)照組5例均因失訪而剔除)。治療組28例，年齡在42～79歲之間，平均年齡(58.04±9.63)歲，病程4個(gè)月～10年，平均病程(45.50±34.65)個(gè)月，8例輕度水腫，15例中度水腫，5例重度水腫；對(duì)照組25例，年齡在36～84歲之間，平均年齡(55.76±10.92)歲，病程2個(gè)月～10年，平均病程(31.72±29.97)個(gè)月，8例輕度水腫，14例中度水腫，3例重度水腫。2組年齡、病程、水腫分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《現(xiàn)代乳腺腫瘤學(xué)》確診及判斷分級(jí)[4]，實(shí)驗(yàn)室檢查排除造成上肢水腫的其他因素。上肢淋巴水腫根據(jù)其程度分為 3 級(jí)：輕度水腫：患側(cè)上肢的周徑比健側(cè)増加小于3 cm，多限于上臂近端，常發(fā)生于手術(shù)后短期內(nèi)；中度水腫：患者上肢的周徑比健側(cè)増加3～6 cm，水腫的范圍影響到整個(gè)上肢，包括前臂和手背；重度水腫：患側(cè)上肢周徑比健側(cè)增加6 cm以上，皮膚硬韌，水腫波及整個(gè)上肢包括手指，使患者整個(gè)上臂和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡≥18歲，KPS>60分，病理檢查確診為乳腺癌且術(shù)后出現(xiàn)上臂淋巴水腫，預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后3個(gè)月內(nèi)曾接受過(guò)放化療及其他相關(guān)治療者；患臂肢體出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或深靜脈血栓者；合并心、肝、腎嚴(yán)重?fù)p害或骨髓功能異常者；病?；蚺R終患者或有明顯惡液質(zhì)者；孕婦及哺乳期婦女；不能合作的患者；有相關(guān)藥物過(guò)敏者。

1.5 治療方法

治療組：柴胡龍骨牡蠣湯+絲瓜絡(luò)、路路通組方藥組成：柴胡1錢(qián)，法半夏1錢(qián)，太子參3錢(qián)，生龍骨5錢(qián)，生牡蠣5錢(qián)，炙甘草2錢(qián)，赤芍3錢(qián)，川牛膝2錢(qián)，紅蘇木2錢(qián)，忍冬藤3錢(qián)，玄參3錢(qián)，茯苓皮5錢(qián)，赤小豆5錢(qián)，澤瀉5錢(qián)，白術(shù)3錢(qián)，豬苓5錢(qián)，絲瓜絡(luò)3錢(qián)，路路通3錢(qián)。對(duì)照組：柴胡龍骨牡蠣湯方藥組成：同上方不包括絲瓜絡(luò)、路路通，水煎服每日1劑，7 d為1個(gè)療程，連續(xù)服用2個(gè)療程后進(jìn)行療效評(píng)估。

1.6 觀察指標(biāo)

針對(duì)2組病例并觀察患肢周徑變化、患者主觀癥狀從而進(jìn)行療效評(píng)估，并將2組分別在治療前后記錄所得進(jìn)行各個(gè)指標(biāo)的檢測(cè)。

1.6.1 患肢與健肢周經(jīng)差值 用皮尺測(cè)量肘橫紋上10 cm (上臂)及肘橫紋下5 cm (前臂)兩部位的周徑，計(jì)算患肢差值。

1.6.2 主觀癥狀分級(jí) 凡入選患者治療前后均進(jìn)行癥狀分級(jí)量化表填寫(xiě)，分無(wú)(0分)、輕(1分)、中(2分)、重(3分)進(jìn)行量化分級(jí)，包括患者主觀對(duì)于患肢腫脹感、疼痛感、麻木感以及肢體沉重感的積分。

1.7 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.7.1 上肢水腫[5]顯效：水腫完全消退或減輕1個(gè)級(jí)度；有效：水腫減輕但未達(dá)1個(gè)級(jí)度；無(wú)效：水腫未減輕或加重。

1.7.2 主觀癥狀 顯效：(治療前積分-治療后積分)/治療前積分≥70%；有效：30%<(治療前積分-治療后積分)/治療前積分<70%；無(wú)效：(治療前積分-治療后積分)/治療前積分≤30%。

1.7.3 總療效 顯效：水腫或主觀癥狀完全消退或減輕1個(gè)級(jí)度；有效：水腫或主觀癥狀減輕但未達(dá)1個(gè)級(jí)度；無(wú)效：水腫或主觀癥狀未減輕或加重。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患肢周徑比較

表1顯示，對(duì)于患肢周徑比較，治療組和對(duì)照組在治療后患肢的上臂圍與前臂圍均較治療前縮小，2組治療后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2組患者治療前后患肢周徑比較

