雷玲玲　梁毓　王樹(shù)玉

[摘要] 目的 探討不同試管嬰兒技術(shù)對(duì)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）發(fā)病率的影響。 方法 收集整理2013年1月～2015年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院住院分娩的輔助生殖技術(shù)（ART）治療后妊娠產(chǎn)婦2256例的臨床資料。根據(jù)不同的受精方式分為體外受精-胚胎移植（IVF）組（1873例）和胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）組（383例）；根據(jù)不同的胚胎轉(zhuǎn)移周期分為新鮮胚胎移植（Fresh）組（1483例）和冷凍胚胎移植（FET）組（773例）。分析各組患者不孕不育的原因及不同試管嬰兒技術(shù)ICP發(fā)病率。 結(jié)果 ICSI組ICP發(fā)病率略高于IVF組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 0.01，P = 0.89）。FET組ICP發(fā)病率略高于Fresh組，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 0.28，P = 0.59）。 結(jié)論 接受 ICSI技術(shù)后ICP患病風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)升高。ICP的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與胚胎移植前是否進(jìn)行凍融無(wú)關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 試管嬰兒；妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥；卵泡漿內(nèi)單精子注射；冷凍周期胚胎移植

[中圖分類號(hào)] R714.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）09（b）-0074-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of different test-tube baby technology on the incidence of intrahepatic cholestasis of pregnancy （ICP）. Methods Clinical data of 2256 pregnancy women after the treatment of assisted reproductive technology at Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital from January 2013 to December 2015 were collected. According to different fertilization modes， patients were divided into in vitro fertilization group （IVF group， 1873 cases） and intracytoplasmic sperm injection group （ICSI group， 383 cases）. According to different embryo transfer cycle， patients were divided into fresh embryo transfer （Fresh group， 1483 cases） and frozen-thawed embryo transfer group （FET group， 773 cases）. Reasons of infertility and incidence of ICP of patients in each groups were analyzed. Results The incidence of ICP in the ICSI group was slightly higher than that in the IVF group， but the difference between the two groups was no statistically significant （χ2 = 0.01， P = 0.89）. The incidence of ICP in the FET group was slightly higher than that in the Fresh group， but the difference between the two groups was no statistically significant （χ2 = 0.28， P = 0.59）. Conclusion ICSI fertilization does not increase the risk of intrahepatic cholestasis during pregnancy. Whether or not frozen thawed prior to embryo transfer is not associated with intrahepatic cholestasis during pregnancy.

[Key words] Test-tube baby； Intrahepatic cholestasis during pregnancy； Intracytoplasmic sperm injection； Frozen-thawed embryo transfer

自1978年路易斯·布朗出生以來(lái)，體外受精（in vitro fertilization，IVF）已經(jīng)成為治療不孕癥的一種有效方法，并在全球范圍內(nèi)輔助生殖了數(shù)百萬(wàn)個(gè)嬰兒。輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）允許多個(gè)卵子通過(guò)性超促排卵同時(shí)成熟。受精和早期胚胎發(fā)育需要通過(guò)體外培養(yǎng)和顯微操作來(lái)完成。這些技術(shù)干擾了生殖細(xì)胞的增殖、受精、發(fā)育和分化過(guò)程，并可能對(duì)胚胎產(chǎn)生潛在的不利影響。因此，人類ART的安全性越來(lái)越受到世界各國(guó)的關(guān)注。目前，多項(xiàng)研究表明，ART增加了不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率，包括子癇前期、妊娠高血壓疾病、前置胎盤、妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）、早產(chǎn)、低出生體重、出生缺陷等[1-5]。既往大多研究?jī)H關(guān)注ART技術(shù)是否會(huì)增加ICP的發(fā)生率，但并未比較不同ART技術(shù)ICP發(fā)生率是否不同。本研究對(duì)2013年1月～2015年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）住院分娩的ART治療后妊娠的2256例產(chǎn)婦進(jìn)行觀察分析，探討不同試管嬰兒技術(shù)與ICP的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2015年12月在我院住院分娩的ART治療后妊娠的2256例產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病史資料完整；②妊娠結(jié)局為活產(chǎn)；③胎兒孕齡≥ 28周；④此前無(wú)ICP史。所有患者中，有乙肝病史者28例，高血壓病史者39例，子宮肌瘤者205例，結(jié)核病史者25例，甲狀腺病史者33例。按照受精方式的不同將所有患者分為IVF組（1873例），ICSI（383例）；按照胚胎轉(zhuǎn)移周期的不同分為Fresh組（1483例），F(xiàn)ET組（773例）。比較分析不同組間ICP發(fā)病率情況。四組患者年齡、孕齡、不孕年限、出生體重等一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 方法

回顧性分析四組患者的年齡、不孕年限、孕齡、圍生期并發(fā)癥及妊娠結(jié)局，并進(jìn)行比較；分析不同組別的不孕原因及不同ART的ICP發(fā)病率。

