袁安香 蘇里 秦秀云

[摘要] 目的 本研究結(jié)合當(dāng)前國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)孕產(chǎn)婦與0～6歲兒童健康管理，探討更加有效的針對妊娠糖尿病孕婦產(chǎn)后及其嬰兒的產(chǎn)后訪視模式，以加強妊娠糖尿病孕婦產(chǎn)后母嬰管理。 方法 選擇我市2017年6月～2018年6月活產(chǎn)的東港區(qū)和嵐山區(qū)的妊娠糖尿病患者及其嬰兒作為觀察組，采用延伸的產(chǎn)后訪視模式進行管理6個月，五蓮縣和莒縣活產(chǎn)的妊娠糖尿病患者及其嬰兒作為對照組，采用目前的產(chǎn)后訪視模式，對比不同的產(chǎn)后訪視模式對妊娠糖尿病母親產(chǎn)后體質(zhì)量、血糖和嬰兒體格發(fā)育、發(fā)育評估等指標(biāo)的差異。 結(jié)果 產(chǎn)婦產(chǎn)后血糖與BMI在產(chǎn)婦出院后1周內(nèi)兩組間無差異，在產(chǎn)后42 d表現(xiàn)出一定差異，產(chǎn)后6個月差異顯著，實驗組血糖值和BMI明顯比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。GDM產(chǎn)婦其嬰兒的身長在出院后1周、滿月、3月齡和6月齡未表現(xiàn)出差異；嬰兒體重增長在出院后1周內(nèi)無差異，實驗組嬰兒在1月齡、3月齡和6月齡增長較實驗組慢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；嬰兒發(fā)育評估在3月齡和6月齡均有差異，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 有必要結(jié)合國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，推行延伸的產(chǎn)后訪視模式，加強妊娠糖尿病母嬰遠期管理。

[關(guān)鍵詞] 妊娠糖尿??；高危兒；產(chǎn)后訪視模式；體質(zhì)量分級管理；早期綜合發(fā)展

[中圖分類號] R714.2 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）25-0061-04

[Abstract] Objective To explore more effective postpartum visit modes for postpartum pregnant women with gestational diabetes and their infants in conjunction of the current National Basic Public Health Service Project and health management for puerpera and children aged 0-6， so as to strengthen postpartum maternal and infant management in pregnant women with gestational diabetes. Methods The patients with gestational diabetes and their infants in Donggang District and Lanshan District which were born live from June 2017 to June 2018 in Rizhao were selected as the observation group， who were given extended postpartum visit mode for management for 6 months. The patients with gestational diabetes and their infants born live in Wulian County and Juxian County were selected as the control group. The current postpartum visit mode was applied. The differences in postpartum body mass， blood glucose in the mothers with gestational diabetes， infant physical development， and developmental assessment were compared between different postpartum visit modes. Results There was no difference in postpartum blood glucose and BMI between the two groups within one week after discharge from the hospital. Certain difference was shown in 42 days after delivery， and the difference was significant after 6 months after delivery. The blood glucose level and BMI in the experimental group were significantly lower than those in the control group， which was statistically significant（P<0.05）. There was no difference in the length of the infants delivered by the GDM puerpera at 1 week， full moon， 3 months and 6 months after discharge； there was no difference in the infant weight gain within 1 week after discharge. In the experimental group， the growth of infants at 1 month， 3 months and 6 months was slower than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）； infant developmental assessment was different at 3 months and 6 months of age， with statistical significance（P<0.05）. Conclusion It is necessary to implement an extended postpartum visit mode in conjunction with the National Basic Public Health Service Project， so as to strengthen the long-term management of GDM mothers and their infants.

[Key words] Gestational diabetes； High-risk infants； Postpartum visit mode； Classified management of body mass； Early comprehensive development

