王志剛　雷澤華　喬正榮　李遠(yuǎn)平

[摘要] 目的 比較乳腺癌患者術(shù)中即刻乳房重建與術(shù)后再造的效果。 方法 選取2014年1月～2017年2月樂山市人民醫(yī)院、峨眉山市佛光醫(yī)院和重慶市第八人民醫(yī)院乳腺癌根治術(shù)女性患者62例，按照簡單數(shù)字列表法分為觀察組和對照組，每組各31例。觀察組在乳腺癌改良根治術(shù)中行即刻乳房重建；對照組在根治術(shù)后行延期乳房再造。觀察兩組患者手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后隨訪1年，觀察兩組患者治療優(yōu)良率、治療滿意度、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)滿意度、術(shù)后健康調(diào)查簡表（SF-36）生活質(zhì)量評分。 結(jié)果 兩組患者手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；術(shù)后隨訪1年，觀察組治療優(yōu)良率、手術(shù)滿意度、SF-36生活質(zhì)量評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。兩組術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 即刻乳房重建術(shù)可提高乳腺癌根治術(shù)后患者治療滿意度，改善患者生活質(zhì)量，不增加手術(shù)并發(fā)癥，可在臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 乳腺癌；即刻乳房重建；改良根治術(shù)；延期乳房再造；生活質(zhì)量

[中圖分類號] R655.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）09（b）-0081-04

[Abstract] Objective To compare the effect of immediate breast reconstruction and postoperative reconstruction in breast cancer patients. Methods From January 2014 to February 2017， in Leshan People's Hospital， Emeishan Foguang Hospital and Chongqing Eighth People′s Hospital， 62 female patients with radical mastectomy were selected， according to the list of simple digital method， they were divided into observation group and control group， with 31 cases in each group. In the observation group， the reconstruction of breast cancer was performed immediately. The control group delayed breast reconstruction after radical surgery. The operation time， length of hospitalization， intraoperative blood loss and complication rate were observed in the two groups. After 1 year follow-up， the treat excellent rate， postoperative complications， postoperative SF-36 life quality score in two groups were observed. Results There was no statistically significant difference between the two groups in operation time， length of hospital stay， intraoperative blood loss and complication rate （P > 0.05）. After 1 year of postoperative follow-up， the treatment excellent rate， surgical satisfaction rate， SF-36 life quality score in the observation group were higher than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The postoperative complications in the two groups was compared， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion Immediate breast reconstruction can improve the treatment satisfaction of patients after radical mastectomy， improve the quality of life of patients， and not increase surgical complications， it can be widely used in clinical.

[Key words] Breast cancer； Immediate breast reconstruction； Modified radical operation； Delayed breast reconstruction； Living quality

乳腺癌已成為全球威脅女性健康的常見惡性腫瘤，可能與遺傳有關(guān)。女性患者乳腺癌比例高達(dá)99%[1]，隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不斷積累，乳腺癌手術(shù)范圍由最大可耐受治療轉(zhuǎn)變?yōu)樽钚∮行е委煹内厔菀堰_(dá)成共識[2]。由于乳腺癌低齡化逐年增加[3]，女性患者的乳房美觀和乳房再造要求越來越高[4]。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為為了保證根治術(shù)的效果，需延遲乳房再造[5]，但是術(shù)后乳房美觀度較差。經(jīng)過臨床實踐證明在乳腺癌改良根治術(shù)中行即刻乳房重建術(shù)，具有良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2017年2月樂山市人民醫(yī)院、峨眉山市佛光醫(yī)院和重慶市第八人民醫(yī)院行乳腺癌改良根治術(shù)的女性患者62例，患者年齡29～64歲，平均（40.5±7.2）歲；腫瘤直徑0.5～3.0 cm，平均（1.8±0.9）cm；左側(cè)32例，右側(cè)30例；TNM分期Ⅰ期38例，Ⅱ期24例。按照簡單數(shù)字列表法分為觀察組和對照組，每組各31例，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：病理證實為乳腺癌；腫瘤直徑<3.0 cm；均行改良根治術(shù)和帶蒂橫行腹直肌肌皮瓣（TRAM）乳房再造術(shù)；完成了1年的隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)禁忌證；雙側(cè)腫瘤；復(fù)發(fā)性乳腺癌；有精神疾病；合并腫瘤等其他嚴(yán)重疾??；妊娠期和哺乳期女性。

