趙德峰　張鵬　錢風(fēng)雷

[摘要] 本文以1例青年排球運(yùn)動(dòng)員急性髕骨脫位康復(fù)治療為例，通過在急癥期嚴(yán)格按照RICE原則進(jìn)行處置；康復(fù)早期應(yīng)用水療進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度、本體感覺訓(xùn)練；康復(fù)中后期應(yīng)用水療進(jìn)行本體感覺及力量訓(xùn)練；本體感覺訓(xùn)練按照從易到難、從單關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)到多關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、從單平面到多平面進(jìn)行訓(xùn)練；康復(fù)全程應(yīng)用超聲治療，促進(jìn)炎癥消散和損傷組織的恢復(fù)；后期重視心理康復(fù)治療，消除傷病恐懼感。通過上述手段進(jìn)行綜合康復(fù)訓(xùn)練14 d后，運(yùn)動(dòng)員的膝關(guān)節(jié)疼痛感消失，可正常參加比賽，20 d后膝關(guān)節(jié)力量等指標(biāo)基本恢復(fù)至傷前水平。

[關(guān)鍵詞] 排球；髕骨脫位；康復(fù)；本體感覺；水療

[中圖分類號(hào)] G841 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）09（b）-0164-04

[Abstract] In this paper， the treatment of one young volleyball player′s acute patellar dislocation is taken as an example. During emergency period， the treatment was done strictly according to the RICE principle. The joint activity and proprioceptive training were carried out by hydrotherapy during the early stage of rehabilitation. Proprioceptive training and strength training were carried out by hydrotherapy in the middle to late stages of rehabilitation. The training of proprioception was done based on training from easy to difficult， from single close movement to multi joint movement， from single plane to multi plane training. Ultrasonic therapy was applied during the whole course of rehabilitation to promote the elimination of inflammation and the recovery of damaged tissues. In the late stages of rehabilitation， psychological rehabilitation was applied to eliminate the fear of injury. After 14 days′ comprehensive treatment above， knee joint pain of the athlete disappeared， and he could take part in the match. After 20 days， the strength of knee joint and other indices recovered to the level before injury.

[Key words] Volleyball； Patellar dislocation； Rehabilitation； Proprioception； Hydrotherapy

髕骨脫位是指髕骨部分或完全脫出股骨髁間溝，滑到股骨外髁外側(cè)，訓(xùn)練引起髕骨脫位較少發(fā)生。常在髕骨內(nèi)外層力量不均衡和下肢力線發(fā)育不良基礎(chǔ)上發(fā)生[1]。急性髕骨脫位的主要后果是髕骨內(nèi)側(cè)支持帶復(fù)合體損傷[2]，臨床研究發(fā)現(xiàn)，保守治療髕骨內(nèi)側(cè)韌帶損傷恢復(fù)時(shí)間約為2個(gè)月[3-6]。本病例因需參加四年一次的全運(yùn)會(huì)，且距首場比賽只有10 d時(shí)間，如采用保守治療會(huì)影響參賽。因此，根據(jù)患者個(gè)體特點(diǎn)和比賽要求，制訂了一種針對(duì)青年排球運(yùn)動(dòng)員急性髕骨脫位的積極性康復(fù)方案，通過應(yīng)用水療、本體感覺恢復(fù)、超聲治療和心理康復(fù)治療等多種治療方法，14 d后，運(yùn)動(dòng)員疼痛消失，可上場比賽，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)?，F(xiàn)將積極康復(fù)治療過程總結(jié)如下，旨在為急性髕骨脫位的運(yùn)動(dòng)員提供一種快速康復(fù)干預(yù)方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 患者基本資料

王某，男，17歲，排球運(yùn)動(dòng)員，場上位置副攻（國家級(jí)運(yùn)動(dòng)健將），訓(xùn)練年限5年，國家少年排球隊(duì)隊(duì)員。王某于2013年8月26日8時(shí)許（第十二屆全運(yùn)會(huì)首場比賽前10 d）進(jìn)行準(zhǔn)備活動(dòng)時(shí)不慎滑倒，致左髕骨脫位，疼痛難忍，自行復(fù)位。

1.1.2 體格檢查

患者于2013年8月26日10時(shí)即赴上海體育職業(yè)學(xué)院體育醫(yī)院進(jìn)行檢查?；颊咦笙リP(guān)節(jié)活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)腫脹，髕骨內(nèi)側(cè)支持帶及股骨內(nèi)髁壓痛明顯。站立行走視覺模擬評(píng)分法（VAS評(píng)分）7分[7]。伸膝外翻疼痛，伸膝內(nèi)翻無疼痛，屈膝20°外翻疼痛，屈膝20°內(nèi)翻無疼痛。Lachman試驗(yàn)陰性，Mcmurray試驗(yàn)陰性。

