黃文陽 何 鑫 李衛(wèi)華 張雪芳 李 湛 谷 麗 路軍麗 王淑珍*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院婦產(chǎn)科, 北京 100020; 2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院感染與微生物科, 北京 100020)

母體感染、炎性反應(yīng)[1]和陰道菌群的變化[2]與不良妊娠結(jié)局有關(guān)。人乳頭瘤狀病毒(human papillomavirus，HPV)是最常見的性傳播感染[3]，高危型人乳頭瘤病毒(high risk-human papillomavirus, HR-HPV)感染是已經(jīng)確定的宮頸癌的病因。孕期機(jī)體特殊的免疫狀態(tài)，可能導(dǎo)致孕期HR-HPV感染的特征發(fā)生改變，而生殖道HR-HPV感染對妊娠及其結(jié)局的影響，也備受關(guān)注。雖然已有多項體外研究[4-5]和動物模型研究[6-7]證實(shí)了HR-HPV感染對妊娠結(jié)局存在明確的不利影響。但孕期HR-HPV感染與妊娠結(jié)局的確切關(guān)系尚無定論，HR-HPV感染對妊娠結(jié)局影響的機(jī)制及路徑尚處于研究初始階段，不同國家、不同地域、不同種族可能得到不同的結(jié)論。需要積累大量的流行病學(xué)及臨床研究的資料明確孕期HPV感染的特征及對妊娠結(jié)局的影響。本研究通過對首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院孕婦妊娠期HR-HPV感染的流行特征及對妊娠結(jié)局的影響進(jìn)行臨床研究，試圖探討中國婦女孕期HR-HPV感染的特征及其對妊娠可能的影響，為如何面對孕期生殖道HR-HPV感染提供資料。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組

選取2013年3月至2017年12月期間在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院產(chǎn)科建立孕產(chǎn)婦保健檔案、要求在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院分娩并同意接受宮頸HR-HPV檢查的孕婦為研究對象。選取同期就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院婦科門診，行宮頸癌篩查的非孕女性為平行對照組。研究期內(nèi)孕期接受宮頸HR-HPV檢查的孕婦 4 401例，孕前宮頸病變手術(shù)治療病史者17例、不能規(guī)律產(chǎn)檢擬至外地分娩者417例，共3 967例納入本研究。患者年齡20～47歲，平均年齡(29.88±3.42)歲。同期就診首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院婦科、要求宮頸脫落細(xì)胞及宮頸HR-HPV檢查的婦女78 696例，依據(jù)匹配條件隨機(jī)抽取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的對照組女性11 901例，與研究組1∶3匹配。本研究獲得首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1)研究組納入標(biāo)準(zhǔn)：在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院建立孕產(chǎn)婦保健檔案、規(guī)范產(chǎn)前檢查直至分娩，同意孕期接受宮頸HR-HPV檢查的孕婦、孕前未接受宮頸手術(shù)及物理治療，孕前無宮頸病變的病史。

2)研究組排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往因?qū)m頸病變行宮頸局部手術(shù)治療及物理治療者;②自身免疫系統(tǒng)疾病活動期、長期免疫抑制治療;③不能規(guī)范產(chǎn)前檢查、擬至外院分娩;④依從性差。

3)對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：在研究期間首次在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院接受宮頸HR-HPV檢查、與研究組孕婦同年齡的非孕婦。

4)對照組排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往因?qū)m頸病變行宮頸局部手術(shù)治療及物理治療者；②自身免疫系統(tǒng)疾病活動期、長期免疫抑制治療者；③既往子宮切除術(shù)者；④依從性差。

1.2 方法

1.2.1 資料錄入

記錄入組孕婦的人口學(xué)資料、早中晚孕期的疾病情況、藥物使用情況、內(nèi)外科合并癥及妊娠合并癥；分娩方式、分娩期及產(chǎn)褥期情況。與研究組個體匹配的非孕婦女的人口學(xué)資料及既往史。研究組及對照組婦女的家族史。

