巫駿川 李建 陳爽

前列腺癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)常見腫瘤，近年來其發(fā)病率呈上升趨勢，據報道，我國前列腺癌占男性惡性腫瘤比例已由1998年的1.45%升至2008年的3.33%[1]。隨著前列腺特異抗原（PSA）篩查的普及，越來越多的局限性前列腺癌可被早期發(fā)現(xiàn)，此時行腹腔鏡前列腺癌根治術能夠在微創(chuàng)的基礎上確保治療效果，但也存在操作難度大、學習曲線長的弊端[2-3]。腹腔鏡下前列腺癌根治術包括經腹膜、腹膜外兩種途徑，此次研究就腹膜外途徑術式的手術效果、安全性及操作技巧進行了總結，具體如下。

1 對象與方法

2015年7月至2017年10月我科為41例前列腺癌患者行腹腔鏡下腹膜外途徑前列腺癌根治術。

采用“四孔七步法”進行手術。于臍下2 cm腹中線處作一2 cm縱向切口，以手指擴張腹膜外間隙并置入10 mm Trocar，而后于手指引導下，分別于左右腹直肌外側緣置入5 mm、10 mm Trocar，縫合臍下切口以防漏氣。建立CO2氣腹，氣腹壓力14 mmHg，置入30°腹腔鏡，并在腹腔鏡引導下于右側臍與髂前上棘連線中外1/3處置入5 mm Trocar。鈍性分離盆腔腹膜外間隙，使恥骨充分暴露并將其作為解剖標志[4]，依次實施如下操作：1）將前列腺表面脂肪去除以顯露恥骨后空間；2）分離盆底筋膜、前列腺恥骨韌帶；3）處理背深靜脈復合體，以1/2弧帶2-0可吸收線縫合結扎背深血管復合體；4）使用超聲刀切開前列腺與膀胱頸交界部，沿膀胱后壁分離膀胱頸部；5）完整解剖雙側精囊、輸精管，離斷輸精管壺腹，分離精囊；6）沿直腸間隙分離至前列腺尖部，符合神經血管束保留指征者盡量予以保留[5]，此后，在盡可能保留盆底括約肌的基礎上，完成前列腺完整切除；7）行膀胱尿道吻合，對于需縮窄膀胱者，使用2-0可吸收線縮小膀胱頸口，以5/8弧V-LOK903-0可吸收線連續(xù)縫合尿道及膀胱頸口，留置導尿管。充分止血、沖洗，于恥骨后留置引流管，自臍下小切口將前列腺標本取出，結束手術。術后禁食3～5 d，輔以內分泌治療或放療[6]，同時給予補液、抗感染、止痛等綜合對癥處理，切口引流量≤10 mL且持續(xù)2 d即可拔除引流管，術后約2周拔除導尿管。

術后隨訪時間≥3個月，對其術后3個月PSA復查結果、隨訪期間腫瘤復發(fā)轉移情況進行分析。

2 結果

41例男性患者，年齡46～79歲，平均（68.15±4.65）歲，前列腺體積38～92 mL，平均（58.14±10.32）mL，PSA 8.8～39.1 ng/mL，平均（16.24±3.08）ng/mL；Gleason組織學評分：≤6分17例，7分11例，≥8分13例；TNM分期：≤T2cN0M0期35例，≥T3aN0M0期6例。

手術均順利完成，無中轉開腹者。患者手術時間118～591 min，平均（238.15±51.44）min，術中出血量150～ 1500 mL，平均（331.28±49.41）mL，其中 4例（9.76%）予術中輸血；患者胃腸功能均于術后48 h內恢復，術后1～2 d下地活動，未見吻合口漏尿發(fā)生；術后導尿管留置時間12～29 d，平均（13.51±3.08）d，術后住院時間7～51 d，平均（14.99±5.12）d。

術后7例患者于尿管拔除后發(fā)生尿失禁，均經盆底肌鍛煉、膀胱訓練后恢復，2例發(fā)生尿道狹窄，其中1例予尿道擴張后排尿恢復通暢，1例術后3個月行膀胱頸口狹窄切開術后排尿恢復通暢；1例患者術后病理檢查提示前列腺切緣陽性，至末次隨訪時持續(xù)性全雄激素阻斷治療。術后3個月患者PSA均＜0.10 ng/mL；術后隨訪3～21個月，平均（10.14±2.71）個月，隨訪期間未見腫瘤局部復發(fā)及遠處轉移征象。