1.3 手術(shù)方法

兩組患者均行乳腺癌改良根治術(shù)。觀察組在術(shù)中行即刻乳房重建；對照組行延期乳房重建。在下腹部做橫菱形切口，取再造術(shù)需要的皮瓣。切下的腹直肌肌皮瓣經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移到患側(cè)乳房，根據(jù)健側(cè)乳房形態(tài)、大小等，切除Ⅳ區(qū)皮瓣以及部分Ⅲ區(qū)皮瓣，進(jìn)行修整和塑形，去除皮瓣表皮后，將皮瓣充填到患側(cè)乳房之中，縫合皮瓣與胸壁，并固定，最后放置引流管進(jìn)行引流。采用聚乙烯補片對腹壁缺損處進(jìn)行修補。術(shù)后要求患者保持屈膝屈髖位7 d，防止腹壁傷口開裂。

1.4 療效評價

兩組患者術(shù)后均隨訪1年。在最后1次隨訪時進(jìn)行手術(shù)療效、乳房美觀和生活質(zhì)量評價。參考放射治療聯(lián)合中心（JCRT）的標(biāo)準(zhǔn)[6]和王文尖等[7]術(shù)后評價方式評定術(shù)后美容效果。優(yōu)良：兩側(cè)乳房大小、外形基本相同，手術(shù)瘢痕無攣縮；差：兩側(cè)乳房外形明顯變形或手術(shù)瘢痕攣縮。乳房美觀，患者根據(jù)日常生活和個人對乳房美觀的要求，選擇“滿意”或“不滿意”。同時使用健康調(diào)查簡表（SF-36）了解受試者術(shù)后生活質(zhì)量[8]，主要包括軀體健康、社會功能、軀體角色、軀體疼痛、心理健康、情緒角色、精力、總體健康8個方面，共有36個條目，得分越低，生活質(zhì)量越差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況及并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 兩組治療優(yōu)良率比較

觀察組治療優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。術(shù)后兩組美觀比較，即刻乳房重建優(yōu)于延期重建。見圖1。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥和手術(shù)滿意率比較

兩組并發(fā)癥（包括皮下積液、皮瓣壞死、患側(cè)上肢水腫）發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。觀察組手術(shù)滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。

2.4 兩組SF-36生活質(zhì)量評分比較

觀察組患者SF-36生活質(zhì)量評分各項評分及總分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表5。

3 討論

乳房是體現(xiàn)女性形體曲線美必不可少的，而我國女性乳腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢和年輕化趨勢，危及患者生命[9]。手術(shù)切除仍是目前治療乳腺癌的首選方法，使得眾多乳腺癌患者獲得了較高的5年存活率，但仍無法彌補乳房缺失導(dǎo)致的形體破壞帶來的負(fù)面影響[10]，甚至有患者為保留乳房不惜放棄手術(shù)治療。因此，早期乳腺癌患者行保乳手術(shù)仍是一種挑戰(zhàn)。

在歐美發(fā)達(dá)國家，為了兼顧療效和患者的生活質(zhì)量，保乳手術(shù)已成為治療早期乳腺癌的基本術(shù)式。依據(jù)乳腺癌熒光示蹤前哨淋巴結(jié)活組織檢查操作指南，使得術(shù)前能夠更準(zhǔn)確地評估癌細(xì)胞的擴散情況，為臨床保乳手術(shù)和乳房重建提供更大的價值[11]。乳房重建術(shù)使失去乳房的患者有重塑乳房美的機會，能夠顯著提高患者術(shù)后綜合生存質(zhì)量[12]，滿足了女性對美的需求，被醫(yī)患雙方所接受[13]。根據(jù)乳房再造時機，可分為即刻再造和延期再造。延期再造乳房美容效果并不理想，給患者增加了較大的心理負(fù)擔(dān)和不愉快的情感體驗和心理障礙[14]，也給醫(yī)學(xué)的發(fā)展提出了更高的要求。對于乳腺癌患者術(shù)后的效果評價，有研究顯示乳腺癌手術(shù)方式的選擇對于患者術(shù)后的總體生存率沒有明顯改變[15]。Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者保留乳房皮膚，使重建乳房的形態(tài)更加完美[16]。

