王慧文，王星星，李素云

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 骨科，湖北 武漢430022；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 外科)

消化系統(tǒng)疾病患者因進(jìn)食量少且能量消耗大，易使其出現(xiàn)不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良；加之術(shù)前禁食、手術(shù)創(chuàng)傷等因素，可引起機(jī)體水電解質(zhì)紊亂、糖、脂代謝失衡，營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)一步加重。研究[1]表明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enternal nutrition，EN)是一種更符合消化生理學(xué)的營(yíng)養(yǎng)方式。消化系統(tǒng)疾病患者術(shù)后給予早期EN支持，有利于腸粘膜屏障功能的維護(hù)，同時(shí)能夠有效糾正患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況，促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)。但EN支持過(guò)程中有可能出現(xiàn)腹脹、惡心嘔吐、腹瀉等胃腸道不耐受癥狀，常對(duì)EN的實(shí)施效果造成明顯影響。因此，如何安全有效地提供EN支持成為醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域關(guān)注的焦點(diǎn)。集束化護(hù)理是指為處理某種疑難疾病而運(yùn)用一系列有循證依據(jù)的護(hù)理措施，以改善患者臨床結(jié)局。有研究[2]指出，集束化護(hù)理運(yùn)用于術(shù)后患者早期EN支持中，可取得良好的效果。另有研究[3]發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者對(duì)EN知識(shí)缺乏有效了解，會(huì)不利于EN的順利實(shí)施。因此，本研究對(duì)EN支持的消化系統(tǒng)疾病患者實(shí)施視頻宣講聯(lián)合集束化護(hù)理并予以臨床觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2017年2月至2018年3月，選擇某三級(jí)甲等醫(yī)院外科術(shù)后早期EN支持的118例消化系統(tǒng)疾病患者為研究對(duì)象?；颊呔?jīng)內(nèi)鏡檢查或X線檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)： (1)均符合手術(shù)指征；(2)意識(shí)清楚，且具備語(yǔ)言表達(dá)與溝通能力；(3)視聽(tīng)覺(jué)均無(wú)障礙；(4)無(wú)EN禁忌證(5)經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器功能不全；(2)合并嚴(yán)重代謝性疾病；(3)有精神疾患；(4)EN中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件；(5)拒絕接受EN。2017年2月至2018年3月，選擇某三級(jí)甲等醫(yī)院外科術(shù)后早期EN支持的118例消化系統(tǒng)疾病患者為研究對(duì)象。按照患者入院先后順序進(jìn)行編號(hào)，單、雙號(hào)分別為觀察組與對(duì)照組。對(duì)照組59例，其中男36例(61.0%)、女23例(39.0%)；年齡26～68歲，平均(47.25±6.84)歲；膽囊切除術(shù)29例(49.2%)、胰十二指腸切除術(shù)13例(22.0%)、腸梗阻手術(shù)8例(13.6%)、胃大部切除術(shù)9例(15.2%)。觀察組59例，其中男35例(59.3%)，女24例(40.7%)；年齡24～69歲，平均(47.03±6.86)歲；膽囊切除術(shù)31例(52.5%)、胰十二指腸切除術(shù)16例(27.1%)、腸梗阻手術(shù)5例(8.5%)、胃大部切除術(shù)7例(11.9%)。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 術(shù)后早期EN 支持，具體內(nèi)容包括：術(shù)中于屈氏韌帶遠(yuǎn)端 10～15 cm放置鼻胃管；術(shù)后1 d經(jīng)鼻胃管滴入5%葡萄糖生理鹽水500 ml，第2 d經(jīng)鼻胃管勻速滴注EN液，初始速度為500 ml/d，之后逐漸增加至1500～2000 ml/d；第5 d開(kāi)始患者可自由飲水，術(shù)后第7 d停止EN支持，改為經(jīng)口半流質(zhì)飲食。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，即護(hù)理人員于術(shù)前向患者進(jìn)行口頭健康宣教，遵醫(yī)囑并根據(jù)患者需要選擇合適的EN液，同時(shí)設(shè)置每日患者營(yíng)養(yǎng)液用量、速度以及鼻飼次數(shù)；護(hù)理人員于每次鼻飼前應(yīng)檢查胃管是否脫出、松動(dòng)等，評(píng)估其通路情況，且EN液溫度控制在37～40℃。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施視頻宣講聯(lián)合集束化護(hù)理。

