楊青

【摘要】 目的 探討治療重癥社區(qū)獲得性肺炎過(guò)程中應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素的臨床療效。方法 90例重癥社區(qū)獲得性肺炎患者， 按治療方法的不同分為激素組（40例）與對(duì)照組（50例）。激素組和對(duì)照組均從入院開(kāi)始應(yīng)用抗生素、止咳、祛痰、吸氧等綜合治療， 激素組在綜合治療基礎(chǔ)上同時(shí)應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素， 且必要時(shí)加用抑酸藥以保護(hù)胃黏膜。比較兩組患者的臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 激素組總有效率87.5%高于對(duì)照組的70.0%， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后激素組患者體溫恢復(fù)時(shí)間、咳嗽減輕時(shí)間、氣短減輕時(shí)間及肺部啰音消失時(shí)間分別為（3.5±2.4）、（7.4±3.0）、（3.9±2.8）、（9.9±2.3）d均明顯短于對(duì)照組的（5.9±2.3）、（10.1±2.6）、（6.9±2.9）、（11.4±1.9）d， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)復(fù)常時(shí)間、C反應(yīng)蛋白及降鈣素原下降時(shí)間、病原菌清除時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者肺部影像學(xué)檢查恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、不良反應(yīng)及二重感染發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 重癥社區(qū)獲得性肺炎患者應(yīng)用小劑量激素療效顯著， 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可改善重癥社區(qū)獲得性肺炎的臨床癥狀及預(yù)后， 很大程度上減少了患者痛苦， 有效地縮短了治療時(shí)間， 但少數(shù)患者仍有相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 重癥社區(qū)獲得性肺炎；糖皮質(zhì)激素；小劑量

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.35.007

【Abstract】 Objective To discuss the clinical efficacy of low-dose glucocorticoids in the treatment of severe community acquired pneumonia. Methods A total of 90 patients with severe community acquired pneumonia were divided by different treatment methods into hormone group （40 cases） and control group （50 cases）. Both the hormone group and the control group all received comprehensive therpay of antibiotics， antitussive， expectorant， and oxygen inhalation from the admission of hospital， and the hormone group received small doses of glucocorticoids on the basis of comprehensive treatment， and if necessary， added acid inhibitors to protect the gastric mucosa. The clinical efficacy and occurrence of adverse reactions between the two groups was compared. Results Hormone group had higher total effective rate as 87.5% than 70.0% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， hormone group had obviously shorter body temperature recovery time， cough remission time， shortness of breath symptom remission time and pulmonary rales disappearance time were respectively as （3.5±2.4）， （7.4±3.0）， （3.9±2.8） and （9.9±2.3） d than （5.9±2.3）， （10.1±2.6）， （6.9±2.9） and （11.4±1.9） d in the control group， and their difference was statistically significant （P<0.05）. Both groups had no statistically significant difference in white blood cell recovery time， C-reactive protein and procalcitonin fall time， pathogen clearance time （P>0.05）. Both groups had no statistically significant difference in pulmonary imaging examination recovery time， hospitalization time， incidence of adverse reactions and double infection （P>0.05）. Conclusion Low-dose glucocorticoid shows remarkable efficacy in the treatment of patients with severe community acquired pneumonia， and it can improve the clinical symptoms and prognosis of severe community acquired pneumonia， reduce the pain of patients to a large extent and shorten the treatment time effectively， but a few patients still have related adverse reactions.

