鑒往知來：分化型甲狀腺癌術(shù)后隨訪模式探索

程若川，劉文

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 甲狀腺疾病診治中心，云南 昆明 650031）

分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）是甲狀腺癌中最常見的類型，其發(fā)病率的逐年增長(zhǎng)亦是近年來甲狀腺癌發(fā)病率快速增長(zhǎng)的主要原因。DTC總體預(yù)后良好，但手術(shù)后需進(jìn)行長(zhǎng)期內(nèi)分泌治療，定期復(fù)查，監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)，以保障治療的有效性和連續(xù)性，術(shù)后隨訪即為DTC整體治療過程中的重要一環(huán)。但直到目前，我國(guó)DTC的術(shù)后隨訪和數(shù)據(jù)保存情況并不樂觀，規(guī)范化的術(shù)后隨訪模式亟待落地。筆者從臨床角度出發(fā)，結(jié)合DTC診療和隨訪現(xiàn)狀，對(duì)如何構(gòu)建符合中國(guó)國(guó)情的DTC隨訪模式進(jìn)行探討。

1 鑒往：中國(guó)甲狀腺癌疾病負(fù)擔(dān)及術(shù)后管理現(xiàn)狀如何？

1.1 流行病學(xué)與疾病負(fù)擔(dān)

惡性腫瘤的發(fā)病率、病死率、生存率等資料及其變化趨勢(shì)一直是臨床醫(yī)師和流行病學(xué)學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)問題，是反應(yīng)疾病現(xiàn)狀的重要工具。隨著甲狀腺癌篩查診斷、治療技術(shù)的不斷提高和近10年間我國(guó)甲狀腺癌規(guī)范化診療的普及和推廣，流行病學(xué)資料及其變化趨勢(shì)也可作為反應(yīng)疾病負(fù)擔(dān)的重要指標(biāo)。

根據(jù)我國(guó)339個(gè)腫瘤登記處數(shù)據(jù)顯示（覆蓋近3億人口，約占21.07%），2014年我國(guó)甲狀腺癌發(fā)病率為12.4/105[1]；美國(guó)流行病學(xué)監(jiān)測(cè)與結(jié)局項(xiàng)目（Surveillance Epidemiology and End Results Program，SEER）數(shù)據(jù)顯示，2015年美國(guó)甲狀腺發(fā)病率為15.22/105，略高于中國(guó)同期水平[2]。但兩國(guó)發(fā)病率的變化趨勢(shì)差異明顯，SEER數(shù)據(jù)庫(kù)資料顯示，美國(guó)1974—2013年甲狀腺癌年均增長(zhǎng)3%，其中2009—2013年增長(zhǎng)率僅為1.8%，發(fā)病態(tài)勢(shì)逐漸趨于平穩(wěn)[3]。而2003—2011年中國(guó)女性甲狀腺癌年均增長(zhǎng)率則高達(dá)20.1%（全國(guó)22個(gè)腫瘤登記處數(shù)據(jù)），呈持續(xù)快速增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)[4]，現(xiàn)已躍居為女性第4位高發(fā)癌癥[1]。

中年（45～59歲）是中國(guó)甲狀腺癌發(fā)病高峰期[5]，此類人群的社會(huì)、工作、家庭負(fù)擔(dān)均較重，確診癌癥更增加心理、社會(huì)壓力[6]。一項(xiàng)研究預(yù)測(cè)，到2019年甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid cancer，PTC）將成為美國(guó)女性第三大常見癌癥，造成190～210億美元醫(yī)療費(fèi)用[7]。這也意味著甲狀腺癌發(fā)病率的增高和后續(xù)治療存在多重風(fēng)險(xiǎn)，疾病所造成的社會(huì)、心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)同樣需要各界人士共同關(guān)注。

依賴于規(guī)范化診療和術(shù)后管理水平的進(jìn)步，美國(guó)甲狀腺癌患者5年相對(duì)生存率不斷提高，從上世紀(jì)40年代的64.0%到60年代的84.0%，再到2015年的98.3%[2,8]。韓國(guó)自90年代起開展政府主導(dǎo)的大規(guī)模甲狀腺癌篩查和管理，引發(fā)部分學(xué)者對(duì)于“過度診療”的質(zhì)疑[9]，但其5年相對(duì)生存率由1993年的94.2%提高至超過100%的水平（2015年100.3%）[10]。我國(guó)大量借鑒國(guó)外臨床研究和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)推動(dòng)規(guī)范化進(jìn)程，亦取得長(zhǎng)足進(jìn)步，5年相對(duì)生存率由2003年的67.5%提高至2015年的84.3%[11]，但不難看出，我國(guó)甲狀腺癌診療仍具有巨大提升空間。盡管甲狀腺癌的病死率一直處于較低水平，但在過去的10余年中病死率持續(xù)緩慢增長(zhǎng)（年均1.1%～1.6%）[3-4]，尤其是近年來診斷篩查和晚期甲癌治療水平的提升，甲狀腺癌病死率不降反升，值得深思。這也從側(cè)面反應(yīng)了甲狀腺癌術(shù)后管理的重要性。