1.2.2.1 視頻宣講方法 編寫(xiě)宣教劇本，內(nèi)容包括EN支持的目的、方法、對(duì)術(shù)后恢復(fù)的重要性以及常見(jiàn)不耐受癥狀等 ，并由科主任及護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行審閱以及修訂，之后選擇本科室業(yè)務(wù)能力、語(yǔ)言表達(dá)能力強(qiáng)的護(hù)理人員進(jìn)行視頻拍攝。拍攝完成后，請(qǐng)后期剪輯師對(duì)素材進(jìn)行剪輯、添加字幕、配音等后期編輯，視頻時(shí)長(zhǎng)在30 min左右。制作成視頻后，組織患者于術(shù)前進(jìn)行觀看，在視頻播放過(guò)程中，責(zé)任護(hù)士全程陪同，向患者解答疑問(wèn)，并提供心理支持。

1.2.2.2 集束化護(hù)理實(shí)施流程 (1)組建集束化護(hù)理小組：由護(hù)士長(zhǎng)、若干責(zé)任護(hù)士組成集束化護(hù)理小組，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)小組工作的質(zhì)控、督導(dǎo)、協(xié)調(diào)落實(shí)，并組織組員進(jìn)行為期2周的EN知識(shí)培訓(xùn)，內(nèi)容包括腸內(nèi)支持規(guī)范操作方法、實(shí)施流程等，于每周一、三、五15:30～16:30授課，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行專業(yè)技能考核，考核成績(jī)合格后才允許開(kāi)展護(hù)理工作。(2)基于EN實(shí)施的可操作性及安全性原則，參照歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN)有關(guān)EN指南[4]，并檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等數(shù)據(jù)庫(kù)了解最新的有關(guān)EN的護(hù)理技術(shù)，最終篩查出6個(gè)集束化護(hù)理相關(guān)元素：①使用EN輸注泵： 若患者輸入營(yíng)養(yǎng)液的量過(guò)多，容易影響患者胃腸道耐受性，輸注速度過(guò)快則易刺激胃腸道使之蠕動(dòng)增快。因此，采用EN輸注泵嚴(yán)格控制輸注量及速度，同時(shí)，使用小容量注射器脈沖式?jīng)_管，以防鼻腸管堵塞。②配置輸液加溫器：營(yíng)養(yǎng)液過(guò)熱或過(guò)冷均會(huì)對(duì)胃粘膜產(chǎn)生不良刺激，易導(dǎo)致腹瀉發(fā)生。故為保證營(yíng)養(yǎng)液恒溫，用輸液加溫器將營(yíng)養(yǎng)液加溫并維持于38℃～42℃左右。③檢查胃殘余量(gastric residual volume,GRV)：采用注射器回抽法檢測(cè)GRV。每6 h用注射器經(jīng)由鼻胃管抽吸胃內(nèi)容物，對(duì)GRV進(jìn)行測(cè)定。若GRV>200 ml說(shuō)明胃腸耐受差，應(yīng)停止輸注EN液；GRV為150～200 ml則將輸注速度減慢；GRV<150 ml則繼續(xù)進(jìn)行。④制定EN耐受性評(píng)分表：結(jié)合專家共識(shí)制定EN耐受性評(píng)分表，量表包括腹脹、腹痛、惡心/嘔吐、腹瀉、腸鳴音等5項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容，每項(xiàng)按0～9分進(jìn)行評(píng)分，因患者主訴及臨床表現(xiàn)不同，其所得的分值亦不相同。每6 h巡視病房1次并對(duì)患者進(jìn)行耐受性評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)EN輸注濃度及速度作出調(diào)整。盡量在白天給予EN支持，以減輕患者夜間負(fù)荷。⑤腹部按摩：取患者仰臥位，操作者用手掌的大小魚(yú)際肌沿著其臍周以順時(shí)針?lè)较虬茨Γ?5 min/次，早晚各1次。⑥體位干預(yù)：術(shù)后24 h指導(dǎo)保持頭低足高，于其臀部放一軟枕，使臀部略高于胸部，30 min/次，2次/d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)胃腸道不耐受情況：惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等胃腸道癥狀發(fā)生情況。判定標(biāo)準(zhǔn)如下：①惡心、嘔吐。輸注過(guò)程中或輸注后胃內(nèi)容物流出口腔外，或清醒患者感到惡心。②腹脹。用手觸及腹部較硬，局部膨隆或患者主訴腹脹。③腹瀉。糞便不成形或呈水樣，腸鳴音活躍，日排便次數(shù)>3次。(2)EN知識(shí)水平：采用研究者自行設(shè)計(jì)的EN知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。問(wèn)卷內(nèi)容包括EN支持的目的、EN操作方法、注意事項(xiàng)、相關(guān)并發(fā)癥等4個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目按0～20分計(jì)分，得分≥12分代表掌握，<12分代表未掌握。兩組患者分別于術(shù)前健康宣教后對(duì)EN知識(shí)水平予以評(píng)價(jià)。(3)營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)：分別于干預(yù)前、干預(yù)7 d后采集兩組患者晨空腹靜脈血5 ml，并用BNⅡ全自動(dòng)特定蛋白分析儀對(duì)其總蛋白(total protein， TP)、血清白蛋白(serum albumin，ALB)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb) 予以測(cè)定。(4)術(shù)后胃腸功能指標(biāo)：包括腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、排便時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間等。(5)護(hù)理滿意度：采用研究者自行設(shè)計(jì)的護(hù)理滿意度調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查。內(nèi)容包括生活照顧、整體護(hù)理、健康指導(dǎo)、護(hù)理操作技術(shù)、病情觀察、飲食指導(dǎo)、尊重患者、隱私保護(hù)、解釋疑問(wèn)、體諒病情等10個(gè)項(xiàng)目。采用1～10分計(jì)分，1分表示非常不滿意，10分表示非常滿意?？偡譃?00分，得分>80分視為滿意，得分為60～80分視為基本滿意，<60分視為不滿意。滿意率(%)=(滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。 在出院時(shí)，向兩組患者發(fā)放護(hù)理滿意度調(diào)查表。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者胃腸道不耐受情況發(fā)生率的比較 觀察組惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等胃腸道不耐受情況發(fā)生率為13.56%，明顯低于對(duì)照組的32.20%(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者胃腸道不耐受情況發(fā)生率比較 [n(%)]