妊娠糖尿?。℅DM）是指妊娠后才發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病，其發(fā)病率世界各國報道為1%～4%。GDM患者多數(shù)于產(chǎn)后恢復(fù)正常，但將來患糖尿病的機會增加，是糖尿病的高危人群。糖尿病孕婦的臨床經(jīng)過復(fù)雜，對母兒的巨大危害已經(jīng)引起了產(chǎn)科的高度重視，但是分娩后的管理干預(yù)目前相對薄弱。產(chǎn)后訪視是婦幼保健的一項重點工作，醫(yī)務(wù)人員對分娩離院后的產(chǎn)婦進行家庭訪視，可以幫助產(chǎn)婦從醫(yī)院被動護理到自我管理的轉(zhuǎn)變，在產(chǎn)后訪視工作中加強對妊娠糖尿病產(chǎn)婦的管理將有助于改善GDM產(chǎn)婦及其子代的健康水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月～2018年6月足月分娩的東港區(qū)和嵐山區(qū)，無其他其他妊娠或產(chǎn)后合并癥并發(fā)癥且新生兒阿氏評分>7分的妊娠糖尿病產(chǎn)婦129例及其嬰兒作為觀察組，選取五蓮縣和莒縣無其他妊娠或產(chǎn)后合并癥并發(fā)癥，足月分娩且新生兒阿氏評分>7分的129例妊娠糖尿病產(chǎn)婦及其嬰兒作為對照組。實驗組年齡21～48歲，平均31.27歲，對照組年齡24～49歲，平均32.15歲；兩組產(chǎn)婦年齡、婚姻狀況、職業(yè)及教育程度、新生兒身長、體重等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

通過日照市基層衛(wèi)生協(xié)會發(fā)文，在全市范圍內(nèi)啟動“延伸的產(chǎn)后訪視模式對妊娠糖尿病母嬰健康的影響效果”項目，在全市基本公共衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)會上進行婦幼保健專業(yè)技術(shù)人員專項培訓(xùn)，課題組定期督導(dǎo)項目進展。

1.2.1 產(chǎn)婦健康管理 對照組按照現(xiàn)行的《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（山東2017年版）》，開展產(chǎn)后母嬰健康管理。產(chǎn)婦出院后一周內(nèi)轄區(qū)婦幼保健專業(yè)技術(shù)人員入戶家訪，完成產(chǎn)婦和新生兒訪視。追問病史，結(jié)合孕期管理情況，為妊娠糖尿病產(chǎn)婦及新生兒建立專項檔案，分別于產(chǎn)后1周內(nèi)、6個月測空腹血糖和體重。嬰兒健康管理按照基本公衛(wèi)項目規(guī)范要求進行。實驗組：①在產(chǎn)后常規(guī)指導(dǎo)基礎(chǔ)上，隨訪醫(yī)生口頭講解與發(fā)放宣傳材料等方式對產(chǎn)婦進行產(chǎn)后飲食、營養(yǎng)、運動指導(dǎo)，指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)（如母乳喂養(yǎng)可提高15%～25%的能量代謝，有利于產(chǎn)后血糖恢復(fù)），血糖監(jiān)測的意義；②產(chǎn)婦體質(zhì)量階梯式管理：超重（25.0～29.9 kg/m2）分為較重（25.0～27.4 kg/m2）和很重（27.5～29.9 kg/m2）兩級，肥胖（>30.0 kg/m2）分為較胖（30.0～32.4 kg/m2）和很胖（>32.5 kg/m2）兩級。根據(jù)隨訪時產(chǎn)婦所屬的BMI類別，擬定下次隨訪目標(biāo)，距離當(dāng)前體重指數(shù)最近的上一級別為近期目標(biāo)，達標(biāo)后依次漸進，直至BMI達到正常范圍；③鼓勵結(jié)合兒童預(yù)防接種母嬰同步接受面對面隨訪，由專業(yè)醫(yī)護人員根據(jù)產(chǎn)婦活動能力、強度、飲食習(xí)慣、BMI指數(shù)提供個體化指導(dǎo)；④產(chǎn)后訪視、產(chǎn)后42 d、6個月監(jiān)測產(chǎn)婦血糖。

1.2.2 嬰幼兒健康管理 對照組：按照基本公共衛(wèi)生項目要求進行兒童健康管理：分別在嬰兒產(chǎn)后訪視、滿月、3月齡、6月齡進行體格監(jiān)測，且在3月齡、6月齡進行發(fā)育評估。實驗組：在國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)0～6歲兒童健康管理要求基礎(chǔ)上結(jié)合預(yù)防接種對每個孩子提供針對各月齡段的早期綜合發(fā)展指導(dǎo)，有問題的早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，鼓勵純母乳喂養(yǎng)，促進兒童體格和智能全面發(fā)展。3月齡發(fā)育評估四項，每項賦1分：①對很大聲音有反應(yīng)；②逗引時不發(fā)音或不微笑；③注視人臉，追視移動人或物品；④俯臥時會抬頭。6月齡發(fā)育評估四項，每項賦1分：①發(fā)音多，會笑出聲；②會伸手抓物；③不緊握拳；④能扶坐。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 產(chǎn)婦 產(chǎn)后1周、42 d、產(chǎn)后6個月空腹血糖和BMI變化。

