張小梅

摘要 目的：探討護(hù)理家訪對(duì)居家腹膜透析患者體重管理的影響。方法：收治居家腹膜透析患者42例，隨機(jī)分為兩組。干預(yù)組給予定期護(hù)理家訪，對(duì)照組不給予護(hù)理家訪，比較兩組干預(yù)前后的體重、BMI、減重、收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓。結(jié)果：千預(yù)組治療后體重、BMI，收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)組治療后體重、BMI、收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組減重比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：護(hù)理家訪能明顯控制居家腹透患者的體重，降低血壓。

關(guān)鍵詞 居家腹透;體重管理;護(hù)理家訪

慢性腎臟病（CKD）是臨床常見病，中國(guó)作為全球CKD及腹膜透析（PD）患者最多的國(guó)家，CKD的患病率10.8%，PD患者占透析人群總數(shù)量的20%[1]。近年來開展居家腹透患者護(hù)理家訪后取得一定成果，大大減少了并發(fā)癥的發(fā)生，但仍存在較高比例的體重管理不佳現(xiàn)象，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

選取2016年1-12月出院后繼續(xù)居家腹膜透析患者42例，將所有患者采用單盲隨機(jī)法分為兩組，定期實(shí)施護(hù)理家訪組（簡(jiǎn)稱干預(yù)組）21例，無護(hù)理家訪的常規(guī)居家自行腹膜透析組（簡(jiǎn)稱對(duì)照組）21例。病因主要為慢性腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎、高血壓腎病、糖尿病腎病及其他原因等。以上患者均符合晚期腎衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟疾病專業(yè)委員會(huì)慢性腎衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，行居家腹膜透析治療;②年齡18～80歲，性別不限;③自愿參與，過程符合GCP規(guī)定。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲或>80歲;②伴有嚴(yán)重的原發(fā)性心、肺、腦、血液或影響其生存的嚴(yán)重疾病患者;③法律規(guī)定的殘疾患者（盲、聾、啞、智力障礙、精神障礙）;④觀察期內(nèi)病情變化中斷行腹膜透析或轉(zhuǎn)為血液透析的患者;⑤依從性差，無法配合本研究或中途脫落的患者;⑥正在參加其他臨床試驗(yàn)的患者。

干預(yù)方法：干預(yù)組給予定期護(hù)理家訪，由我科醫(yī)護(hù)人員建立專門團(tuán)隊(duì)定期實(shí)施護(hù)理家訪，組成人員：3名?？谱o(hù)士，1名主治醫(yī)生。護(hù)理訪視安排：新開始腹透或療效欠佳的患者每個(gè)月行1次護(hù)理家訪，長(zhǎng)期腹透或病情穩(wěn)定的患者可每2個(gè)月隨訪1次或定期電話回訪，發(fā)現(xiàn)病情加重患者隨時(shí)家訪或收住入院。病情突變時(shí)患者可以通過電話與家訪護(hù)士及管床醫(yī)生聯(lián)系。對(duì)照組給予常規(guī)基礎(chǔ)治療，自行居家腹膜透析，門診定期隨訪。采用單盲隨機(jī)法，6個(gè)月為1個(gè)療程，觀察1個(gè)療程。

觀察指標(biāo)：護(hù)理家訪干預(yù)前后分別檢測(cè)患者的體重、高體重指數(shù)（BMI）、收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓;6個(gè)月后將相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比分析。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。對(duì)于無序分類變量組間比較采用χ²檢驗(yàn);對(duì)于連續(xù)性變量，首先使用K-S正態(tài)性檢驗(yàn)，對(duì)于符合正態(tài)分布的變量，記錄的數(shù)據(jù)采用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)訓(xùn)學(xué)意義。

