曾媛媛　肖元元　祝超瑜　劉夢丹　高清歌　徐立　蔣伏松　魏麗

[摘要] 目的 了解上海泥城社區(qū)糖尿病患者綜合管理情況，探討其影響因素。 方法 選取2014年3～4月上海泥城社區(qū)內(nèi)40歲以上符合納入標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病患者541例，收集患者的臨床及實(shí)驗(yàn)室資料并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，評估血糖、血壓和血脂的控制率并進(jìn)行相關(guān)影響因素分析。 結(jié)果 上海社區(qū)糖尿病患者糖化血紅蛋白、血壓、血脂的控制率分別為72.27%、43.44%、38.82%，3項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率為5.91%。多因素Logistic回歸分析顯示，缺乏運(yùn)動、未進(jìn)行飲食控制、社區(qū)血糖監(jiān)測頻次低、高收縮壓、高三酰甘油是影響糖尿病患者糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)的危險(xiǎn)因素（P < 0.05）；高齡、文化程度低、高糖化血紅蛋白、高三酰甘油是影響糖尿病患者血壓達(dá)標(biāo)的危險(xiǎn)因素（P < 0.05）；缺乏運(yùn)動、缺乏規(guī)律藥物治療、社區(qū)血糖監(jiān)測頻率低是影響糖尿病患者血脂達(dá)標(biāo)的危險(xiǎn)因素 （P < 0.05）。 結(jié)論 目前上海社區(qū)2型糖尿病患者綜合管理水平需進(jìn)一步提高，尤其需要關(guān)注高齡、文化程度低、缺乏運(yùn)動、不進(jìn)行飲食控制和血糖監(jiān)測的患者，應(yīng)加強(qiáng)對這部分人群的管理。

[關(guān)鍵詞] 社區(qū)；糖尿病；血糖；血壓；血脂

[中圖分類號] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）09（b）-0026-04

[Abstract] Objective To investigate the comprehensive management of diabetic patients in Shanghai Nicheng community and explore its influencing factors. Methods From March to April 2014， 541 diabetic patients over 40 years old in Nicheng community of Shanghai were selected. The clinical and laboratory data were collected and analyzed statistically. The control rate of blood sugar， blood pressure， and blood lipid were evaluated， and relevant factors were analyzed. Results The control rates of glycosylated hemoglobin， blood pressure and blood lipid in diabetic patients in Shanghai community were 72.27%， 43.44% and 38.82%， respectively， the proportion of all three indicators to reach the standard was 5.91%. Multivariate Logistic regression analysis showed that lack of exercise， poor diet control， lower frequency of blood glucose monitoring， high systolic blood pressure and triglyceride levels were risk factors of HbA1c target rate of diabetic patients （P < 0.05）； age， illiterate， high levels of HbA1c and triglyceride were risk factors of blood pressure target rate in diabetic patients （P < 0.05）； lack of exercise， irregular pharmacologic treatment and lower frequency of community blood glucose monitoring were risk factors of the blood lipids target rate in diabetic patients （P < 0.05）. Conclusion At present， the comprehensive management level of patients with type 2 diabetes in Shanghai community needs further improvement， especially for elderly patients with low education level， lack of exercise， no diet control and blood glucose monitoring.

[Key words] Rural community； Diabetes mellitus； Blood glucose； Bood pressure； Bood lipid

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及人類生活模式轉(zhuǎn)變，糖尿?。―M）已成為嚴(yán)重影響我國居民健康的疾病之一[1-2]。2010年，一項(xiàng)涉及全國31個(gè)省市自治區(qū)的調(diào)查結(jié)果顯示，我國成人糖尿病患病率接近11.6%，患者人數(shù)達(dá)1.14億[3]，且糖尿病并發(fā)癥的治療花費(fèi)巨大。糖尿病患者易合并血脂血壓異常，因此糖尿病的綜合管理工作是近年來眾多國家的研究熱點(diǎn)。本研究通過抽樣調(diào)查的方法，探討上海市社區(qū)糖尿病患者血糖、血壓、血脂控制現(xiàn)狀及其控制情況的影響因素，力求為進(jìn)一步提高社區(qū)糖尿病綜合管理工作作出貢獻(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3～4月上海市泥城社區(qū)內(nèi)40歲以上的3000多居民進(jìn)行糖尿病檢查，篩選出863例糖尿病患者，排除問卷缺失超過一半、合并有急性或較重的慢性并發(fā)癥、有精神疾病不能配合的患者，最終有541例患者入組，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