【Key words】 Severe community acquired pneumonia； Glucocorticoid； Low dose

社區(qū)獲得性肺炎是呼吸系統(tǒng)疾病中較常見(jiàn)的疾病之一， 其傳染性強(qiáng)， 而且近年來(lái)由于我國(guó)社會(huì)人口進(jìn)入老齡化、抗生素耐藥率的上升、病原體的變遷以及免疫缺陷宿主的增加等因素影響[1]， 導(dǎo)致其發(fā)病率和死亡率較高， 尤其中重癥社區(qū)獲得性肺炎的病死率更高， 可達(dá)15%～30%， 嚴(yán)重威脅生命安全[2]。因此， 除抗生素外的其他治療方法倍受國(guó)內(nèi)外醫(yī)生關(guān)注， 其中糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用最受重視， 臨床應(yīng)用也相對(duì)較多， 但仍存在一定的爭(zhēng)議。本研究主要探討了抗生素聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素治療重癥社區(qū)獲得性肺炎的療效， 分析以下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2015年1月～2017年12月收治住院的90例資料完整且經(jīng)痰培養(yǎng)及影像學(xué)證實(shí)的、年齡>18歲的重癥社區(qū)獲得性肺炎患者， 按治療方法的不同分為激素組（40例）與對(duì)照組（50例）。激素組男22例， 女18例；年齡26～95歲， 平均年齡59歲；基礎(chǔ)疾?。?例患者肺炎發(fā)病前既有肺部相關(guān)的其他疾病， 其中支氣管擴(kuò)張2例、慢性阻塞性肺疾病3例、肺膿腫1例。對(duì)照組男27例， 女23例；年齡33～90歲， 平均年齡55歲；基礎(chǔ)疾?。?例患者肺炎發(fā)病前既有肺部相關(guān)的其他疾病， 其中支氣管擴(kuò)張2例、慢性阻塞性肺疾病5例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 激素組和對(duì)照組均從入院開(kāi)始應(yīng)用抗生素、止咳、祛痰、吸氧等綜合治療， 激素組在綜合治療基礎(chǔ)上同時(shí)應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素， 且必要時(shí)加用抑酸藥以保護(hù)胃黏膜。糖皮質(zhì)激素的具體應(yīng)用方法如下：第1～5天靜脈滴注甲基強(qiáng)的松龍40 mg， 2次/d；第6～8天靜脈滴注甲基強(qiáng)的松龍

40 mg， 1次/d；第9天靜脈滴注甲基強(qiáng)的松龍20 mg 后停止使用。

1. 3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者臨床療效、臨床癥狀恢復(fù)時(shí)間（包括體溫恢復(fù)時(shí)間、咳嗽減輕時(shí)間、氣短減輕時(shí)間及肺部啰音消失時(shí)間）、各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間（包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)時(shí)間、C反應(yīng)蛋白及降鈣素原下降時(shí)間、病原菌清除時(shí)間）及肺部影像學(xué)檢查復(fù)常時(shí)間、住院時(shí)間、不良反應(yīng)及二重感染發(fā)生情況。

1. 4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀明顯緩解， 肺部 X 線攝片病灶吸收， 且病原菌實(shí)驗(yàn)室檢查（-）；有效：臨床癥狀有所緩解， 肺部X線攝片病灶縮小， 且病原菌實(shí)驗(yàn)室檢查（-）；無(wú)效：臨床癥狀未見(jiàn)緩解或加重， 肺部X 線攝片病灶未縮小， 且病原菌實(shí)驗(yàn)室檢查（+）[3]。影像學(xué)方法和初診時(shí)一致， 本院患者均為DR攝片或肺CT檢查?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者臨床療效比較 激素組顯效21例、有效14例、無(wú)效5例， 總有效率為87.5%；對(duì)照組顯效19例、有效16例、無(wú)效15例， 總有效率為70.0%。激素組總有效率高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組患者臨床癥狀恢復(fù)時(shí)間比較 治療后激素組患者體溫恢復(fù)時(shí)間、咳嗽減輕時(shí)間、氣短減輕時(shí)間及肺部啰音消失時(shí)間均明顯短于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2. 3 兩組患者各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間比較 兩組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)時(shí)間、C反應(yīng)蛋白及降鈣素原下降時(shí)間、病原菌清除時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2. 4 兩組患者肺部影像學(xué)檢查復(fù)常時(shí)間、住院時(shí)間、不良反應(yīng)及二重感染發(fā)生情況比較 兩組患者肺部影像學(xué)檢查復(fù)常時(shí)間、住院時(shí)間、不良反應(yīng)及二重感染發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

3. 1 重癥社區(qū)獲得性肺炎 社區(qū)獲得性肺炎是指在醫(yī)院外由病毒、細(xì)菌或支原體感染引起的肺實(shí)質(zhì)的炎癥， 以發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)， 其發(fā)病率和死亡率高居感染性疾病的榜首。當(dāng)出現(xiàn)低氧血癥、呼吸功能衰竭及全身炎癥反應(yīng)綜合征等， 即進(jìn)展為重癥社區(qū)獲得性肺炎， 重癥社區(qū)獲得性肺炎發(fā)展快速且難以進(jìn)行控制， 若未得到有效的治療極易造成多器官功能障礙綜合征， 患者的病死率較高[4]。

