羅文 付文廣

急性壞疽性膽囊炎屬外科急腹癥中的重癥疾病，若未得到及時有效的治療，患者可發(fā)生中毒性休克、多臟器衰竭[1]。膽囊切除術(shù)是治療急性壞疽性膽囊炎的首選方式，但老年患者常患多種慢性疾病，且生理功能減退明顯，面臨著更高的治療風(fēng)險與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[2]。并且有學(xué)者認(rèn)為，膽囊嚴(yán)重充血、腫脹所致周圍解剖結(jié)構(gòu)不清，增加腹腔鏡手術(shù)難度甚至影響手術(shù)效果[3]。，本研究就腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的效果與安全性進(jìn)行了回顧性分析，并就其術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防對策進(jìn)行了總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性分析方法，整理兩院2014年2月—2017年5月行LC的老年急性壞疽性膽囊炎患者臨床資料，排除臨床及隨訪資料不完整者余94例。94例患者中，男31例（32.98%），女63例（67.02%），年齡63～85歲，平均（72.13±10.86）歲，病程1～3 d，平均（2.06±0.55）d；合并癥：高血壓45例，糖尿病30例，冠心病13例。

1.2 手術(shù)方法

患者入院后均立即完善血常規(guī)、肝腎功能等常規(guī)實驗室檢查及影像學(xué)檢查，禁食、維持體內(nèi)酸堿平衡，同時給予降壓、調(diào)脂、降糖等對癥治療。待患者病情平穩(wěn)后手術(shù)。以3孔法置入腹腔鏡，充分暴露術(shù)野，游離大網(wǎng)膜、胃腸與膽囊粘連，暴露膽囊，于膽囊底部體部交界處用電鉤造小孔減壓，放入吸引管吸凈膽汁，使用吸引器、電鉤鈍銳結(jié)合分離Calot三角，夾閉膽囊管，沿膽囊底部距肝床1.5 cm處切開膽囊，將膽泥、膽汁、壞死組織徹底清除，緊貼肝床切除膽囊大部，電凝電灼殘留膽囊后壁粘膜；明確膽囊清除干凈且未見膽漏、出血后，留置引流管[4]。術(shù)后均預(yù)防性應(yīng)用抗生素，禁食6 h，而后進(jìn)半流質(zhì)無脂飲食，術(shù)后3 d正常進(jìn)食；密切監(jiān)測引流情況，若未見膿性分泌物或膽漏且引流液清亮＜10 mL/d，拔除引流管[5]。

2 結(jié)果

94例患者中，3例因膽囊三角粘連嚴(yán)重、分離困難中轉(zhuǎn)開腹，其余91例均成功開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中5例膽囊管粗大夾閉困難，3例以可吸收線縫扎，2例于膽囊頸部膽囊壁后電灼殘留粘膜；所有患者均治愈出院。患者手術(shù)時間（67.81±14.33）min，切口長度（3.26±0.17）cm，術(shù)中出血量（36.52±9.03）mL，術(shù)后引流管拔除時間、肛門排氣時間分別為（2.61±0.68）d、（1.06±0.22）d，住院時間（3.42±0.75）d?；颊咝g(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.32%（5/94），其中切口感染2例、膽漏3例，均經(jīng)保守治療后痊愈。術(shù)后隨訪5～20個月，平均（11.37±2.69）個月，未見腹痛、黃疸、膽管狹窄、繼發(fā)性膽管結(jié)石等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生，未見膽囊炎復(fù)發(fā)。

3 討論

急性壞疽性膽囊炎是一種嚴(yán)重急腹癥，老年人群手術(shù)并發(fā)膽囊穿孔、膽囊周圍膿腫、彌漫性腹膜炎等并發(fā)癥報道較多[6-7]。傳統(tǒng)的開腹式膽囊切除術(shù)有術(shù)后傷口疼痛、傷痕不雅、住院天數(shù)長及術(shù)后復(fù)原緩慢等問題[8]。