護(hù)理家訪要點(diǎn)：護(hù)理家訪即家庭護(hù)理訪視，在醫(yī)療發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)成為重要的衛(wèi)生服務(wù)形式，并且設(shè)立了專門的腹膜透析訪視機(jī)構(gòu)。腹膜透析患者多為中老年人，久病體弱，自理能力差，常缺少家人幫助，且文化程度相對(duì)較低，缺少學(xué)習(xí)能力，不能準(zhǔn)確評(píng)估病情變化，導(dǎo)致病情惡化或反復(fù)住院。有研究顯示[3]，居家腹膜透析患者頻繁住院率是同期腹膜透析患者的32.8%。通過護(hù)理家訪，居家腹膜透析患者可以進(jìn)一步學(xué)習(xí)腹膜透析的相關(guān)知識(shí)，提高監(jiān)測(cè)能力，養(yǎng)成健康生活方式，從而達(dá)到有效控制疾病的目的，提高治療的依從性。護(hù)理家訪要點(diǎn)：①綜合評(píng)估：全面評(píng)估居家腹透析患者的治療方案、病情、療效，全面掌握患者文化程度、行為習(xí)慣、飲食習(xí)慣、心理狀況、家庭狀況等資料，建立個(gè)人健康檔案。②患者宣教：向居家腹透析患者進(jìn)行腎病及腹透相關(guān)知識(shí)的健康教育，如腹透的原理、操作流程，腹透液的保存與置換，準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)體重、血壓、尿量及測(cè)量超濾量的方法，預(yù)防和處理并發(fā)癥等內(nèi)容，并制定針對(duì)性的健康教育護(hù)理方案尸雇多飲食護(hù)理：飲食原則以低鹽、低脂、高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，具體攝入量參考透析次數(shù)、血脂血糖水平、體重等具體情況而定，對(duì)于超重患者應(yīng)嚴(yán)格控制飲水量。④處理家訪期間發(fā)現(xiàn)的問題：包括設(shè)置體重目標(biāo)，了解藥物治療的動(dòng)態(tài)，建立家庭及社會(huì)支持體系，提高患者對(duì)本病的認(rèn)知能力，如護(hù)理無法解決的問題匯報(bào)隨訪醫(yī)師。⑤效果評(píng)價(jià)：定期對(duì)居家腹透析患者進(jìn)行隨訪，對(duì)健康教育效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，除定期護(hù)理家訪外，堅(jiān)持每月電話回訪了解病情變化，如有問題，予以及時(shí)改進(jìn)護(hù)理措施。

結(jié)果

兩組治療前體重、BMI、收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。干預(yù)組治療后體重、BMI、收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組治療前后體重、BMI、收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)組治療后體重、BMI、收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)組減重與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示干預(yù)組在控制體重、降低血壓方面優(yōu)于對(duì)照組;護(hù)理家訪干預(yù)體重管理效果明顯，且干預(yù)組未出現(xiàn)病情惡化需要住院患者。見表2和表3。

討論

體重是評(píng)價(jià)腹膜透析患者療效的重要指標(biāo)，其意義在于一個(gè)簡(jiǎn)單易測(cè)數(shù)據(jù)即可反映PD患者容量負(fù)荷情況，而超重患者常常與高容量負(fù)荷有正相關(guān)性。但PD患者卻似乎更容易忽視這個(gè)指標(biāo)。郭玲玲等[4]調(diào)查310例居家腹膜透析患者，發(fā)現(xiàn)每天稱量體重為最低得分條目，其選擇“總是”和“經(jīng)?！泵咳諟y(cè)量體重出現(xiàn)頻率最低，僅18.1%，可見PD患者測(cè)量體重的依從性極差。

研究發(fā)現(xiàn)[5]，與正常體重的PD患者相比，超重肥胖患者預(yù)后更差，超重肥胖的PD患者心血管并發(fā)癥的死亡率明顯高于正常體重者。首先對(duì)于高BMI的腹透患者來說，透析的充分性是一個(gè)問題，與血液透析相比腹膜透析本身清除小分子溶質(zhì)的效率較低，而肥胖患者可能尤其有限，更易發(fā)生透析不充分。肥胖的腹透患者在腹透開始后比正常或低體重者殘余腎功能喪失的速度更快。

綜上所述，對(duì)居家腹透患者定期進(jìn)行家訪、宣教、監(jiān)測(cè)、評(píng)估主要通過專科護(hù)理人員進(jìn)行，除了利用電話、短信、微信等通信設(shè)備外，現(xiàn)場(chǎng)護(hù)理家訪是評(píng)估患者狀態(tài)的最主要措施，有利于護(hù)患溝通、客觀評(píng)估、提高療效。規(guī)范的訪視不僅提高了腹透患者治療的依從性和生存質(zhì)量，同時(shí)能改善其認(rèn)知行為能力與體質(zhì)狀況。所以，實(shí)施腹透患者護(hù)理家訪對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)宣教是臨床發(fā)展方向。

參考文獻(xiàn)

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[3]邢麗娟，李鋒，王進(jìn)瓊.居家腹膜透析患者頻繁住院原因分析及預(yù)防護(hù)理[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2010，20（11）：1238-1239.

[4]郭玲玲，胡雁，劉桂娟.居家腹膜透析310例患者自我管理能力現(xiàn)狀調(diào)查分析[J].交通醫(yī)學(xué)，2013，27（1）：95-98.

[5]吳佩，朱萍，徐耀文，等.腹膜透析患者體重指數(shù)與預(yù)后的關(guān)系[J].中國(guó)微循環(huán)，2005，9（2）：111-114.