1.1.3 核磁診斷

左膝無撕脫骨折現(xiàn)象，關(guān)節(jié)腔內(nèi)少量積血，髕骨內(nèi)側(cè)支持帶撕裂30%，股四頭肌的內(nèi)側(cè)肌撕裂，半月板及十字交叉韌帶無損傷，見圖1。

1.1.4 診斷

左膝髕骨復(fù)發(fā)性脫位，髕骨內(nèi)側(cè)韌帶Ⅰ度損傷，股四頭肌內(nèi)側(cè)Ⅰ度損傷。

1.2 治療手段、康復(fù)治療方法與恢復(fù)進(jìn)展

1.2.1 第一階段（傷后第1天～傷后第6天）急性期治療-非專項(xiàng)訓(xùn)練階段

1.2.1.1 治療原則 控制炎癥和傷痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，嚴(yán)防并發(fā)癥，逐步恢復(fù)力量和平衡能力。

1.2.1.2 治療手段 傷后0～24 h：傷后即行冰敷，并赴醫(yī)院進(jìn)行檢查與診斷。期間患肢停止一切活動(dòng)，冰敷患側(cè)部位（每小時(shí)1次，每次20 min，睡前停止冰敷），睡前支持帶加壓包扎，并抬高患肢。急癥期后進(jìn)入康復(fù)訓(xùn)練階段，具體方法如下：①水下康復(fù)訓(xùn)練手段：傷后第2天即在東方綠舟體育訓(xùn)練基地水療池（水深1.5 m，水溫22℃）進(jìn)行水下康復(fù)訓(xùn)練。行走訓(xùn)練30 min，包括交替前行和倒行（避免旋轉(zhuǎn)等動(dòng)作），時(shí)間15 min，水中跑步機(jī)慢走15 min，要求盡量緩慢，控制步幅。傷后第3天起逐漸增加訓(xùn)練時(shí)間，水療池中訓(xùn)練1 h，閉眼與睜眼交替前行、倒行和側(cè)行，增大步幅，加快速度，有意識(shí)增加抬腿幅度，時(shí)間30 min；水中單足站立訓(xùn)練，從睜眼到閉眼，10次/組，2組/d；患膝前后、左右踢腿各15次/組，2組/d；第4天水中行走自感無痛時(shí)，增加訓(xùn)練難度，交替屈膝前行、倒行和側(cè)行，雙腿小跳躍訓(xùn)練。康復(fù)訓(xùn)練后，冷水池（水溫8℃）浸泡膝關(guān)節(jié)15 min。②陸上康復(fù)訓(xùn)練手段：傷后第4天開始，增加陸上站立平衡訓(xùn)練，雙足站立，將身體重心前后、左右移動(dòng)，10次/組，2組/d，患者自感無痛，適應(yīng)后逐步過渡到患側(cè)單足站立，從睜眼到閉眼，10次/組，2組/d。陸上康復(fù)訓(xùn)練后即行雙膝關(guān)節(jié)冰敷20 min。③物理治療手段：24 h急性期過后，超聲治療腫脹部位，每日1次，每次時(shí)長20 min，控制炎癥；外敷自制中藥，睡前腫脹部位手法按摩，加壓包扎。④用藥：每日早飯和晚飯后口服塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，200 mg/粒，批號(hào)：1000325），每次1粒。

1.2.1.3 治療效果 第一階段治療結(jié)束后，患者可正常行走，VAS評(píng)分由7分恢復(fù)到0分，水下訓(xùn)練時(shí)間和強(qiáng)度逐漸增強(qiáng)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常。ISOMED等速力量測試表明，患側(cè)屈膝、伸膝峰力矩和最大功率較受傷前均有明顯下降；由于針對(duì)性訓(xùn)練內(nèi)容增加，與受傷前測試相比，健側(cè)屈膝、伸膝峰力矩和最大功率均有不同程度增加。

1.2.2 第二階段（傷后第7天～傷后第13天）場地訓(xùn)練-適應(yīng)性比賽

1.2.2.1 治療原則 增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和平衡能力，恢復(fù)本體感覺，增加對(duì)膝關(guān)節(jié)的恢復(fù)的信心。