1.2 中國(guó)甲狀腺癌術(shù)后管理現(xiàn)狀

相比于美國(guó)各級(jí)醫(yī)院遵照統(tǒng)一的甲狀腺癌診斷、治療和術(shù)后管理標(biāo)準(zhǔn)，甲狀腺指南作為醫(yī)療和司法準(zhǔn)則的強(qiáng)力執(zhí)行力度，中國(guó)的甲狀腺癌管理，尤其是術(shù)后管理方面存在巨大缺陷。甚至截止目前，仍缺乏大樣本、多中心的DTC術(shù)后復(fù)發(fā)數(shù)據(jù)資料。而不同級(jí)別醫(yī)院的小樣本研究中，術(shù)后隨訪≥2年的甲癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率差異明顯（8.4%～41.02%）[12-16]，筆者認(rèn)為可能與以下因素有關(guān)。

1.2.1 區(qū)域醫(yī)療發(fā)展不均衡 由于我國(guó)三級(jí)診療制度尚不完善，大型醫(yī)院“虹吸效應(yīng)”明顯，京、津、浙、滬等大型三甲醫(yī)院較為集中，醫(yī)療水平已不亞于歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，但其他地區(qū)水平存在不同程度的落后[17]。文獻(xiàn)[13,18-20]報(bào)道，其甲狀腺癌5年生存率與云、貴等地區(qū)相差近10%。

1.2.2 基層醫(yī)院規(guī)范化管理水平有待提高 多項(xiàng)來自基層醫(yī)院的研究顯示，在復(fù)發(fā)DTC患者中，經(jīng)再次手術(shù)后病理證實(shí)殘癌率達(dá)25.8%～67.5%，初次手術(shù)不規(guī)范術(shù)式的比例達(dá)41.2%～87.5%[21-27]。筆者所在甲狀腺中心數(shù)據(jù)顯示，2007—2016年收治的279例再次手術(shù)PTC患者，初次手術(shù)在地市級(jí)或縣級(jí)醫(yī)院則復(fù)發(fā)的主要原因是癌殘余，且復(fù)發(fā)時(shí)間更短[28]。

自2012年中國(guó)版甲狀腺結(jié)節(jié)和DTC指南問世以來，各級(jí)學(xué)會(huì)致力于規(guī)范化診療的推廣，但收效甚微。究其原因，以學(xué)術(shù)組織為首的規(guī)范化推廣重點(diǎn)在于“深度”，是面向高級(jí)別醫(yī)院和?？漆t(yī)師的“精益求精”；而忽視了“廣度”，在面向廣大基層醫(yī)師的“因材施教”方面仍有所欠缺。基層醫(yī)師更多作為首診醫(yī)師，其業(yè)務(wù)水平和規(guī)范化理念是我國(guó)甲狀腺癌管理的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

1.2.3 術(shù)后隨訪現(xiàn)狀 術(shù)后隨訪是評(píng)估DTC初始療效，調(diào)整診療方案的重要手段。但在現(xiàn)階段，政府、醫(yī)院、醫(yī)生各個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)此重視程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，相應(yīng)的術(shù)后隨訪流程、工具標(biāo)準(zhǔn)缺如。2014年浙江基層醫(yī)院調(diào)查顯示：隨訪不合格率高達(dá)76%，患者未按時(shí)隨訪、促甲狀腺素（thyroid stimulating hormone，TSH）抑制治療不規(guī)范是主因[29]。2017年江蘇省屬醫(yī)院調(diào)查顯示：即使定期電話或上門隨訪，按時(shí)復(fù)查比例仍不足一半。大連醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院[30]追蹤652例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，術(shù)后1年隨訪率71.01%，2年降至54.75%。筆者所在的云南省隨訪狀況更為堪憂，在已經(jīng)歷過復(fù)發(fā)的再次手術(shù)患者中，脫落率仍高達(dá)43.4%[28]。由此可見，患者依從性差，脫落率高是隨訪工作面臨的主要困境，而這也與專科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)和圍手術(shù)期患者宣教的投入不足密不可分。