1.3 ICP的診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組2016年出版的妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南（2015），ICP的診斷要點(diǎn)：①出現(xiàn)其他原因無(wú)法解釋的皮膚瘙癢，瘙癢涉及手掌和腳掌，提示ICP發(fā)病可能，但需要與其他相關(guān)疾病鑒別。②空腹血總膽汁酸水平升高，總膽汁酸水平≥ 10 μmol/L可診斷為ICP。③膽汁酸水平正常者即使膽汁酸水平正常，但有其他原因無(wú)法解釋的肝功能異常，主要是血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶水平輕、中度升高，可診斷為ICP。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組不孕不育原因的分析

管性不孕原因包括輸卵管阻塞、輸卵管積水及輸卵管術(shù)后等；夫精異常不孕原因包括少弱畸形精子癥、死精癥、無(wú)精癥；其他不孕不育原因包括染色體異常、生殖道畸形、男方射精障礙等。所有患者中，因盆腔輸卵管性因素導(dǎo)致不孕患者（1042）例，子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致不孕患者（100）例，排卵障礙導(dǎo)致不孕患者（816）例，夫精異常因素導(dǎo)致不孕患者（280）例，不明原因?qū)е碌牟辉谢颊撸?2）例，其他原因?qū)е虏辉谢颊哂校?）例。IVF組、Fresh組、FET組最常見(jiàn)的不孕原因是輸卵管性因素，其中IVF組983例、Fresh組682例、FET組360例；ICSI組最常見(jiàn)的不孕原因是夫精異常因素，有178例。見(jiàn)表2。

2.2 不同試管嬰兒技術(shù)與ICP的關(guān)系

IVF組ICP人數(shù)為81例，發(fā)病率為4.3%；ICSI組ICP人數(shù)為17例，發(fā)病率為4.4%。ICSI組ICP發(fā)病率略高于IVF組，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 0.01，P = 0.89）。Fresh組ICP人數(shù)為62例，發(fā)病率為4.2%。FET組ICP人數(shù)為36例，發(fā)病率為4.7%。FET組ICP發(fā)病率略高于Fresh組，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2 = 0.28，P = 0.59）。

3 討論

不孕不育的原因很多，受多種因素影響。管性不孕、夫精異常、子宮內(nèi)膜異位癥、排卵障礙為不孕不育的主要原因[6-8]。ICSI組中，夫精異常為主要的不孕因素。其他組中，50%患者的不孕原因?yàn)楣苄圆辉?，其次為排卵障礙。環(huán)境因素可能導(dǎo)致人類精液質(zhì)量下降。目前，據(jù)統(tǒng)計(jì)男性的精液質(zhì)量逐年下降，尤以精子數(shù)目減少最為明顯，而且呈現(xiàn)低齡化趨勢(shì)。因此，我們應(yīng)該更加關(guān)注環(huán)境與生殖健康的關(guān)系，保護(hù)男性生殖力[9-10]。引起女性不孕的因素有很多，例如工作壓力、環(huán)境污染等。這些因素通過(guò)改變女性內(nèi)分泌影響卵巢功能。因此，改善環(huán)境、減輕工作壓力可改善女性卵巢功能，提升女性生育力。人工流產(chǎn)、放置節(jié)育器等侵入性操作均可能增加盆腔感染風(fēng)險(xiǎn)，引起輸卵管炎等慢性盆腔炎，最終導(dǎo)致阻塞性不孕。有關(guān)性生活衛(wèi)生及經(jīng)期衛(wèi)生的健康教育也非常重要，清潔外陰、避免經(jīng)期以及妊娠晚期性交；及時(shí)并有針對(duì)性地治療陰道炎也非常重要。

接受試管嬰兒技術(shù)成功妊娠的患者與自然受孕一樣，也可能出現(xiàn)各種不良妊娠結(jié)局，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、ICP等[11-15]。迄今為止，ICP發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，涉及遺傳、激素和環(huán)境因素等多方面的作用。研究表明ICP與多胎、口服避孕藥等均有關(guān)系，且好發(fā)于妊娠晚期。這些情況下雌激素均較高，因此ICP的發(fā)生可能與雌激素有關(guān)[16-18]。ICP可能引起母兒不良結(jié)局。不少文獻(xiàn)報(bào)道提示試管嬰兒技術(shù)可能增加ICP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。這究竟是由于不孕的原因或促排卵藥物，還因?yàn)锳RT本身，尚不明確。ICSI技術(shù)的對(duì)象多為男性不育患者，該技術(shù)為侵入性操作，且接納了精子的潛在缺陷。這些是否會(huì)影響母嬰安全性，一直是人們關(guān)注的熱點(diǎn)[19-21]。本研究發(fā)現(xiàn)，ICSI組患者ICP的發(fā)病率略高于IVF組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前，關(guān)于胚胎冷凍及復(fù)溫過(guò)程中是否會(huì)對(duì)胚胎造成傷害、冷凍胚胎移植技術(shù)是否是對(duì)高質(zhì)量胚胎的又一次篩選，并未達(dá)成共識(shí)。本研究FET組ICP的發(fā)病率略高于Fresh組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，本研究顯示，管性不孕、夫精異常、子宮內(nèi)膜異位癥、排卵障礙是不孕不育的主要原因。不同的試管嬰兒技術(shù)并不會(huì)增加ICP的發(fā)病率。

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