1.2.2.2 治療手段 ①水下康復(fù)訓(xùn)練手段：游泳池（水深1.5 m，水溫20℃）進(jìn)行水下康復(fù)訓(xùn)練，每天60 min。包括閉眼與睜眼交替前行、倒行和側(cè)行，時(shí)間20 min，要求加快速度，增加步幅；雙腿半蹲前行、倒行和側(cè)行，時(shí)間20 min；患膝單腿閉眼站立，10次/組，2組/d；患膝踢腿和勾腿，10次/組，2組/d；雙腿全力跳躍，5次/組，2組/d。②陸上康復(fù)訓(xùn)練手段：單足站立，從睜眼到閉眼，10次/組，2組/d；背部靠墻，逐漸下蹲，至不適位置后停止，然后逐步站起，10次/組，2組/d；靠墻背部頂瑞士球下蹲，至不適位置后停止，然后逐步站起，10次/組，2組/d；平衡板氣囊上進(jìn)行訓(xùn)練，雙足站立，盡量保持平衡位置，5次/組，2組/d。③專項(xiàng)訓(xùn)練手段：進(jìn)行專項(xiàng)訓(xùn)練和比賽時(shí)肌內(nèi)效貼固定膝關(guān)節(jié)，肌內(nèi)效貼自大腿內(nèi)側(cè)沿內(nèi)側(cè)副韌帶走向拉至小腿處，防止訓(xùn)練中加重內(nèi)側(cè)支持帶損傷。雙腿應(yīng)用支持護(hù)具，保護(hù)膝關(guān)節(jié)，同時(shí)避免膝關(guān)節(jié)移位以及健側(cè)過度代償，引發(fā)新的傷病。專項(xiàng)訓(xùn)練內(nèi)容為適應(yīng)專項(xiàng)需要的移動(dòng)、傳球、扣球和防守訓(xùn)練，至自感不適時(shí)終止，同時(shí)避免屈膝位急轉(zhuǎn)。在恢復(fù)至第12天進(jìn)行的比賽中，戰(zhàn)略性安排上場比賽20 min，盡量按比賽要求完成動(dòng)作，增強(qiáng)對(duì)膝關(guān)節(jié)恢復(fù)的信心。陸上康復(fù)和比賽后即行雙膝冰敷20 min。④物理治療手段：手法治療傷痛部位、超聲治療、睡前加壓包扎同前。

1.2.2.3 康復(fù)效果 進(jìn)行康復(fù)性訓(xùn)練時(shí)VAS評(píng)分3分，階段末期降為0分。自我感覺良好，可以較放松進(jìn)行各種康復(fù)訓(xùn)練和專項(xiàng)訓(xùn)練，后期膝關(guān)節(jié)可以滿足比賽需要。其中恢復(fù)第11天和第13天均替補(bǔ)上場比賽。

1.2.3 第三階段（傷后第14天～傷后第20天）正式比賽期間康復(fù)訓(xùn)練和措施

1.2.3.1 康復(fù)目的 鞏固康復(fù)成果，保持膝關(guān)節(jié)力量和本體感覺訓(xùn)練，全面恢復(fù)專項(xiàng)訓(xùn)練。

1.2.3.2 康復(fù)手段 ①陸上康復(fù)手段：平衡訓(xùn)練，利用平衡板進(jìn)行重心轉(zhuǎn)移練習(xí)，10次/組，2組/d；微蹲（屈膝0～30°）先雙腿后患側(cè)單側(cè)，先睜眼后閉眼，30 s/組，2組/d，后期逐漸增加難度，雙腿站立平衡板保持重心穩(wěn)定，進(jìn)行抗干擾傳墊球訓(xùn)練；雙手抱藥球進(jìn)行微蹲訓(xùn)練，10次/組，2組/d；彈力帶訓(xùn)練，彈力帶置于患側(cè)踝關(guān)節(jié)，進(jìn)行內(nèi)收和外展訓(xùn)練，各10次/組，2組/d。②恢復(fù)力量水平訓(xùn)練方法手段：斜板腿舉：促進(jìn)臀肌和股四頭肌力量。90%～95%的最大負(fù)荷，每周2次，每次5組，每組3～5次，組間間歇5 min；俯臥勾腿：促進(jìn)腘繩肌力量。采用器械，90%～95%的最大負(fù)荷，每周2次，每次5組，每組3～5次，組間間歇2 min；啞鈴弓步：雙手各持啞鈴，負(fù)荷為80%～90%的最大負(fù)荷，弓步下蹲起立，每周2次，每次3組，每組10次；腘繩肌離心力量練習(xí)：墊上采取跪位，助手壓住雙腳，緩慢俯臥至墊上，每周2次，每次3組，每組5次。③專項(xiàng)訓(xùn)練方法手段：進(jìn)行專項(xiàng)訓(xùn)練和比賽時(shí)肌內(nèi)效貼固定膝關(guān)節(jié)，肌內(nèi)效貼自大腿內(nèi)側(cè)沿內(nèi)側(cè)副韌帶走向拉至小腿處，防止訓(xùn)練中加重內(nèi)側(cè)支持帶損傷。雙腿應(yīng)用支持護(hù)具，保護(hù)膝關(guān)節(jié)，同時(shí)避免膝關(guān)節(jié)移位以及健側(cè)過度代償，引發(fā)新的傷病。專項(xiàng)訓(xùn)練內(nèi)容為適應(yīng)專項(xiàng)需要的移動(dòng)、傳球、扣球、攔網(wǎng)和防守訓(xùn)練，避免患側(cè)屈膝位急轉(zhuǎn)。比賽與訓(xùn)練后立即冰敷20 min。④物理康復(fù)手段：超聲治療同前，手法治療同前。