χ2=5.811，P=0.016

2.2 兩組患者EN知識(shí)掌握率的比較 觀察組EN知識(shí)掌握率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者EN知識(shí)掌握率比較[n(%)]

2.3 兩組患者營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)變化情況比較 干預(yù)前兩組TP、ALB、Hb等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)測(cè)定值比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組TP、ALB測(cè)定值與干預(yù)前相比均有提高，且觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)變化情況比較

a：與干預(yù)前相比，P<0.05

2.4 兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較 觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、排便時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況比較

2.5 兩組患者護(hù)理滿意比較 觀察組的護(hù)理滿意率為94.92%(56/59)，對(duì)照組的護(hù)理滿意度為79.66%(47/59)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.186，P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者對(duì)護(hù)理滿意率的比較[ n(%)]

χ2=6.186，P=0.013

3 討論

3.1 EN支持及其護(hù)理干預(yù)的重要性 消化系統(tǒng)疾病患者術(shù)前通常合并有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良狀況，加上手術(shù)致患者消化道結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，術(shù)后早期機(jī)體呈高分解代謝狀態(tài)，又會(huì)導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況加重。而營(yíng)養(yǎng)不良是術(shù)后患者并發(fā)癥增多、死亡風(fēng)險(xiǎn)提高的重要因素之一，因此術(shù)后早期給予有效的營(yíng)養(yǎng)支持尤為重要。EN支持目前已成為手術(shù)患者最好的營(yíng)養(yǎng)方式，其具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)能夠改善腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)的完整性，維持腸道生物、免疫屏障，防止細(xì)菌與毒素移位，有效促進(jìn)腸道功能及形態(tài)的恢復(fù)[5]；(2)可對(duì)胃腸激素的合并、釋放起到刺激作用，使胃腸蠕動(dòng)加快，從而能大大降低肝膽并發(fā)癥的發(fā)生幾率[6]；(3)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液所含的脂肪乳、氨基酸濃度及電解質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)更符合機(jī)體人體生理學(xué)需求，可有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況[7]；(4)能夠通過(guò)有效解除機(jī)體免疫抑制狀態(tài)，使患者感染率明顯降低。然而，在實(shí)施EN支持的過(guò)程中，受諸多因素影響易引起相關(guān)并發(fā)癥，且以胃腸道不耐受為主，致患者EN喂食不足甚至被迫中斷營(yíng)養(yǎng)支持。因此，應(yīng)重視EN的護(hù)理工作。

