楊建業(yè)　余雄麗　凡建平　鄧鵬

[摘要] 目的 研究平面QRS-T夾角與急性心肌梗死（AMI）患者術(shù)后并發(fā)心律失常的關(guān)系。 方法 選取2014年3月～2017年12月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院接受經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）治療的AMI患者160例為研究對象。將所有患者根據(jù)術(shù)后QRS-T夾角的不同分為A組（42例）與B組（118例）。A組患者術(shù)后平面QRS-T夾角>90°，B組患者術(shù)后平面QRS-T夾角≤90°。分別比較兩組一般資料、術(shù)后各項資料以及術(shù)后用藥情況，并作Logistic回歸分析。 結(jié)果 A組高齡、高血壓患者占比均明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。A組術(shù)后心律失常發(fā)生率、左室射血分?jǐn)?shù)<45%人數(shù)占比以及QTc間期均明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。A組術(shù)后使用β受體阻滯劑患者占比明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。單因素Logistic回歸分析提示：年齡、高血壓、左室射血分?jǐn)?shù)<45%、QTc間期、應(yīng)用β受體阻滯劑、平面QRS-T夾角>90°均是AMI患者術(shù)后并發(fā)心律失常的影響因素（P < 0.05）。經(jīng)多因素Logistic回歸分析可得：應(yīng)用β受體阻滯劑是AMI患者術(shù)后并發(fā)心律失常的保護(hù)因素，而平面QRS-T夾角>90°是AMI患者術(shù)后并發(fā)心律失常的危險因素（P < 0.05）。 結(jié)論 平面QRS-T夾角>90°是AMI患者術(shù)后并發(fā)心律失常的獨立危險因素，在臨床工作中應(yīng)重點關(guān)注術(shù)后平面QRS-T夾角>90°以及未應(yīng)用β受體阻滯劑患者，預(yù)防心律失常的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 急性心肌梗死；心律失常；平面QRS-T夾角；危險因素

[中圖分類號] R54 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）09（b）-0030-04

[Abstract] Objective To study the relationship between plane QRS-T angle and postoperative arrhythmia in patients with acute myocardial infarction （AMI）. Methods A total of 160 patients diagnosed with AMI treated with percutaneous coronary intervention （PCI） from March 2014 to December 2017 in Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College， Huazhong University of Science and Technology were selected. All the patients were divided into group A （42 cases） and group B （118 cases） according to the postoperative plane QRS-T angle. Postoperative plane QRS-T angle in group A was >90°， which in group B was ≤90°. The general data， postoperative data and postoperative medication status were compared between the two groups， and Logistic regression analysis was performed. Results The proportion of aged and hypertension in group A were significantly higher than group B， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The incidence of postoperative arrhythmia， the proportion of left ventricular ejection fraction <45% and QTc interphase in group A were significantly higher than group B， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The β blockers using proportion in group A was significantly lower than that in group B， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. Single factor Logistic regression analysis promoted： age， hypertension and left ventricular ejection fraction<45%， QTc interphase， application of β blockers， plane QRS-t angle>90° were the factors affected postoperative arrhythmia in patients with AMI （P < 0.05）. The multi-factor Logistic regression analysis promoted： the use of β blockers was a protective factor for postoperative arrhythmia in AMI patients， and the plane QRS-T angle>90° was the independent risk factor for postoperative arrhythmia in AMI patients （P < 0.05）. Conclusion Plane QRS-T angle>90° is the independent risk factor for postoperative arrhythmia in AMI patients， and doctors should focus on QRS-T angle>90° and patients without the application of β blockers in clinical work， to prevent the occurrence of arrhythmia.

[Key words] Acute myocardial infarction； Arrhythmias； Plane QRS-T angle； Risk factors