1.2.3.3 康復(fù)效果 可以進(jìn)行正常訓(xùn)練與比賽。其中康復(fù)第15天、第18天比賽首發(fā)出場，打滿全場。在傷后第6天和第20天分別進(jìn)行ISOMED等速力量測試，患側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)度、伸膝和屈膝峰力矩、伸膝和屈膝最大功率在傷后第20天基本恢復(fù)至受傷前水平。

2 治療體會(huì)

髕骨脫位引起的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)支持帶損傷，通常采用手術(shù)治療和保守康復(fù)治療，研究表明[1，8]Ⅲ度損傷內(nèi)側(cè)副韌帶損傷需采用手術(shù)治療，Ⅰ度和Ⅱ度損傷采取保守治療也可收到良好效果。丁勇等[9]應(yīng)用恢刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷療效進(jìn)行觀察，經(jīng)過24 d治療后，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組疼痛評(píng)分均明顯改善，但對(duì)照組在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛程度改善情況不甚理想，觀察組則較明顯地緩解了其疼痛。王西朝[10]觀察推拿、理療和康復(fù)訓(xùn)練對(duì)30例女足運(yùn)動(dòng)員膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的療效，總有效率達(dá)到93.33%，效果較為明顯，但上述治療中，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷患者治療至康復(fù)所需時(shí)間較長，且沒有對(duì)運(yùn)動(dòng)員治療后運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)行說明，大部分研究集中在疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面。

本例因參加比賽需要，如果采用簡單保守治療，運(yùn)動(dòng)員將會(huì)缺席此次比賽。因此在治療中，必須采用超常規(guī)手段縮短恢復(fù)時(shí)間。急癥期的處置、水療的應(yīng)用、本體感覺訓(xùn)練、心理恢復(fù)、超聲治療和肌內(nèi)效貼等在康復(fù)治療過程中均起到各自重要的作用，因此在本例治療中，通過科學(xué)組合上述各種手段，可明顯加快運(yùn)動(dòng)員康復(fù)進(jìn)程。

2.1 急癥期的處理

急癥期的處理對(duì)后期的康復(fù)起到十分關(guān)鍵的作用，早期處理及時(shí)會(huì)提高恢復(fù)的時(shí)間。急癥期嚴(yán)格遵循R（局部休息）-I（冰敷）-C（加壓包扎）-E（抬高下肢）的原則[11]。在本例中，運(yùn)動(dòng)員損傷后，嚴(yán)格按照RICE原則進(jìn)行了各項(xiàng)處置，及時(shí)、迅速、有效，為后續(xù)的康復(fù)贏得了時(shí)間。

2.2 水療的作用

由于條件限制，水療在國內(nèi)開展的較少，相關(guān)研究也并不多見。在本例中，我們將水療放在十分重要的位置，在傷病第2天就在水療池進(jìn)行活動(dòng)度和本體感覺等訓(xùn)練，并貫穿康復(fù)的全過程，收到了良好效果。水療主要是利用水的物理屬性達(dá)到幫助恢復(fù)的目的，水的浮力對(duì)關(guān)節(jié)是有效的緩沖，可以減輕肌肉、肌腱和韌帶承受的壓力，為康復(fù)訓(xùn)練提供較為安全的環(huán)境[12]；水壓通過減少外圍水腫和抑制交感神經(jīng)活動(dòng)來減輕疼痛；在運(yùn)動(dòng)時(shí)由于壓差，會(huì)產(chǎn)生較大阻力，進(jìn)而減緩動(dòng)作速度，導(dǎo)致疼痛程度減輕，運(yùn)動(dòng)員可以較大幅度運(yùn)動(dòng)[13]。