2 知來：適合中國(guó)國(guó)情的DTC術(shù)后隨訪模式路在何方？

2.1 疾病管理

美國(guó)紀(jì)念斯隆-凱瑟琳癌癥中心結(jié)合2015版美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)（American Thyroid Association，ATA）指南建立了完整的DTC術(shù)后疾病管理體系，按時(shí)間分為術(shù)后評(píng)估、術(shù)后2年、長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)3個(gè)節(jié)點(diǎn)。包含初始復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、初始療效反應(yīng)和持續(xù)的風(fēng)險(xiǎn)分層，通過動(dòng)態(tài)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制定個(gè)體化的術(shù)后治療方案和長(zhǎng)期隨訪的強(qiáng)度及監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，每個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)均有具體的評(píng)估指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，值得借鑒[31]。近期1篇收納146篇文章的隨訪模式綜述認(rèn)為，針對(duì)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分層中低危組且初始治療反應(yīng)良好患者，僅需非常簡(jiǎn)單的隨訪評(píng)估方案即可（前5年每年測(cè)定血清TSH、TG和TGAb，后為每2年1次），這是甲狀腺癌術(shù)后隨訪邁向精準(zhǔn)醫(yī)療的極大進(jìn)步[32]。Pajam?ki等[33]回顧分析芬蘭901例DTC患者結(jié)局證實(shí)，完善的術(shù)后隨訪監(jiān)測(cè)可降低長(zhǎng)期TSH抑制治療者心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，與我國(guó)2012版指南中提出的“雙風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估策略”不謀而合。但是，多年來我國(guó)DTC患者的術(shù)后評(píng)估和TSH抑制方案調(diào)整主要由手術(shù)醫(yī)生完成，供需嚴(yán)重失衡，疾病管理失位。

腫瘤術(shù)后隨訪投入大、周期長(zhǎng)、標(biāo)準(zhǔn)不一、工作繁雜，且臨床研究在廣泛關(guān)注的基金申請(qǐng)等方面并無優(yōu)勢(shì)。因此，醫(yī)院、醫(yī)生對(duì)此積極性欠缺。如何改善DTC疾病管理模式，筆者認(rèn)為應(yīng)結(jié)合我國(guó)國(guó)情和國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，多層面、多維度共同著力[34]。⑴ 政府層面：加大相關(guān)科研，轉(zhuǎn)化與應(yīng)用的投入。強(qiáng)制性統(tǒng)一規(guī)范甲狀腺診療過程中的相關(guān)文書、報(bào)告、記錄，使數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)字化，建設(shè)國(guó)家層面的甲狀腺腫瘤數(shù)據(jù)庫(kù)，或?yàn)橄乱徊浇ㄔO(shè)數(shù)據(jù)庫(kù)奠定基礎(chǔ)。⑵ 學(xué)會(huì)層面：建立多中心研究協(xié)作組織，修訂甲狀腺癌術(shù)后隨訪專業(yè)指南，并對(duì)建設(shè)國(guó)家腫瘤數(shù)據(jù)庫(kù)提供專業(yè)技術(shù)支持。⑶ 醫(yī)院與科室層面：搭建甲狀腺多學(xué)科治療（multidisciplinary treatment，MDT）平臺(tái)，設(shè)置以外科為主的術(shù)后隨訪和數(shù)據(jù)采集的甲狀腺癌管理標(biāo)準(zhǔn)和流程。⑷ 醫(yī)生層面：?？漆t(yī)師汲取國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的腫瘤隨訪和管理經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，應(yīng)做好術(shù)后管理的推廣和培訓(xùn)工作，甲狀腺癌的術(shù)后隨訪需要各級(jí)醫(yī)院、各級(jí)醫(yī)護(hù)的共同參與。

2.2 患者教育

規(guī)范的DTC患者教育應(yīng)包括[35-37]：專科醫(yī)師主導(dǎo)的疾病知識(shí)宣教、醫(yī)護(hù)共同參與的服藥指導(dǎo)，和心理醫(yī)生負(fù)責(zé)的心理指導(dǎo)。以美國(guó)為例，國(guó)立衛(wèi)生院及多個(gè)學(xué)會(huì)網(wǎng)站下均設(shè)有患教欄目，服務(wù)內(nèi)容全面、專業(yè)；并且設(shè)有專家指導(dǎo)下建立的美國(guó)甲狀腺癌患者協(xié)會(huì)，長(zhǎng)期致力于為患者提供教育、溝通渠道和宣傳甲狀腺癌診療知識(shí)。而我國(guó)僅有少量網(wǎng)絡(luò)自媒體提供甲狀腺癌宣教信息，且多為醫(yī)生服務(wù)，專業(yè)性較強(qiáng)，不利于患者接受。通過網(wǎng)絡(luò)檢索，各類網(wǎng)站則更多的充斥著以盈利為目的的甲狀腺癌宣傳，內(nèi)容零散、質(zhì)量堪憂，甚至與診治原則相悖，極易誤導(dǎo)患者。這也亟待醫(yī)療界與媒體通力合作，把控質(zhì)量，轉(zhuǎn)變宣教思路，凈化網(wǎng)絡(luò)。