借助腹腔鏡清晰、直觀的優(yōu)勢，切除術(shù)中可繞開膽囊三角實施膽囊切除，能夠有效保護(hù)肝外膽管，徹底清除膽囊淤積[9]。然而，也有學(xué)者認(rèn)為，由于膽囊三角區(qū)大量炎癥滲出，局部廣泛緊密的粘連、周圍組織嚴(yán)重水腫，可能對腹腔鏡術(shù)中明確解剖關(guān)系、分離組織結(jié)構(gòu)帶來負(fù)面影響[10]。本組患者腹腔鏡治療成功率可達(dá)到96.8%，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為5.32%，也顯現(xiàn)出該術(shù)式良好的安全性。

為保障腹腔鏡膽囊切除術(shù)的順利開展，我們總結(jié)了以下注意事項：1）完善術(shù)前準(zhǔn)備。除常規(guī)實驗室及影像學(xué)檢查外，還應(yīng)仔細(xì)評估患者臟器功能以及對麻醉、手術(shù)的耐受性，為術(shù)中及術(shù)后風(fēng)險評估及應(yīng)對奠定基礎(chǔ)；同時，由于老年患者基礎(chǔ)疾病較多，積極開展內(nèi)科合并癥的對癥治療，對于調(diào)整生理指標(biāo)達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、確保術(shù)中內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定也有著重要意義[11]。2）精細(xì)術(shù)中操作。結(jié)合患者既往病史，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果，精確掌握患者肝臟、肝外膽管、膽囊管、膽囊動脈解剖結(jié)構(gòu)及位置，有助于提高腹腔鏡手術(shù)成功率、降低術(shù)中操作難度，若術(shù)中膽囊三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)存在變異或膽囊三角粘連嚴(yán)重，導(dǎo)致膽囊管、膽囊動脈分離困難，需果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，以避免手術(shù)時機(jī)貽誤所致手術(shù)風(fēng)險上升、手術(shù)效果受限[12]。3）密切術(shù)后監(jiān)測：除觀察引流物流量、性狀外，還應(yīng)注重患者心電、血壓、血氧等生理指標(biāo)監(jiān)測，并強(qiáng)調(diào)腹腔感染、皮下氣腫等常見并發(fā)癥的觀察[13]，做到及時發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確處理。

除完善腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍術(shù)期處理外，了解患者并發(fā)癥的發(fā)生原因并予以針對性處理，也是提高手術(shù)安全性的關(guān)鍵所在。在本次研究中，患者患者膽漏、切口感染發(fā)生率分別為3.19%、2.13%。發(fā)生膽漏與副肝管損傷、迷走膽管損傷或漏夾有關(guān)[14-15]：由于副肝管管徑較細(xì)、走行隱秘，術(shù)中損傷風(fēng)險較高，而盲目結(jié)扎也可導(dǎo)致肝段或次段萎縮、纖維化發(fā)生風(fēng)險上升；迷走膽管變異在膽管變異中最為復(fù)雜且與肝外膽道匯合位置多變，且術(shù)中損傷時不易被發(fā)現(xiàn)，術(shù)后電凝焦痂脫落后方出現(xiàn)遲發(fā)性膽漏。因此，在膽漏的預(yù)防中，首先應(yīng)強(qiáng)調(diào)膽管損傷的預(yù)防，如采用電凝鉤地毯式破壞殘余膽囊黏膜、術(shù)畢以生物蛋白膠噴灑膽囊床封閉毛細(xì)膽管，均有助于減少膽漏發(fā)生，其次，術(shù)后可使用干燥紗布按壓三角區(qū)與膽囊床，在達(dá)到止血目的的同時，亦有助于早期發(fā)現(xiàn)膽漏[16]。切口感染的發(fā)生，一方面與劍突下和臍部受暴力擠壓損傷、電熱灼傷有關(guān)，另一方面，止血不充分或引流不完全也易導(dǎo)致皮下血腫及感染的發(fā)生[17-18]。因此，在規(guī)范術(shù)后抗生素預(yù)防性應(yīng)用的前提下，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)中膽囊的精細(xì)剝離、術(shù)區(qū)沖洗，以避免膽囊內(nèi)有菌物質(zhì)溢出、炎性物質(zhì)滲入腹腔，盡可能降低切口感染發(fā)生風(fēng)險。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年急性壞疽性膽囊炎的效果及安全性均值得肯定，強(qiáng)調(diào)術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作、術(shù)后觀察，規(guī)范各項圍術(shù)期操作流程，能夠進(jìn)一步提高手術(shù)成功率、降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險均有著重要意義。