急性心肌梗死（AMI）屬于臨床上較為常見的心血管疾病之一，目前臨床上主要采用經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（PCI）治療，效果明顯[1]。其中心律失常屬于AMI患者早期常見的并發(fā)癥之一，具有較高的發(fā)病率，一旦發(fā)生將會對患者的生命健康安全造成極大威脅[2]。因此，對于AMI患者術(shù)后心律失常的發(fā)生進(jìn)行早期準(zhǔn)確的預(yù)測，有利于干預(yù)方案的制訂，從而達(dá)到改善患者預(yù)后的目的。隨著相關(guān)研究的逐漸深入，越來越多的學(xué)者發(fā)現(xiàn)，平面QRS-T夾角不僅能反映心室除極和復(fù)極的關(guān)系，同時對心律失常可能具有較高的預(yù)測價值[3]。目前已有研究報道顯示[4]，平面QRS-T夾角>90°會增加缺血性心臟病患者發(fā)生心律失常的風(fēng)險，然而對于AMI患者平面QRS-T夾角和心律失常相關(guān)性的研究報道并不多見。鑒于此，本研究通過研究平面QRS-T夾角與AMI患者術(shù)后并發(fā)心律失常的關(guān)系，旨在為指導(dǎo)臨床治療、改善患者預(yù)后提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月～2017年12月于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院（以下簡稱“我院”）接受PCI治療的AMI患者160例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②發(fā)病至就診時間<12 h；③均接受PCI術(shù)治療，且手術(shù)均順利完成；④臨床病歷資料完整；⑤所有患者均于PCI術(shù)后1 h內(nèi)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①安裝心室起搏器者；②存在抗凝禁忌證者；③合并慢性腎功能障礙或甲狀腺功能亢進(jìn)癥者；④伴有感染性疾病或惡性腫瘤者；⑤合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病或交流溝通障礙者。其中男123例，女37例，年齡44～80歲，平均（64.58±6.32）歲。將所有患者根據(jù)術(shù)后平面QRS-T夾角的不同分為A組（42例）、B組（118例）。A組患者術(shù)后平面QRS-T夾角>90°，B組患者術(shù)后平面QRS-T夾角≤90°。所有患者及其家屬均簽署了知情同意書，本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

所有患者行PCI前后均常規(guī)予以阿司匹林（汕頭金石制藥總廠有限公司，批號：20140112）與氯吡格雷（賽諾菲制藥有限公司，批號：20140227）口服治療，術(shù)后1 h內(nèi)接受12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。采用我院自制的患者一般資料調(diào)查問卷對患者的一般資料進(jìn)行統(tǒng)計、記錄，主要內(nèi)容包括年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥以及病變血管數(shù)量等。

1.3 觀察指標(biāo)

分別比較兩組一般資料、術(shù)后各項資料以及術(shù)后用藥情況，并作Logistic回歸分析。其中術(shù)后各項資料主要包括心律失常發(fā)生率、術(shù)后TIMI血流3級者占比、左室射血分?jǐn)?shù)<45%者占比、QTc間期以及心率等。

心律失常，定義為持續(xù)性室性心動過速或心室顫動[6]。平面QRS-T夾角主要是指12導(dǎo)聯(lián)心電圖上QRS波電軸和T波電軸所形成的夾角[7]，具體計算方式為T波電軸減去QRS波電軸的絕對值，如結(jié)果>180°則用360°減去所得結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。AMI患者術(shù)后并發(fā)心律失常與各因素的關(guān)系予以多因素Logistic回歸分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

A組患者年齡、高血壓人數(shù)比例均明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后各項資料比較

A組術(shù)后心律失常發(fā)生率、左室射血分?jǐn)?shù)<45%人數(shù)比例以及QTc間期均明顯高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后用藥情況比較

A組患者術(shù)后使用β受體阻滯劑的人數(shù)比例明顯低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 急性心肌梗死患者術(shù)后并發(fā)心律失常的單因素Logistic回歸分析

單因素Logistic回歸分析可得：年齡、高血壓、左室射血分?jǐn)?shù)<45%、QTc間期、應(yīng)用β受體阻滯劑、平面QRS-T夾角>90°均是AMI患者術(shù)后并發(fā)心律失常的影響因素（P < 0.05）。見表4。

2.5 急性心肌梗死患者術(shù)后并發(fā)心律失常的多因素Logistic回歸分析

以AMI患者術(shù)后并發(fā)心律失常為因變量，其他因素為自變量進(jìn)行賦值。其中年齡<60歲=0，≥60歲=1；有高血壓=0，無高血壓=1；左室射血分?jǐn)?shù)≥45%=0，<45=1；QTc間期正常=0，QTc間期異常=1；應(yīng)用β受體阻滯劑=0，未應(yīng)用β受體阻滯劑=1；平面QRS-T夾角≤90°=0，>90°=1。經(jīng)多因素Logistic回歸分析可得：應(yīng)用β受體阻滯劑是AMI患者術(shù)后并發(fā)心律失常的保護(hù)因素，而平面QRS-T夾角>90°是AMI患者術(shù)后并發(fā)心律失常的危險因素（均P < 0.05）。見表5。