中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)和自媒體發(fā)展水平位居世界前列；甲狀腺癌患者宣教如能利用這一優(yōu)勢(shì)資源開展，則事半功倍。這需要政府和學(xué)會(huì)層面主導(dǎo)與科學(xué)引導(dǎo)，參照國(guó)外經(jīng)驗(yàn)和我國(guó)國(guó)情，可嘗試以微信端口、手機(jī)APP等形式建立專業(yè)的甲狀腺癌患者宣教平臺(tái)，并對(duì)公眾媒體進(jìn)行監(jiān)督。同時(shí)醫(yī)院和科室層面應(yīng)在院前、院中即為患者灌輸正確的術(shù)后管理理念，使患者對(duì)術(shù)后監(jiān)測(cè)隨訪的重要性充分認(rèn)識(shí)，這也是提高患者依從性的重要手段。

2.3 醫(yī)療團(tuán)隊(duì)建設(shè)

2012年，美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)、內(nèi)分泌外科醫(yī)師協(xié)會(huì)、耳鼻喉頭頸外科學(xué)會(huì)、頭頸部癌癥協(xié)會(huì)即共同制定《甲狀腺術(shù)后圍手術(shù)期信息的跨學(xué)科溝通要素聲明》，倡導(dǎo)建立規(guī)范化的電子病歷（表1）[38]。參照國(guó)外的成熟經(jīng)驗(yàn)，理想的MDT隨訪團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)至少由外科、內(nèi)分泌科、核醫(yī)學(xué)科、放療科和病理科共同構(gòu)建。澳大利亞北岸醫(yī)院以內(nèi)分泌科作為主導(dǎo)，其他科室全程參與，采用統(tǒng)一的隨訪方案（表2），并完善MDT會(huì)診和轉(zhuǎn)診制度[39]。美國(guó)紐約長(zhǎng)老會(huì)醫(yī)院實(shí)行MDT隨訪討論制，研究[40]證實(shí)，該制度下術(shù)后高劑量放射碘治療（radioactive iodine，RAI）比例明顯減少，而復(fù)發(fā)率并未增加。除各常規(guī)科室醫(yī)生參與外，加拿大JGH（猶太總醫(yī)院）&MUHC（McGil大學(xué)保健中心）中心引入甲狀腺專科護(hù)士、心理學(xué)家和社區(qū)志愿者參與的MDT團(tuán)隊(duì)，能夠更好的整合醫(yī)院社區(qū)資源，提高依從性的同時(shí)，關(guān)注患者身心健康，改善生活質(zhì)量（圖1）[41]。

表1 ATA圍手術(shù)期跨學(xué)科溝通工具：規(guī)范化電子健康記錄Table1 ATA interdisciplinary communication tool for perioperative period: standardized electronic health record

表2 澳大利亞悉尼皇家北岸醫(yī)院DTC術(shù)后MDT隨訪方案Table2 MDT postoperative follow-up protocol for DTC of the Royal North Shore Hospital

圖1 加拿大JGH & MUHC中心MDT團(tuán)隊(duì)構(gòu)成Figure1 Constitution of the MDT team of JGH & MUHC Center in Canada

目前我國(guó)甲狀腺M(fèi)DT尚未普及，尤其在隨訪方面，各科室間傳統(tǒng)壁壘無法打破是影響MDT進(jìn)程的主要因素。因此，這更需要政府和各級(jí)學(xué)會(huì)的重視和引導(dǎo)，由上而下，積極督促建設(shè)MDT團(tuán)隊(duì)模型，積極宣傳推廣，倡導(dǎo)各級(jí)醫(yī)院和醫(yī)生積極參與。