3. 2 重癥社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)病機(jī)制 誘發(fā)重癥社區(qū)獲得性肺炎患者呼吸衰竭與死亡主要原因?yàn)楸l(fā)性全身炎癥反

應(yīng)[5]。其主要機(jī)制包括：①貫序的細(xì)菌性炎癥及化學(xué)性炎性反應(yīng)， 引起組織細(xì)胞損害；②繼發(fā)肺泡上皮細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷， 導(dǎo)致肺表面活性物質(zhì)減少、肺順應(yīng)性下降， 甚至出現(xiàn)肺實(shí)變；③引起通氣/血流（V/Q）比例失調(diào)， 影響肺泡氧合， 最終導(dǎo)致低氧血癥；④最終因并發(fā)多器官功能不全引發(fā)高死亡率[6]。

3. 3 糖皮質(zhì)激素在重癥社區(qū)獲得性肺炎治療中的作用機(jī)制 糖皮質(zhì)激素具有免疫應(yīng)答、抗炎、抗毒、抗休克及調(diào)節(jié)體液平衡等作用[7]。糖皮質(zhì)激素在炎癥早期可減輕滲出、水腫、毛細(xì)血管擴(kuò)張、白細(xì)胞浸潤(rùn)及吞噬反應(yīng)， 后期可抑制毛細(xì)血管和纖維母細(xì)胞的增生， 防止肺纖維化、粘連及瘢痕形成。糖皮質(zhì)激素可與細(xì)菌內(nèi)毒素的主要成分脂多糖結(jié)合， 提高機(jī)體對(duì)內(nèi)毒素的耐受力， 減輕內(nèi)毒素對(duì)機(jī)體的損害， 緩解毒血癥狀， 但不能中和內(nèi)毒素。糖皮質(zhì)激素抗休克的機(jī)制是抗炎作用和抗內(nèi)毒素作用的綜合效應(yīng)， 降低血管對(duì)縮血管活性物質(zhì)的敏感性， 解除小動(dòng)脈痙攣， 并可防止血小板聚集和微血栓形成， 從而改善微循環(huán)， 穩(wěn)定溶酶體膜， 減少合成心肌抑制因子酶釋放入血液[8]。

本研究結(jié)果顯示， 激素組患者臨床總有效率為87.5%， 高于對(duì)照組的70.0%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 且激素組氣短減輕時(shí)間、咳嗽減輕時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間及肺部啰音消失時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短， 但相對(duì)于各種輔助檢查如白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)時(shí)間、C反應(yīng)蛋白下降時(shí)間、肺影像學(xué)檢查復(fù)常時(shí)間等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與莫俊德等[9]、高清等[10]的研究相似， 但朱瑤等[11]的研究中顯示兩組患者在住院時(shí)間、病原菌清除率和C反應(yīng)蛋白下降水平方面均有差異， 和本研究結(jié)果不完全一致， 考慮可能因?yàn)閮蓚€(gè)研究的樣本數(shù)均不多， 年齡差異大， 導(dǎo)致影響研究結(jié)果。

綜上所述， 小劑量糖皮質(zhì)激素在重癥社區(qū)獲得性肺炎的治療中療效顯著， 但仍未被確定為治療的常規(guī)方案， 在于糖皮質(zhì)激素通常被限制應(yīng)用， 主要由于可出現(xiàn)不良反應(yīng)， 如血糖增高、二重感染、消化道出血等。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可改善重癥社區(qū)獲得性肺炎的臨床癥狀及預(yù)后， 很大程度上減少了患者痛苦， 有效地縮短了治療時(shí)間， 但少數(shù)患者仍有相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生， 故應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療重癥社區(qū)獲得性肺炎的研究仍需較多樣本量的研究， 尤其是在給藥時(shí)間、劑量、途徑等方面的差異是否對(duì)療效有較大影響方面的研究。

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[收稿日期：2018-06-22]