歐美國家在乳腺癌手術(shù)中，一半患者接受了即刻乳房的修復(fù)與重建[17]。但我國乳腺癌手術(shù)乳房的修復(fù)與重建尚處于發(fā)展階段，保留乳房手術(shù)仍較低[18]。Audretsch首先提出了腫瘤整形外科的概念，在乳腺癌保乳手術(shù)中采用腫瘤外科與整形外科技術(shù)，獲得了良好的美容效果。Fitoussi等[19]報道了采用腫瘤整形外科技術(shù)，5年總生存率和無病生存率無明顯差異，局部復(fù)發(fā)率低，5年評估達(dá)到美容效果患者滿意率為90.3%。

有研究者使用歐洲癌癥研究治療組織（EORTC）QLQ-C30和EORTCQLQ-BR23進(jìn)行術(shù)后生活質(zhì)量的評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)保留乳房組術(shù)后生活質(zhì)量明顯高于改良組[20]。Cocquyt等[21]研究結(jié)果顯示兩組患者的術(shù)后生活質(zhì)量沒有明顯的差異，但是乳房重建組患者的身體形象明顯好于保留乳房組。孫立等[22]對30例女性乳腺癌患者進(jìn)行乳房重建術(shù)，并采用Harris標(biāo)準(zhǔn)評價重建乳房的美容效果。韓思源等[23]發(fā)現(xiàn)即刻乳房再造在保證臨床治療效果的同時，能夠獲得較好的美學(xué)效果，且術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移與單純改良根治未行乳房再造者無明顯差異。表明對乳腺癌患者而言，保留乳房手術(shù)及乳房重建術(shù)，術(shù)后生活質(zhì)量明顯優(yōu)于行改良根治術(shù)患者。

本研究比較乳腺癌患者行改良根治術(shù)中即刻乳房重建和延期再造對乳房美觀的影響。研究結(jié)果提示觀察組治療總優(yōu)良率高于對照組（P < 0.05），說明即刻再造術(shù)可以改善乳腺癌患者治療優(yōu)良率。從患者對乳房美觀來看，觀察組手術(shù)滿意率和生活質(zhì)量高于對照組（P < 0.05），與李天石等[12]的報道一致。即刻乳房再造可提高再造乳房的美感，避免了延期乳房再造導(dǎo)致的二次手術(shù)打擊和經(jīng)濟(jì)損失。進(jìn)一步研究手術(shù)切口設(shè)計及保留乳頭、乳暈的手術(shù)條件，對于理想的乳房再造有十分重要的意義。

綜上所述，筆者認(rèn)為乳腺癌根治術(shù)中即刻乳房再造術(shù)并不會增加乳腺癌患者并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，具有安全性，可以獲得更好的體形美[24]，提高患者生活質(zhì)量，可在臨床推廣應(yīng)用。同時，也應(yīng)該清楚的認(rèn)識到，我國開展保乳手術(shù)和即刻乳房再造術(shù)時間較短，臨床經(jīng)驗有限，對于術(shù)后如乳糜漏[25]等并發(fā)癥的發(fā)生還需要更深入的探討，還需要多中心、大樣本的臨床研究數(shù)據(jù)支撐，以獲得更佳的手術(shù)方式和美學(xué)效果。相信隨著乳腺外科治療策略的進(jìn)步和臨床新技術(shù)的更新，手術(shù)方式也逐漸多元化[26]，對于乳腺癌術(shù)后即刻乳房再造能夠獲得更好的美容效果。

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