2.4 隨訪平臺(tái)工具

2012年美國(guó)THANC（Thyroid, Head & Neck Cancer Foundation，甲狀腺、頭頸癌）基金會(huì)聯(lián)合數(shù)十名甲狀腺腫瘤專家建立了TCCC（Thyroid Cancer Care Collaborative）交互平臺(tái)，醫(yī)生、甲狀腺癌癌患者、臨床研究者可通過不同端口進(jìn)入，是目前唯一集疾病管理、患者教育、數(shù)據(jù)注冊(cè)多功能為一體的甲狀腺癌專科門戶網(wǎng)站[42]。外科醫(yī)生可使用模板迅速生成手術(shù)報(bào)告；患者可將自己的病歷資料向隨診醫(yī)生分享；TCCC根據(jù)采集的病歷自動(dòng)生成關(guān)鍵信息欄，輔助隨診醫(yī)生快速、準(zhǔn)確掌握患者病史和現(xiàn)狀，協(xié)助臨床決策[43]。該系統(tǒng)建立了醫(yī)患溝通和患者信息獲取的渠道，極大的促進(jìn)了甲狀腺癌管理和MDT高度協(xié)作進(jìn)程，意義重大。

盡管此類系統(tǒng)可解決隨訪管理和數(shù)據(jù)采集的關(guān)鍵問題，但在國(guó)內(nèi)落地仍困難重重，其原因一是大范圍的信息化建設(shè)所需的巨額經(jīng)費(fèi)無處落實(shí)，其二是各級(jí)醫(yī)院將海量的數(shù)據(jù)視為私有資產(chǎn)，共享機(jī)制欠缺，造成數(shù)據(jù)資源的極大浪費(fèi)，成規(guī)模的隨訪平臺(tái)搭建更無從談起。目前，我國(guó)在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院和天津腫瘤醫(yī)院建設(shè)兩個(gè)國(guó)家級(jí)的腫瘤學(xué)臨床研究中心，以期改善腫瘤隨訪和臨床研究現(xiàn)狀，但效果如何仍有待時(shí)間檢驗(yàn)。國(guó)內(nèi)關(guān)于腫瘤隨訪的一些小樣本探索研究也可為DTC的隨訪模式提供參考。西安交大第一附屬醫(yī)院制作患者隨訪手冊(cè)，有效提高前列腺癌患者隨訪率及其對(duì)疾病的了解程度，并縮短次均門診就診時(shí)間[44]；基于微信平臺(tái)的食管癌?？苹⑿烹S訪平臺(tái)，可有效提高患者自我護(hù)理技能、生活質(zhì)量和依從性[45]。

雖然多年以來，我國(guó)的腫瘤隨訪和數(shù)據(jù)采集工作開展并不如人意，但現(xiàn)階段互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)飛速發(fā)展，從國(guó)家醫(yī)療管理部門到臨床一線醫(yī)生對(duì)腫瘤隨訪的重視程度不斷加深，各級(jí)學(xué)術(shù)組織在DTC的不同術(shù)后隨訪模式中不斷探索，中國(guó)DTC的術(shù)后隨訪平臺(tái)發(fā)展業(yè)已步入“黃金時(shí)期”。筆者也在此呼吁，DTC的術(shù)后隨訪平臺(tái)需要政府和醫(yī)療管理部門更大強(qiáng)度的干預(yù)和支持，制定相關(guān)數(shù)據(jù)共享和管理政策，強(qiáng)制各大醫(yī)院建設(shè)數(shù)據(jù)庫(kù)，打破不同醫(yī)院間的數(shù)據(jù)封鎖，提高資源利用率，并有條件的對(duì)醫(yī)師和研究者開放；也呼吁更多關(guān)注DTC術(shù)后隨訪的有識(shí)之士，對(duì)數(shù)據(jù)化建設(shè)悉心籌備，利用現(xiàn)有條件積極做好數(shù)據(jù)處理和參與各種渠道的隨訪工作。

21世紀(jì)當(dāng)今是大數(shù)據(jù)的時(shí)代，是行業(yè)數(shù)據(jù)信息開發(fā)互聯(lián)互通，科學(xué)收集與管理全球共享的時(shí)代；對(duì)中國(guó)醫(yī)療管理或從業(yè)者來說，風(fēng)險(xiǎn)與機(jī)遇并存。如無法抓住中國(guó)互聯(lián)網(wǎng)通訊和自媒體發(fā)展全球領(lǐng)先以促“醫(yī)療+互聯(lián)網(wǎng)”的黃金機(jī)遇，則中國(guó)的DTC臨床研究和診療指南將長(zhǎng)期“受制于人”；反之，如能趁此東風(fēng)，建立規(guī)范統(tǒng)一的DTC隨訪模式，則可一舉彌補(bǔ)與國(guó)外臨床研究差距，利用海量的數(shù)據(jù)資源建立臨床研究?jī)?yōu)勢(shì)，制定符合中國(guó)患者人群特點(diǎn)的診療方案，為廣大患者造福并林立全球先進(jìn)之列。