3.2 視頻宣講聯(lián)合集束化護(hù)理在EN支持中的作用 既往研究[8]表明，患者對(duì)EN支持的配合程度與其EN知識(shí)的掌握程度呈正相關(guān)。以往對(duì)接受EN支持的患者所實(shí)施的宣教方式多為口頭宣教，患者處于被動(dòng)接受地位，加上未充分考慮患者年齡、文化程度等個(gè)體差異，造成護(hù)理人員用大量時(shí)間對(duì)患者予以反復(fù)講解，但卻無(wú)法獲得理想宣教效果的局面[9]。本研究利用視頻宣教的形式將原本枯燥的知識(shí)轉(zhuǎn)化為生動(dòng)形象的影像資料，進(jìn)而可調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，并通過(guò)視聽(tīng)覺(jué)刺激可加深其理解，從而能夠提高宣教的有效性。而隨著患者對(duì)EN知識(shí)認(rèn)知水平的提高，其更容易接受EN支持過(guò)程中出現(xiàn)的不適感[10]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)施視頻宣講，患者EN知識(shí)掌握率顯著高于實(shí)施常規(guī)護(hù)理時(shí)。另外，研究[11]顯示，EN過(guò)程中引起的并發(fā)癥常與胃腸功能紊亂、喂養(yǎng)速度、體位、營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)冷或過(guò)熱、EN輸注總量等環(huán)節(jié)控制不當(dāng)有關(guān)。而針對(duì)上述影響因素實(shí)施基于循證醫(yī)學(xué)的一系列集束化護(hù)理措施，如通過(guò)使用EN輸注泵控制滴速，以防滴速過(guò)快刺激胃腸道引起腹脹、腹痛癥狀；在輸注管靠近胃管端配置輸液加溫器，可減輕胃粘膜的刺激，使腹瀉發(fā)生幾率明顯降低；每日定時(shí)檢查GRV，則能夠有效控制營(yíng)養(yǎng)液的滴速；運(yùn)用EN耐受性評(píng)分表能夠較為客觀地反映術(shù)后患者胃腸功能，以便及時(shí)調(diào)整EN方案；腹部按摩有利于排除腸道積氣，體位干預(yù)有助于腹腔氣體排出[12-13]。周春花等[14]研究表明，集束化護(hù)理應(yīng)用于術(shù)后患者EN支持中，可減輕患者胃腸不適，明顯改善患者胃腸功能，有效提高其EN實(shí)施效果。本研究亦結(jié)果顯示，實(shí)施視頻宣講聯(lián)合集束化護(hù)理，患者胃腸道不耐受情況發(fā)生率低于實(shí)施常規(guī)護(hù)理時(shí)，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況優(yōu)于實(shí)施常規(guī)護(hù)理時(shí)；實(shí)施兩種護(hù)理手段后均可提高患者TP、ALB、Hb等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，且視頻宣講聯(lián)合集束化護(hù)理改善程度高于常規(guī)護(hù)理。

3.3 視頻宣講聯(lián)合集束化護(hù)理有利于提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度 本研究結(jié)果顯示，觀察組患者滿意度與對(duì)照組相比明顯較高。分析實(shí)施視頻宣講聯(lián)合集束化護(hù)理能夠提高患者滿意度，可能是由于以下因素：(1)視頻宣講方式既有利于提高護(hù)理人員工作效率，又可避免患者因主觀因素影響出現(xiàn)理錯(cuò)誤解。同時(shí)，護(hù)理人員在患者觀看視頻過(guò)程中為其解答疑惑，可促進(jìn)護(hù)患間的溝通，增進(jìn)護(hù)患關(guān)系，從而可充分贏得患者信任[15]。(2)采取集束化護(hù)理后，將已證實(shí)有效的多種護(hù)理措施運(yùn)用于消化系統(tǒng)疾病術(shù)后EN支持中，可有效預(yù)防不耐受反應(yīng)發(fā)生，使患者最大程度受益，從而可提高患者護(hù)理工作的認(rèn)可度[16]。

綜上所述，對(duì)消化系統(tǒng)患者術(shù)后EN支持應(yīng)用視頻宣講聯(lián)合集束化護(hù)理，可明顯提高患者對(duì)EN知識(shí)的認(rèn)知程度，有效減少胃腸道癥狀的發(fā)生，并使胃腸功能恢復(fù)進(jìn)度加快，患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到顯著改善，從而利于提升患者滿意度。