1.3.2 嬰幼兒 滿月、3月齡、6月齡身長、體重變化，3月齡、6月齡發(fā)育評估變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)錄入SPSS19.0軟件進行處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后不同時間段血糖與體質(zhì)量變化比較

產(chǎn)婦產(chǎn)后血糖與BMI同步變化，在產(chǎn)婦出院后1周內(nèi)兩組間無差異，在產(chǎn)后42 d表現(xiàn)出一定差異，產(chǎn)后6個月差異顯著，實驗組血糖值和BMI明顯比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組嬰幼兒發(fā)育指標(biāo)變化

GDM產(chǎn)婦其嬰兒的身長在出院后1周、滿月、3月齡和6月齡未表現(xiàn)出差異；嬰兒體重增長在出院后1周內(nèi)無差異，實驗組嬰兒在1月齡、3月齡和6月齡增長較實驗組慢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；嬰兒發(fā)育評估在3月齡和6月齡均有差異，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

GDM屬于妊娠常見并發(fā)癥，與肥胖、妊娠期糖代謝紊亂，糖尿病家族史、再次妊娠等因素有關(guān)[2]，在世界各地的發(fā)病率為1%～14%，我國各地地區(qū)差異較大，孫偉杰等[4-5]對全國18個城市的1萬多例孕婦觀察結(jié)果顯示GDM的發(fā)病率為4.3%～5.1%[3]。孕期規(guī)范化的管理可以改善母嬰近期結(jié)局，但是GDM患者遠期發(fā)展為糖代謝異常的風(fēng)險遠高于正常人群4倍以上[6]。并且隨著隨訪時間的延長，DM和糖代謝異常的發(fā)生率急劇上升，隨訪至產(chǎn)后6年的累積糖代謝異常達到31.5%[7]。有臨床研究表明，體重指數(shù)管理是適合孕產(chǎn)婦和普通人群的干預(yù)手段[8]?！秶一竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范（山東2017年版）》的產(chǎn)后訪視時間為分娩至產(chǎn)后42 d，適合無異常妊娠合并癥及并發(fā)癥的產(chǎn)婦產(chǎn)后健康管理。國外研究認為要基于產(chǎn)婦及其孩子的需要決定產(chǎn)后訪視時限[9]，根據(jù)風(fēng)險評估，將產(chǎn)婦及其嬰幼兒分為正常類有針對性類和高風(fēng)險類，并增加相應(yīng)干預(yù)內(nèi)容。建議產(chǎn)后訪視的時限應(yīng)延長至產(chǎn)后7個月或1年[10]，明確的目標(biāo)設(shè)定有利于糖尿病管理的有效性和持續(xù)[11-13]。在本研究中，結(jié)合產(chǎn)婦每次隨訪時的體質(zhì)指數(shù)、飲食習(xí)慣、嬰兒體格發(fā)育、喂養(yǎng)方式，個體化指導(dǎo)其飲食、運動，提出了階梯式體質(zhì)量控制目標(biāo)，縮小了當(dāng)前體重與目標(biāo)體重的距離，提高了體重控制的可行性和依從性；實驗組產(chǎn)婦在血糖水平和體質(zhì)量控制方面較對照組有明顯差異，其嬰兒短期內(nèi)在體重上出現(xiàn)了差異，說明延伸的產(chǎn)后訪視模式對于妊娠糖尿病產(chǎn)婦及其嬰兒干預(yù)是有效的，如果能長期繼續(xù)干預(yù)下去將有可能獲得更好的效果。