1.2.2 樣本采集及檢測

采用窺陰器暴露宮頸，特制宮頸刷伸入宮頸口處，旋轉(zhuǎn)3～5周取出，置于樣本管中備檢。HR-HPV檢測：采用實(shí)時熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)進(jìn)行HR-HPV分型檢測，包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68、66、82等15種HR-HPV基因型(早期部分病例不包括66、82)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)資料

研究組納入孕婦3 967例中HR-HPV感染者428例，年齡20～40歲，平均年齡(29.72±3.58)歲；孕期HR-HPV陰性孕婦3 539例，年齡20～47歲，平均年齡(29.90±3.40)歲，兩組平均年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義。孕次、產(chǎn)次比較，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。入組的3 967例孕婦在孕期常規(guī)檢測一次HR-HPV，取樣時間124例為孕早期(3.1%)，3 758例為孕中期(94.7%)，85例為孕晚期(2.1%)。

2.2 孕期宮頸HR-HPV感染的流行病學(xué)特征

3 967例孕婦中宮頸HR-HPV感染例數(shù)為428例，感染率為10.8%。11 901例非孕婦女HR-HPV感染例數(shù)為2 452例，感染率為20.6%，孕婦HR-HPV的感染率明顯低于非孕婦(χ2=0.000，P<0.01)。428例HR-HPV感染的孕婦中，單一病毒感染348例(81.3%)，二重混合感染64例(15.0%)，三重及以上混合感染者16例(3.7%)。2 452例HR-HPV感染的非孕婦女中，單一病毒感染1 827例(74.5%)，二重混合感染457例(18.6%)，三重及以上感混合染168例(6.9%)。兩組HR-HPV混合感染的構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.005，P<0.01)，孕期混合感染的構(gòu)成比明顯低于非孕婦女。孕期宮頸HR-HPV感染病毒載量的分布詳見表1。

表1 孕期HR-HPV感染病毒載量分布與非孕人群的比較Tab.1 Comparison of HR-HPV infection load distribution between pregnant and non-pregnant population n(%)

HR-HPV:high risk-human papillomavirus.

孕期HR-HPV感染型別分布與非孕期略有不同(表2)。3 967例孕婦(其中1 374例檢測了HPV-66/82，檢測率為34.6%)感染率最高的前5位亞型別為HPV-52、16、51、39、58，11 901例非孕婦(其中3 652例檢測了HPV-66/82，檢測率為30.7%)感染率最高的前5位的亞型別為HPV-52、58、16、51、39。與非孕期比較，孕期HPV-58型明顯后移，16、51、39型順序提前。各種基因型感染情況見表2(多種感染重復(fù)計數(shù))。兩組患者HPV感染前5位型別相同(組間排位不同)，且首位感染型別相同，均為HPV-52。

孕婦發(fā)現(xiàn)HPV-16/18感染共105例(24.5%)，對照組HPV-16/18感染共640例(26.1%)，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.494，P>0.05)。對HPV-16/18感染的孕婦，常規(guī)建議孕期行陰道鏡檢查，其中67例拒絕。而孕期行陰道鏡檢查的38例中，1例在陰道鏡下活檢提示高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)，待足月終止妊娠后行子宮頸電熱圈環(huán)切術(shù)(loop Eelectrosurgical excision procedure，LEEP)手術(shù)，結(jié)果仍為HSIL，切緣凈；37例考慮宮頸低級別鱗狀上皮內(nèi)病變(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)或無病變，未行活檢，建議產(chǎn)后復(fù)查。在終止妊娠后，有38例在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院復(fù)查了宮頸HR-HPV檢測，其中20例(52.8%)HPV-16/18檢測轉(zhuǎn)陰性； 34例進(jìn)行了陰道鏡檢查，其中20例行宮頸活檢或LEEP手術(shù)，HSIL 8例，LSIL 10例，慢性宮頸炎2例。

表2 孕期HR-HPV感染基因型分布與非孕期人群感染的比較Tab.2 Comparison of genotype distribution of HR-HPV infection between pregnant and non-pregnant people n(%)

HR-HPV:high risk-human papillomavirus.

