許慶慶 段 甦 王向東 張 羅

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科， 北京 100176；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100730；3.北京市耳鼻喉科研究所 北京市鼻病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,北京 100005)

變應(yīng)性鼻炎是一種臨床上發(fā)病率很高的耳鼻喉科疾病[1]，該病會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量造成比較嚴(yán)重的影響，尤其是對(duì)常年性變應(yīng)性鼻炎患者而言[2]。目前臨床采用最多的治療辦法是藥物治療或者免疫治療，但對(duì)于伴有鼻部其他疾病的患者，比如伴有鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大的變應(yīng)性鼻炎患者，單純藥物治療或者免疫治療并不能取得比較理想的效果[3]。因?yàn)楸侵懈舻钠鷷?huì)機(jī)械性的阻塞鼻腔，因?yàn)閮蓚?cè)鼻腔氣流長(zhǎng)期處于不平衡狀態(tài)，下鼻甲也會(huì)代償性的增生，造成雙側(cè)鼻腔的阻塞，副交感神經(jīng)的敏感性也隨之增高。這類變應(yīng)性鼻炎可采取鼻中隔矯正術(shù)外科治療，矯正偏曲的鼻中隔，可以改善鼻腔通氣，同時(shí)可以降低變態(tài)反應(yīng)，進(jìn)而消除打噴嚏，流清涕等癥狀[4-5]。本研究用Meta分析的方法對(duì)鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正手術(shù)治療常年性變應(yīng)性鼻炎的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期為臨床提供指導(dǎo)。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

檢索PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)、The Cochrane Library數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、 中國(guó)萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫(kù)以及百度學(xué)術(shù)總庫(kù)中的文獻(xiàn)，檢 索 詞：“鼻中隔偏曲(deviation of nasal septum)”and“變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis)”or“鼻內(nèi)鏡手術(shù)(endoscopic sinus surgery)”and“變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis)”。文獻(xiàn)檢索的語種限制為中文和英文，檢索年限為2008年至2018年，末次檢索時(shí)間為2018年2月。

1.2 文獻(xiàn)納入

1.2.1 研究設(shè)計(jì)

納入的所有中英文文獻(xiàn)均須應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法。

1.2.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①變應(yīng)性鼻炎的具體診斷標(biāo)準(zhǔn)參照：2015年以及2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)鼻科學(xué)分會(huì)分別于天津和武夷山制定的關(guān)于常年性變應(yīng)性鼻炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[ 6-7 ]；②鼻內(nèi)鏡下檢查結(jié)果證實(shí)，所有患者鼻中隔存在不同程度的偏曲，均無鼻息肉、鼻竇炎等其他鼻腔疾?。虎刍颊吣挲g>18歲，排除心、肝、腎等系統(tǒng)疾病，排除哮喘急性期患者；④患者均自愿參與手術(shù)并簽署知情同意書。

1.2.3 干預(yù)措施

按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成試驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組患者的臨床基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0 .05)，試驗(yàn)組采用鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)，對(duì)照組僅口服抗過敏藥物治療。

1.2.4 分析指標(biāo)

術(shù)后6個(gè)月后臨床療效；鼻阻力。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①病例個(gè)案報(bào)道；②非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；③文章重復(fù)發(fā)表或者數(shù)據(jù)信息不詳。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Jadad 評(píng)分[8](表1)。

1.5 資料分析

數(shù)值計(jì)算應(yīng)用SPSS 17.0軟件，Meta分析使用Revman 5.3軟件。先對(duì)各篇文獻(xiàn)的異質(zhì)性進(jìn)行檢驗(yàn)，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果選用固定效應(yīng)模型或隨機(jī)效應(yīng)模型。納入文獻(xiàn)的分析指標(biāo)用比值比OR(二分類資料)或者標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差(連續(xù)變量) 及其95%CI表示。對(duì)于數(shù)據(jù)不全無法進(jìn)行Meta分析的資料采用描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過檢索詞共收集到相關(guān)文獻(xiàn)100篇，其PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)30篇、The Cochrane Library數(shù)據(jù)庫(kù)共30篇、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)以及中國(guó)萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫(kù)以及百度學(xué)術(shù)總庫(kù)共70篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)40篇，先閱讀文題及摘要進(jìn)行初篩，選出合格文獻(xiàn)30篇。因試驗(yàn)數(shù)據(jù)不詳而列入待分析的文章8篇，再經(jīng)閱讀全文按納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行復(fù)篩，因未采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法而列入待分析的文章8篇，因試驗(yàn)數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表而列入待分析的文章6篇,最后篩選出合格文獻(xiàn)8篇[9-16]，納入本研究，對(duì)其進(jìn)行Meta分析以及系統(tǒng)描述(圖1)。