采用橫斷面調(diào)查研究方法。

1.2.1 資料收集 由經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的調(diào)查小組成員詢問記錄患者的一般情況，包括人口學(xué)資料、病情發(fā)生發(fā)展情況、日常生活方式、藥物治療、疾病家族史等。

1.2.2 體格檢查 包括身高、體重、腰圍和血壓的測量，體重指數(shù)（BMI）=體重/身高2。

1.2.3 生化指標(biāo)檢測 包括空腹血糖（FPG）和餐后2 h血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽同醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽同醇（LDL-C）、胰島素（INS）、空腹胰島素（FINS）等；胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）=FPG（mmol/L）×FINS（mIU/L）/22.5。

1.2.4 糖尿病控制標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國2型糖尿病防治指南2013版》推薦的控制目標(biāo)，血糖控制：HbA1c< 7.0%；血壓控制：血壓（BP）< 140/80 mmHg（l mmHg=0.133 kPa）；血脂控制：TC< 4.5 mmol/L、TG<1.7 mmol/L、LDL-C<2.6 mmol/L、HDL-C>1.0 mmol/L（男性）、HDL-C>1.3 mmol/L（女性）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布計(jì)量資料的均數(shù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的改用中位數(shù)（M）或四分位數(shù)間距（P25～P75）表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)（秩和檢驗(yàn)）。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Logistic回歸分析進(jìn)行影響因素分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病患者基本特征及血糖、血壓、血脂的控制率

541例2型糖尿病患者中，男276例，平均年齡（58.31±4.16）歲，平均病程（10.45±3.21）年；女265例，平均年齡（61.21±5.17）歲，平均病程（11.95±2.71）年。女性腰圍低于男性，HDL-C和LDL-C高于男性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；而FPG、2hPG、HbA1c、HOMA-IR、SBP、DBP、TC、TG、BMI男女差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）?；颊哐恰⒀獕杭把刂坡史謩e為72.27%、43.44%、38.82%，3項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)標(biāo)的達(dá)標(biāo)率為5.91%。見表1～2。

2.2 血糖血壓血脂控制率影響因素分析

2.2.1 血糖達(dá)標(biāo)的影響因素分析 將單因素Logistic回歸分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的社區(qū)血糖監(jiān)測頻率、運(yùn)動、飲食控制、SBP等選為自變量，HbA1c是否達(dá)標(biāo)為因變量，進(jìn)行多因素非條件的Logistic回歸分析。結(jié)果進(jìn)入主效應(yīng)模型的獨(dú)立因素：運(yùn)動、飲食控制、社區(qū)血糖監(jiān)測頻率、TG、SBP，即缺乏運(yùn)動、未進(jìn)行飲食控制、社區(qū)血糖監(jiān)測頻次低、高SBP、高TG是影響糖尿病患者HbA1c達(dá)標(biāo)的危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。見表4。

2.2.2 血壓達(dá)標(biāo)影響因素的非條件Logistic回歸分析 將單因素Logistic回歸分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡、TG、HbA1c等選為自變量，血壓是否達(dá)標(biāo)為因變量，進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析。結(jié)果進(jìn)入主效應(yīng)模型的獨(dú)立因素為年齡、文化程度、HbA1c、TG，即高齡、文化程度低、高HbA1c、高TG是影響糖尿病患者血壓達(dá)標(biāo)的危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。見表5。

2.2.3 血脂達(dá)標(biāo)的影響因素的非條件Logistic回歸分析 將單因素Logistic回歸分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的運(yùn)動、藥物治療等選為自變量，血脂是否達(dá)標(biāo)為因變量，進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析。結(jié)果進(jìn)入主效應(yīng)模型的獨(dú)立因素：運(yùn)動、藥物治療、社區(qū)血糖監(jiān)測頻率，即缺乏運(yùn)動、缺乏規(guī)律藥物治療、社區(qū)血糖監(jiān)測頻率低是影響糖尿病患者血脂達(dá)標(biāo)的危險(xiǎn)因素（P < 0.05）。見表6。

3 討論

糖尿病發(fā)病率不斷增高，但血糖達(dá)標(biāo)率卻很低[5]。本研究結(jié)果顯示，上海社區(qū)糖尿病患者血糖、血壓、血脂的達(dá)標(biāo)率分別為72.27%、43.44%、38.82%，3項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)標(biāo)的達(dá)標(biāo)率為5.91%。一項(xiàng)研究[6]顯示，美國糖尿病患者HbA1c水平、血壓和LDL-C水平達(dá)標(biāo)率分別為52.5%、51.1%和56.2%，3項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)標(biāo)的達(dá)標(biāo)率為18.8%。這說明我國社區(qū)糖尿病患者的綜合管理水平與歐美國家存在差距，尤其是三項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)率。故我國社區(qū)糖尿病患者的慢病管理現(xiàn)狀不容樂觀。