納入的孕婦和非孕婦年齡呈正態(tài)分布。經(jīng)相關(guān)分析，孕婦年齡與HR-HPV感染無相關(guān)(r=-0.016，P=0.309)，而同年齡非孕婦的感染與年齡呈負(fù)相關(guān)，即隨年齡增大，HR-HPV感染率降低(r=-0.045，P=0.000)。

2.3 孕期宮頸HR-HPV感染對妊娠結(jié)局的影響

統(tǒng)計兩組的不良妊娠結(jié)局，包括圍產(chǎn)兒結(jié)局：胎兒生長受限、低出生體質(zhì)量兒、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒畸形、早產(chǎn)；孕婦的妊娠合并癥：急產(chǎn)、羊水過少、羊水過多、慢性高血壓以外的妊娠期高血壓疾病、糖尿病、前置胎盤、胎膜早破、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血、胎盤胎膜黏連、終止妊娠的方式。

3 967例孕婦中HR-HPV感染例數(shù)為428例，其中3例(0.70%)合并畸形，1例(0.23%)自然流產(chǎn)，427例(99.77%)進(jìn)入圍產(chǎn)期，1例合并尖銳濕疣；HR-HPV陰性例數(shù)為3 539例，其中28例(0.79%)合并畸形，41例(1.16%)自然流產(chǎn)，3例因畸形引產(chǎn)，3 495例(98.76%)進(jìn)入圍產(chǎn)期，無尖銳濕疣。兩組的自然流產(chǎn)率(連續(xù)校正系數(shù)=0.130，P>0.05)、合并畸形率(似然比=0.839，P>0.05)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。順利進(jìn)入圍產(chǎn)期的孕婦共3 922例，其中HR-HPV感染427例，HR-HPV陰性3 495例。對其妊娠結(jié)局的單因素分析，HR-HPV感染的女性羊水過少發(fā)生率增高，急產(chǎn)發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)。比較兩組的胎兒生長受限、低出生體質(zhì)量兒、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎兒畸形、早產(chǎn)、羊水過多、慢性高血壓以外的妊娠期高血壓疾病、糖尿病、前置胎盤、胎膜早破、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血、胎盤胎膜黏連、終止妊娠的方式，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 孕期HR-HPV感染與否對圍產(chǎn)期不良妊娠結(jié)局的單因素分析Tab.3 Univariate analysis of HR-HPV infection during pregnancy leading to adverse pregnancy outcomes in perinatal period n(%)

3 討論

3.1 孕期宮頸HR-HPV感染的流行病學(xué)特征

目前關(guān)于孕婦HPV感染率及流行特征存在很大的爭議，文獻(xiàn)[6-7]報道各有不同，同性生活習(xí)慣、種族、地域等因素有關(guān)。Liu等[8]的Meta分析顯示孕期HPV(包含低危型HPV)感染率為16.82%，明顯高于非孕期12.25%，尤其是年齡<25歲的孕婦，提示孕婦HPV感染風(fēng)險明顯增加。Ambühl等[9]納入45項研究的Meta分析顯示，正常足月孕婦宮頸標(biāo)本中HPV(包含低危型HPV)感染率存在著明顯的地理分布，美國和拉丁美洲孕婦的HPV感染率明顯高于歐洲和亞洲孕婦(P=0.000)，亞洲宮頸HPV感染率為10.1%～36.2%。張麗敏等[10]報道孕婦宮頸HPV(包含低危型HPV)感染率為10.41%，低于體檢婦女12.84%。本研究對3 967例孕期HR-HPV的檢出率明顯低于非孕期(10.8%vs20.6%)，孕期HR-HPV的混合感染率及病毒負(fù)荷均較低，呈現(xiàn)孕期HR-HPV不活躍狀態(tài)，與國外文獻(xiàn)[9]報道不一致，但與國內(nèi)文獻(xiàn)[10]趨勢相近，這種差異很可能與東西方文化的差異有關(guān)。中國婦女孕期性生活的頻率明顯下降，甚至很多女性整個孕期不再有性生活，孕期再感染HR-HPV的風(fēng)險明顯減少，從而降低了孕期檢測出的HR-HPV感染率[11]。