3 討論

3.1 前列腺癌的術式選擇

前列腺癌根治術包括傳統(tǒng)開放性手術、以腹腔鏡前列腺癌根治術為代表的微創(chuàng)手術及新興的機器人輔助前列腺癌根治術[7]。與傳統(tǒng)開放性手術相比，腹腔鏡手術有著創(chuàng)傷小、視野清晰、術后恢復速度快等優(yōu)勢，由于目前機器人輔助技術尚未普及，人工腹腔鏡下前列腺癌根治術仍是當前臨床治療局限性前列腺癌的首選方案[8]。

腹腔鏡下前列腺癌根治術包括經腹腔、腹膜外兩種途徑，已有大量研究證實兩種入路的總體效果相當[9]，而腹膜外途徑對腹腔干擾更小、患者術后腸道功能恢復更快的優(yōu)勢也已得到廣泛認可[10]。本組41例患者平均手術時間接近4小時，其原因與術中操作空間有限、操作器械均由臍部向下朝向恥骨聯(lián)合所致手術操作難度較大、學習曲線較長有關，具體來看，本組前20例患者平均手術時間約為300 min，經過為期6個月的實踐后，其平均手術時間縮短至200 min以內，說明持續(xù)操作經驗的累積能夠明顯縮短手術時間。

3.2 腹腔鏡下腹膜外途徑前列腺癌根治術技巧總結

1）術中精細處理陰莖背深靜脈復合體是降低術中出血量的關鍵[11-12]。可采用縫扎、PK刀、Ligasure等方法處理背深靜脈復合體，其中縫扎法最為常用，針彎朝上、右側進針、左側出針并作8字縫扎為基本操作，在此基礎上，縫扎前應充分游離盆腔內筋膜和恥骨前列腺韌帶，在切開盆腔內筋膜時，應距離前列腺包膜3～5 cm以避免對背深靜脈復合體側面分支造成損傷[13]，此外，充分離斷恥骨前列腺韌帶、確?？p針與恥骨聯(lián)合下方弧線一致[14]，對于確?？p扎牢固性也有著重要意義。

2）膀胱頸分離時，需注重膀胱與前列腺交界部的辨認，并盡可能保護括約肌，可借助器械感覺組織質地，為組織結構的判斷提供參考：前列腺組織質地較硬，膀胱壁組織質地較軟[15]。另外，通過反復提拉尿管亦可發(fā)現(xiàn)球囊位置，并為交界部的辨認提供參考。

3）術中精囊尖分離時應靠近精囊，嚴格避免單極電凝的使用、謹慎應用超聲刀，盡可能避免神經血管束受損。除此之外，膜部尿道切斷、前列腺血管蒂分離結扎等操作均有可能造成神經血管束損傷，而神經血管束損傷可嚴重影響患者控尿能力[16]，故術中建議使用頭端較尖的直角鉗，以降低提肛肌筋膜與前列腺包膜間神經血管束分離難度。

4）尿道離斷時，應盡可能多保留尿道長度，從而促進吻合、提高控尿效果，由于前列腺尖是切緣陽性率最高的部位[17]，術中可將尿道離斷位置調整至外括約肌近端0.5 cm處，以避免離斷過近、過遠所致腫瘤殘留或括約肌損傷。

5）對于過于寬大的膀胱頸口而言，術中可嘗試“網球拍”樣成型，對于降低尿失禁發(fā)生風險、控制膀胱與尿道口的吻合張力有著積極意義，而在膀胱與尿道吻合時，可借助尿道探子的進出來辨別尿道前后壁，并注重后壁縫合的嚴密性，以降低術后尿漏發(fā)生率。

6）獻指出，前列腺癌根治術后患者直腸損傷風險較高[18]，雖然本次研究未見直腸損傷病例，但術中仍應注重以直腸前脂肪層間隙作為標志切開Denonviller筋膜，同時避免過度使用超聲刀、雙極電凝，術中若見直腸表面明顯出血，應及時實施紗布壓迫或縫扎處理。

總體而言，雖然腹腔鏡下腹膜外途徑前列腺癌根治術效果確切，但其復雜的手術操作與較長的學習曲線也使得術中手術時間較長、術中出血量波動明顯且術后并發(fā)癥發(fā)生率處于較高水平，著重強調術中解剖結構的分辨與保護、進一步精細術中操作并探索更為成熟、創(chuàng)新的微創(chuàng)術式，有望提高手術效果、安全性。