多因素Logistic回歸分析顯示，影響患者血糖控制的危險(xiǎn)因素有缺乏運(yùn)動、未進(jìn)行飲食控制、社區(qū)血糖監(jiān)測頻次低、高SBP、高TG等。其中，最主要的影響因素是社區(qū)血糖監(jiān)測次數(shù)，其次為飲食控制和規(guī)律運(yùn)動。我國的一項(xiàng)研究結(jié)果表明[7]，2型糖尿病患者能規(guī)律進(jìn)行血糖監(jiān)測者占34.31%。本研究組的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)血糖監(jiān)測頻率0～3次/年占68.02%，4次/年及以上占31.98%，說明糖尿病患者慢病管理中血糖監(jiān)測存在明顯不足。血糖監(jiān)測是糖尿病治療中的指路牌，提示社區(qū)要加強(qiáng)血糖監(jiān)測的教育管理。控制飲食是基本治療措施，調(diào)查的糖尿病人群中不控制飲食者占45.29%，說明患者對飲食控制的意義沒有很好的理解，需加強(qiáng)教育。影響因素中糖尿病的危險(xiǎn)因素與缺乏鍛煉有關(guān)，此結(jié)果與何源等[8]的報(bào)道一致。一項(xiàng)研究指出，持續(xù)6個(gè)月、每周135～270 min的運(yùn)動可將2型糖尿病患者HbA1c水平降低0.35～0.97個(gè)百分點(diǎn)[9]，但參加過度劇烈的體力活動并不影響血糖[10]。本研究中規(guī)律運(yùn)動只占有38.82%，可見存在明顯不足。在社區(qū)糖尿病患者的管理中，應(yīng)對未進(jìn)行飲食控制及缺乏運(yùn)動、血糖監(jiān)測自覺性差的患者給予足夠的重視，加強(qiáng)教育及管理。本研究提示，收縮壓會影響糖尿病患者血糖控制情況，在曾長佑等[11]的研究中也有類似報(bào)道。

2型糖尿病患者心血管風(fēng)險(xiǎn)是導(dǎo)致其死亡的主要原因。當(dāng)糖尿病與高血壓合并時(shí)，心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)更大[12]。英國的一項(xiàng)研究[13]表明，收縮壓每下降10 mmHg，糖尿病患者的各臟器及微血管病變至少會下降10%。本研究顯示，影響血壓控制因素有年齡、文化程度、HbA1c、高TG，其中HbA1c影響最大。糖尿病患者最常見的合并癥為高血壓[14]?？赡芘c高血糖狀態(tài)引起內(nèi)皮功能損害以及血液黏稠度的改變有關(guān)，也與β細(xì)胞功能障礙等因素有關(guān)[15]。高齡患者血壓達(dá)標(biāo)率低，可能與其血管壁彈性低且內(nèi)膜增厚有關(guān)。文化程度低導(dǎo)致了患者的衛(wèi)生保健知識匱乏，將影響其血壓控制水平。因此，要加強(qiáng)對于高齡、文化程度低、血糖血脂控制不佳患者的管理工作。

研究表明，糖尿病患者進(jìn)行調(diào)脂治療可減少心腦血管的發(fā)病率[16]。糖尿病患者TG≥2.30 mmol/L且HDL-C≤0.88 mmol/L，其心血管風(fēng)險(xiǎn)增加70%[17]。本研究顯示，缺乏運(yùn)動、缺乏規(guī)律藥物治療、社區(qū)血糖監(jiān)測頻率低是影響糖尿病患者血脂達(dá)標(biāo)的危險(xiǎn)因素，其中規(guī)律的降脂藥物治療影響最大。本課題組的調(diào)查顯示規(guī)律用藥者占60.63%，還有39.37%的患者不能持續(xù)規(guī)律用藥，應(yīng)給予相應(yīng)指導(dǎo)。在汪小燕等[18]的研究中也有類似報(bào)道。同時(shí)，社區(qū)血糖監(jiān)測頻率低的患者血糖控制往往較差，易導(dǎo)致血脂異常。

綜上所述，糖尿病患者接受降糖治療的同時(shí)，應(yīng)注重降壓和調(diào)脂治療。加強(qiáng)患者的教育、管理、隨訪工作，將飲食與運(yùn)動治療貫穿始終，并加強(qiáng)社區(qū)血糖監(jiān)測，指導(dǎo)規(guī)律用藥，使糖尿病慢病管理上升一個(gè)新的臺階。

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（收稿日期：2018-01-17 本文編輯：任 念）