近年來的研究[12-14]顯示陰道微生物菌群與HPV感染及感染狀態(tài)有關(guān)，陰道微生物菌群以加氏乳酸桿菌屬為主要菌群時，HPV感染易清除，形成一過性感染，而陰道微生物菌群的組成、穩(wěn)定性與性激素的特征密切相關(guān)。雌激素濃度升高，有利于陰道乳酸桿菌的定植，而后者有利于陰道HPV感染的清除，孕期雌孕激素明顯升高，陰道微生物菌群穩(wěn)定，HPV不易感染、感染后易于清除，可能與本研究中孕期HPV的感染率明顯低于非孕期有關(guān)。此外，本研究采集樣本主要位于孕中期，而有研究[9]顯示早孕期人乳頭瘤病毒感染率最高，其次是產(chǎn)后，孕中期檢測出的HPV感染率最低，這可能會帶來一定的偏移。

3.2 孕期宮頸HR-HPV感染對妊娠結(jié)局的影響

宮頸HR-HPV感染對妊娠結(jié)局的影響存在很大的爭議，有研究[11]顯示HR-HPV感染與妊娠結(jié)局無關(guān)。一項針對多個研究的Meta分析[9]顯示,自然流產(chǎn)和自發(fā)早產(chǎn)的患者中HPV陽性檢出率顯著高于正常分娩孕婦，胎兒丟失率明顯升高。但本研究結(jié)果顯示早中孕期胎兒丟失率與HR-HPV感染無相關(guān)，原因之一可能是早中孕期先兆流產(chǎn)的孕婦更容易對宮頸分泌物采集存在顧慮，部分患者拒絕接受HR-HPV檢查，導(dǎo)致結(jié)果可能存在偏倚。本研究結(jié)果顯示，孕期宮頸HR-HPV感染的孕婦羊水過少發(fā)生率增高，急產(chǎn)發(fā)生率降低，在文獻(xiàn)[15]報道中未發(fā)現(xiàn)類似報道?？紤]到HR-HPV感染可能導(dǎo)致胎盤組織的結(jié)締化增加，后者導(dǎo)致胎盤功能下降，羊水生成減少。宮頸HR-HPV感染患者，宮頸的彈性、順應(yīng)性可能下降，產(chǎn)程中宮頸擴(kuò)張減緩，與急產(chǎn)發(fā)生率降低可能有關(guān)。

本研究的病例數(shù)較少，隨訪時間較短，未完成產(chǎn)后宮頸病變及宮頸HR-HPV感染情況的隨訪，尚需后續(xù)研究進(jìn)一步完善。此外，本研究僅檢測宮頸分泌物中HR-HPV的感染情況，但是簡單地在宮頸分泌物中檢測到HPV-DNA陽性，并不等同于其在妊娠不良結(jié)局中真正起了致因作用。只有研究病毒活性和細(xì)胞定位才可能得出對特定情況的影響。有研究[15]檢測胎盤中的HR-HPV，發(fā)現(xiàn)與組織學(xué)上的急性絨毛膜羊膜炎有統(tǒng)計學(xué)意義，也與胎兒生長受限、早產(chǎn)及子癇前期顯著相關(guān)，但是胎盤HR-HPV感染導(dǎo)致了妊娠不良結(jié)局，還是妊娠不良結(jié)局誘發(fā)潛伏的HR-HPV感染轉(zhuǎn)移至胎盤，目前尚無有說服力的證據(jù)。