2.3 本體感覺訓(xùn)練

本體感覺是在關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生速度、加速度時(shí)神經(jīng)肌肉控制中的重要因素，關(guān)注本體感覺有助于關(guān)節(jié)穩(wěn)定和神經(jīng)肌肉控制的恢復(fù)，也是整體康復(fù)程序中的重要內(nèi)容。本體感覺訓(xùn)練除了具有促進(jìn)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的作用，近年研究表明本體感覺訓(xùn)練還有助于膝關(guān)節(jié)損傷后韌帶細(xì)胞的增值[14-15]。因此，根據(jù)病情和個(gè)體特點(diǎn)制訂針對(duì)性本體感覺訓(xùn)練計(jì)劃，能夠促進(jìn)膝關(guān)節(jié)本體感覺的恢復(fù)和穩(wěn)定性的提高，同時(shí)促進(jìn)了整體康復(fù)效果。在本例中，本體感覺訓(xùn)練開展較早，且從易到難，從單關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)逐漸過渡到多關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，從單平面運(yùn)動(dòng)到多平面運(yùn)動(dòng)，同時(shí)采用適宜的強(qiáng)度和難度，避免引起不適甚至是急性疼痛反應(yīng)。

2.4 心理恢復(fù)

隨著醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樯?心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，心理的康復(fù)在疾病的發(fā)生和康復(fù)中越來越受到重視[16]。在運(yùn)動(dòng)損傷的康復(fù)過程中，由于擔(dān)心二次傷害，運(yùn)動(dòng)員在恢復(fù)到正常功能的情況下，仍無法進(jìn)行正常的技術(shù)動(dòng)作。因此在本例中，十分重視心理的恢復(fù)，讓運(yùn)動(dòng)員對(duì)自身的康復(fù)過程和康復(fù)效果有個(gè)明確的認(rèn)識(shí)，消除其心理恐懼感，同時(shí)教練員、科研人員和隊(duì)友給與針對(duì)性的心理暗示，積極的、正面的引導(dǎo)與鼓勵(lì)，這樣運(yùn)動(dòng)員逐步適應(yīng)正常比賽的需要，借助水療的作用，讓隊(duì)員嘗試性進(jìn)行快速移動(dòng)及跳躍以及合理安排運(yùn)動(dòng)員上場都是心理恢復(fù)的手段。

2.5 超聲治療的應(yīng)用

超聲波具有溫?zé)嶙饔茫芨纳凭植垦貉h(huán)，促進(jìn)新陳代謝，促進(jìn)炎癥消散，加速損傷組織的康復(fù)。Takakura等[17]研究表明，超聲波可加速兔模型膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶橫斷的早期愈合。同時(shí)超聲波能使神經(jīng)興奮性降低，降低神經(jīng)的傳導(dǎo)速度和提高中樞神經(jīng)的痛閾而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用和解除肌肉痙攣的作用[18]。在本例中，在治療早、中、晚期，均應(yīng)用超聲治療，目的在于促進(jìn)炎癥的消散以及損傷組織的恢復(fù)。

2.6 肌內(nèi)效貼的應(yīng)用

肌內(nèi)效貼具有協(xié)調(diào)肌肉功能、預(yù)防運(yùn)動(dòng)損傷、緩解炎性疼痛等作用[19]。同時(shí)有研究表明，利用肌內(nèi)效貼可以促進(jìn)局部血液和淋巴循環(huán)，進(jìn)而減少炎性反應(yīng)及疼痛[20]。在本例中，由于髕骨滑脫，造成韌帶松弛及損傷，因此在治療過程中主要利用肌內(nèi)效貼在有效限制髕骨活動(dòng)的前提下，減少損傷肌肉運(yùn)動(dòng)過程中的過度牽拉，緩解炎性疼痛等作用。

3 小結(jié)

運(yùn)動(dòng)員與普通人群急性髕骨脫位康復(fù)方法與程序應(yīng)有所區(qū)別，在治療過程中，在確保安全情況下，采用積極性的康復(fù)治療手段可明顯加快康復(fù)速度。在急性期應(yīng)嚴(yán)格遵循RICE原則，對(duì)后續(xù)康復(fù)治療十分關(guān)鍵，后期應(yīng)重視在水療中進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度及本體感覺訓(xùn)練，同時(shí)加大心理恢復(fù)訓(xùn)練。上述方法的綜合應(yīng)用對(duì)運(yùn)動(dòng)員急性髕骨脫位快速康復(fù)有較高的借鑒意義，在康復(fù)治療過程中，并非嚴(yán)格按照一定流程進(jìn)行，應(yīng)根據(jù)患者情況，將多種訓(xùn)練目的和手段綜合應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-01-24 本文編輯：金 虹）