3 討論

心律失常屬于AMI患者早期較為常見的并發(fā)癥之一，亦是導(dǎo)致患者血流動力學(xué)異常以及心源性猝死的重要原因。其中有研究報道顯示[8-10]，AMI患者經(jīng)急診PCI治療后住院期間發(fā)生心律失常的概率約為4.7%，不利于患者預(yù)后。因此，尋找一種可早期預(yù)測心律失常發(fā)生的手段顯得尤為重要。隨著近年來相關(guān)研究的不斷深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[11-12]，QT離散度可有效反映心室復(fù)極的不均一性，從而可預(yù)示心律失常的發(fā)生。然而QT離散度易受到各種因素的干擾，從而導(dǎo)致結(jié)果發(fā)生一定程度的偏倚，存在一定的局限性[13-14]。而相比QT離散度，QRS-T夾角具有更佳的穩(wěn)定性與可重復(fù)性，可廣泛應(yīng)用于臨床工作中。QRS-T夾角主要可用于反映機(jī)體心室除極與復(fù)極的關(guān)系，在正常生理狀況下，心室肌細(xì)胞去極化與復(fù)極化過程相互協(xié)調(diào)，因此QRS-T夾角較小，而在病理狀況下，由于心室除極和復(fù)極關(guān)系受到影響，從而導(dǎo)致QRS-T夾角增大[15-16]。

本研究發(fā)現(xiàn)，A組患者年齡、高血壓人數(shù)占比均明顯高于B組，這與迪麗努爾·買買提伊明等[17-18]研究報道相符，說明了隨著年齡的增長以及高血壓的發(fā)生，AMI患者平面QRS-T夾角逐漸增大。其中主要原因在于：隨著年齡的增長和高血壓的發(fā)生，患者心肌梗死、心肌缺血、心肌纖維化以及心室肥厚等發(fā)生風(fēng)險增加，從而導(dǎo)致心室肌細(xì)胞的電傳導(dǎo)特征發(fā)生改變，進(jìn)一步對心室除極與復(fù)極的關(guān)系造成一定程度的影響，進(jìn)一步導(dǎo)致了QRS-T夾角的增大。此外，A組術(shù)后心律失常發(fā)生率、左室射血分?jǐn)?shù)<45%人數(shù)占比以及QTc間期均明顯高于B組，提示隨著QRS-T夾角的逐漸增大，患者發(fā)生心律失常的風(fēng)險增高，且心臟功能逐漸減退，也提示了在臨床工作中對于QRS-T夾角較大的患者應(yīng)引起重視，密切關(guān)注其病情變化情況，并予以具有針對性的措施干預(yù)，以達(dá)到改善患者預(yù)后的目的[19-20]。另外，A組患者術(shù)后使用β受體阻滯劑人數(shù)占比明顯低于B組，這說明了使用β受體阻滯劑可顯著降低AMI患者術(shù)后發(fā)生心律失常的風(fēng)險。且經(jīng)多因素Logistic回歸分析可得：應(yīng)用β受體阻滯劑是AMI患者術(shù)后并發(fā)心律失常的保護(hù)因素，而平面QRS-T夾角>90°是AMI患者術(shù)后并發(fā)心律失常的危險因素。究其原因，筆者認(rèn)為隨著平面QRS-T夾角的不斷增大，導(dǎo)致患者正常的心肌除極和復(fù)極方向發(fā)生改變，從而易形成折返激動，進(jìn)一步引發(fā)心律失常。其中使用β受體阻滯劑有利于降低心律失常發(fā)生的原因可能與β受體阻滯劑有效降低交感神經(jīng)興奮性、改善心肌缺血、降低心肌耗氧量相關(guān)。提示在臨床工作中，對于AMI患者應(yīng)早期應(yīng)用β受體阻滯劑，以達(dá)到降低心律失常發(fā)生風(fēng)險的目的。

綜上所述，平面QRS-T夾角>90°是AMI患者術(shù)后并發(fā)心律失常的獨立危險因素，在臨床工作中應(yīng)重點關(guān)注術(shù)后平面QRS-T夾角>90°以及未應(yīng)用β受體阻滯劑患者，預(yù)防心律失常的發(fā)生。

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（收稿日期：2018-06-12 本文編輯：金 虹）