2.2 納入文獻(xiàn)特征

納入的所有文獻(xiàn)均為中文，其中5篇文獻(xiàn)描述了具體隨機(jī)方法，3篇未描述具體隨機(jī)方法，8篇RCT均未對(duì)有無退出或失訪對(duì)象作出文字說明，均為較高質(zhì)量研究，結(jié)果詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)Tab.1 Methodological quality evaluation of literature

RQOQ：rhinoconjunctivitis-related quality of life questionnaire.

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Fig.1 Process of literature screening

2.3 系統(tǒng)描述和Meta分析

2.3.1 臨床療效情況

有5篇文獻(xiàn)[9-13]共對(duì)450人的臨床療效進(jìn)行了分析，其中試驗(yàn)組226人，對(duì)照組224人。異質(zhì)性分析提示文章間異質(zhì)性較小 (I2=0)，使用固定效應(yīng)模型，取α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。森林圖(圖2)結(jié)果顯示：鼻中隔偏曲矯正治療組臨床療效明顯高于藥物治療組，Z=5.47，P<0.01，OR=5.89，95%CI：3.12～11.12，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示伴鼻中隔偏曲的常年性變應(yīng)性鼻炎患者采用鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正手術(shù)臨床效果顯著。

2.3.2 6個(gè)月后臨床療效

納入的2篇文獻(xiàn)[15-16]共對(duì)124例患者的術(shù)后6個(gè)月的臨床療效進(jìn)行分析，其中試驗(yàn)組62人，對(duì)照組62人。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示各文章間異質(zhì)性較小 (I2=0)， 所以使用固定效應(yīng)模型，取α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。森林圖(圖3)結(jié)果顯示：鼻中隔偏曲矯正治療組療效顯著(Z=3.39，P<0.01，OR=5.49，95%CI：2.05～14.70)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示伴鼻中隔偏曲的常年性變應(yīng)性鼻炎患者采用鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正手術(shù)臨床效果顯著。

2.3.3 鼻阻力指標(biāo)

有2篇文獻(xiàn)共對(duì)142例的術(shù)后鼻阻力值進(jìn)行分析[14-15]。異質(zhì)性分析提示各文章間異質(zhì)性較小 (I2=0)， 所以使用固定效應(yīng)模型，取α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。森林圖(圖4)結(jié)果顯示：鼻中隔偏曲矯正手術(shù)治療組術(shù)后鼻阻力值明顯低于保守治療組(Z=31.08，P<0.01，OR=-0.28，95%CI：-0.30～-0.26)兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示伴有鼻中隔偏曲的常年性變應(yīng)性鼻炎患者采用鼻中隔偏曲矯正手術(shù)治療后鼻阻力指標(biāo)情況改善顯著。