注：與本組治療前比較:*P<0.05

2.2 患肢水腫療效比較

表2顯示，對(duì)于患肢水腫療效比較，治療組顯效7例，有效14例，有效率75%；對(duì)照組顯效1例，有效14例，有效率60%，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 2組患肢水腫療效比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較:▲P>0.05

2.3 2組患者主觀癥狀比較

2.3.1 主觀癥狀積分比較 表3顯示，對(duì)于主觀癥狀積分比較，治療組和對(duì)照組在治療后癥狀積分均較治療前明顯降低，2組治療后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.2 各主觀癥狀有效率比較 表4顯示，對(duì)于各主觀癥狀比較，治療組腫脹感與沉重感比對(duì)照組有效率高，而疼痛感和麻木感有效率2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 2組患者主觀癥狀積分比較[例(%)]

注：與本組治療前比較:*P<0.05

表4 2組患者各主觀癥狀有效率比較

注：與對(duì)照組比較:*腫脹感和沉重感均P<0.05

2.4 2組總療效比較

表4顯示，對(duì)于總有效率比較，治療組為75%，對(duì)照組為60%，2組比較無(wú)明顯異常。

表4 2組總療效比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較:▲P>0.05

3 討論

殷東風(fēng)認(rèn)為，乳腺癌臨床常見(jiàn)乏力、面紅潮熱、手足心熱、兩脅肋部不適、口干口苦、疼痛等氣機(jī)升降失調(diào)癥狀[6]，與少陽(yáng)證的八大證候“口苦”“咽干”“目?！薄巴鶃?lái)寒熱”“胸脅苦滿”“默默不欲飲食”“心煩”“脈弦”相類(lèi)似，故提出在以往扶正祛邪理論的基礎(chǔ)上，將調(diào)暢氣機(jī)理論廣泛應(yīng)用于乳腺癌治療中，并合理利用中藥的升降浮沉趨勢(shì)[7]，方藥選用柴胡龍骨牡蠣湯為主方。柴胡龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。[8]”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用于癲癇、神經(jīng)官能癥、美尼爾氏綜合征以及高血壓病等有胸滿煩驚為主證者。而殷東風(fēng)將此方加減化裁創(chuàng)造性地治療乳腺癌術(shù)后患者，取得了良好效果[3]。

乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫屬于中醫(yī)“脈痹”“溢飲”“皮水”范疇。乳腺癌術(shù)后本就氣機(jī)失調(diào)，加之金刃所傷，脈絡(luò)受傷，氣滯血瘀，血不利則為水，水濕停留，溢于肌膚，引起腫脹。同時(shí)水濕又能進(jìn)一步阻滯經(jīng)脈，使?fàn)I血運(yùn)行受阻從而加重氣滯血瘀。血瘀與水濕互為因果，形成惡性循環(huán)。中醫(yī)理論認(rèn)為“氣為血之帥”“氣行則血行，氣行則水行”，故在本病的治療上“調(diào)暢氣機(jī)”尤其關(guān)鍵。因此，選擇柴胡龍骨牡蠣湯為主方加減，并配合通絡(luò)的效藥絲瓜絡(luò)、路路通，以期減輕乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的程度，并提高患者生活質(zhì)量。

殷東風(fēng)認(rèn)為，柴胡《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“主心腹，去腸胃結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。[9]”在方中為君藥，與臣藥黃芩相配，使氣機(jī)通達(dá)，樞機(jī)調(diào)和；半夏與生姜相配，具有辛開(kāi)散結(jié)、宣暢氣機(jī)、和胃止嘔、豁痰降逆之功；而人參、甘草、大棗一者取其扶正以祛邪，二者取其“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之意；龍骨、牡蠣不僅可以鎮(zhèn)靜安神，更有軟堅(jiān)散結(jié)之功，對(duì)于腫瘤患者之失眠者可謂一箭雙雕，是治療腫瘤不可多得的方劑。方中茯苓、白術(shù)、豬苓、澤瀉4味藥乃五苓散組成，殷東風(fēng)認(rèn)為此方調(diào)氣以行水，兼有健脾運(yùn)濕之效[10]。赤芍、川牛膝、紅蘇木、忍冬藤、赤小豆5味藥具有活血通絡(luò)之功。絲瓜絡(luò)味甘性平，入肺胃肝經(jīng)，具有利尿消腫的功效[11]。絲瓜絡(luò)與柴胡、香附等中藥配伍，能夠改善局部充血、降低水腫，也可用于乳腺增生[12]。路路通味苦平，歸肝腎經(jīng)，主要用于止痛、利小便、通乳、解除痙攣等[13]。兩藥均入肝經(jīng)，常以對(duì)藥在中藥組方中出現(xiàn)，通經(jīng)活絡(luò)、消腫利水之效顯著。

本研究表明，運(yùn)用舒肝理氣、通絡(luò)消腫法以柴胡龍骨牡蠣湯為主方治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫療效肯定，配合絲瓜絡(luò)、路路通對(duì)患者腫脹感和沉重感主觀癥狀改善更明顯。