合并妊娠糖尿病的孕婦容易導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧、發(fā)育遲緩和早產(chǎn)等風(fēng)險，屬于高危兒范疇，應(yīng)當(dāng)比正常兒增加健康檢查次數(shù)，特別注意對其腦神經(jīng)和聽覺系統(tǒng)進行篩查。國內(nèi)外研究顯示，0～2歲是嬰兒大腦快速發(fā)育的時期[14]，在這一時期進行科學(xué)的發(fā)育評價，采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，能夠刺激大腦中樞正常發(fā)育。在早期持續(xù)干預(yù)對高危兒大腦產(chǎn)生良好的刺激效應(yīng)，充分發(fā)揮腦細胞的可塑性和代償性，降低不良后遺癥的發(fā)生率。加強完善生理、心理、社會產(chǎn)后訪視評估與服務(wù)一體化建設(shè)，完善產(chǎn)后訪視服務(wù)體系，實現(xiàn)產(chǎn)后訪視工作一體化、標(biāo)準化、規(guī)范化、科學(xué)化，加強產(chǎn)后訪視人才的培養(yǎng)，提高產(chǎn)后訪視人才業(yè)務(wù)素質(zhì)，提高產(chǎn)后訪視科學(xué)管理能力，鼓勵產(chǎn)后訪視工作人員積極參加繼續(xù)教育，不斷更新母嬰保健知識，建立領(lǐng)導(dǎo)重視、管理措施到位、人事財務(wù)機制上體現(xiàn)的激勵機制，有效吸引人才，穩(wěn)定建設(shè)婦幼保健隊伍，促進產(chǎn)后訪視工作開展，控制肥胖兒發(fā)生率，促進兒童早期綜合發(fā)展[10]。在項目實施過程中，我們觀察到對于妊娠糖尿病母親的健康教育不僅能夠改善產(chǎn)婦的健康狀況，同時也會影響到其嬰兒的體格和運動生理發(fā)育，母親不再以“胖”為喂養(yǎng)好的標(biāo)準，科學(xué)認識嬰幼兒的生長發(fā)育規(guī)律，合理飲食并科學(xué)添加輔食，促進了嬰兒的早期全面健康發(fā)展，必將提高新一代國民健康水平。

在項目實施過程中我們也遇到了很多困難：①大多數(shù)醫(yī)生和產(chǎn)婦認為會在產(chǎn)后恢復(fù)正常血糖，且產(chǎn)婦無任何不適癥狀，因而產(chǎn)婦分娩后對自身血糖和飲食、運動控制放松，導(dǎo)致DM發(fā)病年齡提前，發(fā)病率上升；②傳統(tǒng)觀念在農(nóng)村地區(qū)影響較大，認為哺乳期不能控制飲食和體重，要多吃；③對肥胖和超重嬰兒健康狀況亟待改變，仍然有很多人認為偏大、偏重的嬰兒是喂養(yǎng)好的標(biāo)志；③基層健康教育工作仍需要更多的人事、財政政策支持。目前基層婦幼健康管理工作人員數(shù)量不足以滿足轄區(qū)充分開展健康管理工作需要，設(shè)備簡陋，相關(guān)知識更新緩慢。

隨著國家經(jīng)濟實力的發(fā)展和國民健康訴求的提高，針對孕產(chǎn)婦的風(fēng)險評估分級管理已經(jīng)實施，山東省魯衛(wèi)發(fā)〔2017〕32號《山東省衛(wèi)生計生委關(guān)于加強母嬰安全保障工作的通知》明確了孕產(chǎn)婦風(fēng)險評估與管理規(guī)范；家庭醫(yī)生簽約服務(wù)全面鋪開，為產(chǎn)后訪視模式改革奠定了良好的基礎(chǔ)，經(jīng)過一段時間的探索，必將帶動高危產(chǎn)婦遠期健康管理工作。本研究在有限的時間內(nèi)觀察了延伸的產(chǎn)后訪視模式對妊娠糖尿病母嬰的影響是很有意義的，在一定程度上可以盡早發(fā)現(xiàn)早期糖代謝異常，且可有效預(yù)防、推遲GDM患者發(fā)展為2型DM[15]。降低肥胖兒發(fā)生率，提高兒童健康水平，促進國民健康。

國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目自2009年實施以來，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費補助標(biāo)準從15元提高至50元，內(nèi)容由9大類擴展到了12大類，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)普遍開展，城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)水平顯著提高，對孕產(chǎn)婦和0～6歲兒童健康管理水平的提高作用得到了社會的普遍認可。本課題的初衷是在既往工作的基礎(chǔ)上，探索將有限的醫(yī)療資源投入到高風(fēng)險人群，為社會帶來更高收益。為觀察產(chǎn)后訪視模式改變對高危產(chǎn)婦和嬰幼兒的影響，我們課題組將繼續(xù)申請市級財政支持，延續(xù)項目，繼續(xù)觀察，爭取獲得更遠期的效果觀察，為該項實用技術(shù)的推廣提供更科學(xué)的數(shù)據(jù)支持。

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（收稿日期：2018-04-22）