圖2 術(shù)后臨床療效森林圖Fig.2 Postoperative clinical efficacy forest map

圖3 術(shù)后6個(gè)月臨床療效的森林圖Fig.3 Forest map of clinical efficacy after 6 months

圖4 術(shù)后鼻阻力的森林圖Fig.4 Forest chart of nasal resistance after surgery

2.3.4 其他

有1篇文獻(xiàn)[13]共64例患者，其中試驗(yàn)組32人，對(duì)照組32人，對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行描述，可發(fā)現(xiàn)鼻中隔偏曲矯正組的評(píng)分明顯低于保守治療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3篇文獻(xiàn)[9-10，14]共329例，其中試驗(yàn)組164人，對(duì)照組164人，對(duì)患者術(shù)后合并癥進(jìn)行描述，可發(fā)現(xiàn)鼻中隔偏曲矯正手術(shù)治療組發(fā)生哮喘、咽喉炎等常見合并癥概率小，且出現(xiàn)術(shù)后感染、鼻出血、鼻部不適等手術(shù)合并癥的發(fā)生率并不高于保守治療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1篇文獻(xiàn)[9]共200例患者，其中試驗(yàn)組100人，對(duì)照組100人，對(duì)患者癥狀改善情況、患者滿意度以及術(shù)后合并癥情況進(jìn)行描述，發(fā)現(xiàn)鼻中隔偏曲矯正手術(shù)治療組患者癥狀改善以及滿意度均高于保守治療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

變應(yīng)性鼻炎是臨床常見的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，主要由IgE介導(dǎo)，是多種細(xì)胞因子參與引起的鼻黏膜非感染性炎性疾病。主要臨床表現(xiàn)為：鼻癢鼻塞、清水樣鼻涕、 陣發(fā)性噴嚏等，給患者帶來諸多不便，尤其對(duì)于常年性變應(yīng)性鼻炎患者，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

有研究[17]顯示變應(yīng)性鼻炎與鼻中隔偏曲有較為密切的關(guān)系。由于鼻中隔的偏曲，鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，鼻中隔偏曲引起鼻腔氣流異常，增加了黏膜接觸變應(yīng)原的風(fēng)險(xiǎn)，引起異常的神經(jīng)反射及感覺神經(jīng)肽的釋放，從而加重一系列過敏癥狀。

鼻內(nèi)鏡下的鼻中隔偏曲矯正手術(shù)可以矯正患者鼻腔內(nèi)存在的結(jié)構(gòu)異常，解除鼻腔內(nèi)存在的機(jī)械性阻塞，使患者雙側(cè)鼻腔氣流流動(dòng)平衡情況得到改善，手術(shù)同時(shí)可以破壞位于鼻腔內(nèi)側(cè)的神經(jīng)，使得神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞受到阻遏，降低鼻腔內(nèi)部感覺神經(jīng)肽的分泌[11]，降低鼻腔感覺神經(jīng)的功能和鼻腔黏膜的反應(yīng)性，也使得鼻腔內(nèi)血管通透性降低，腺體分泌能力降低，進(jìn)而緩解變應(yīng)性鼻炎的癥狀。

本研究總結(jié)多篇RCT，對(duì)鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)治療常年性變應(yīng)性鼻炎的臨床療效、鼻阻力值以及術(shù)后隨訪情況等做系統(tǒng)的評(píng)價(jià)和Meta分析，臨床療效結(jié)果顯示，手術(shù)組的療效優(yōu)于對(duì)照組保守治療，雖然手術(shù)治療與保守治療比較有一定的創(chuàng)傷性，但鼻中隔矯正術(shù)對(duì)患者鼻腔局部損傷很小，鼻腔出血也較少，而且術(shù)后切口恢復(fù)快。所以，接受手術(shù)治療的療效優(yōu)于口服抗過敏藥物等保守治療。而對(duì)于鼻阻力結(jié)果以及隨訪6個(gè)月后的臨床療效，手術(shù)組的療效均優(yōu)于保守治療的對(duì)照組，但是兩個(gè)指標(biāo)中納入文獻(xiàn)篇數(shù)較少，樣本數(shù)偏少，其結(jié)果可信度存在不足，所以對(duì)于術(shù)后長(zhǎng)期療效以及鼻阻力等客觀結(jié)果仍然需要加大樣本量作進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果可為我國(guó)耳鼻喉科臨床醫(yī)生提供參考，在對(duì)合并鼻中隔偏曲的常年性變應(yīng)性鼻炎患者進(jìn)行治療時(shí)，在單純使用藥物治療效果不理想的情況下，可以考慮手術(shù)治療，行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)，力求改善患者生活質(zhì)量。 以后的研究中，將擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，并且將樣本擴(kuò)展到歐洲等國(guó)家，力圖為世界各國(guó)變應(yīng)性鼻炎的臨床治療提出更值得信服的指導(dǎo)與幫助。