丁留敏，李麗，張秀敏

(1.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)二科，新疆 烏魯木齊 830000；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 手術(shù)室,新疆 烏魯木齊市 830001；3.新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 護(hù)理部)

為了確保三級(jí)甲等綜合醫(yī)院診斷和治療行為的規(guī)范化，加強(qiáng)醫(yī)療的質(zhì)量控制和管理，促進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療服務(wù)的開展，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委組織麻醉、重癥醫(yī)學(xué)、急診、臨床檢驗(yàn)、病理、醫(yī)院感染等6個(gè)專業(yè)國(guó)家級(jí)質(zhì)控中心的研討，并于2015年3月份下發(fā)了《重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)》[1]作為醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)在醫(yī)療質(zhì)量管理和控制工作中的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。ICU質(zhì)量控制指標(biāo)包括15個(gè)指標(biāo)，要求醫(yī)院分別從ICU病房的患者人數(shù)和比例等收治情況、患者病情的危重程度、診斷和治療的能力、使用藥物的規(guī)范性、感染控制能力等方面進(jìn)行質(zhì)量控制和監(jiān)督管理[2]。本次研究主要收集我市3所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院2016年1-3月(共3個(gè)月)的醫(yī)院ICU病房患者的基本信息、收治情況及相關(guān)的病理指標(biāo)，選擇其中ICU質(zhì)量控制的7個(gè)與護(hù)理相關(guān)的指標(biāo)進(jìn)行分析，探討醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)量控制的實(shí)施情況及存在的問(wèn)題，總結(jié)可能存在的原因，并提出相應(yīng)的解決對(duì)策?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次調(diào)查的對(duì)象是新疆烏魯木齊市3所三級(jí)甲等綜合性教學(xué)醫(yī)院，位于烏魯木齊市中心位置、東南和西南方向，分別記為A、B、C。研究對(duì)象為2016年1-3月3所醫(yī)院收治患者的相關(guān)資料，包括各醫(yī)院信息科和ICU病房護(hù)士收集資料，其中醫(yī)院信息科統(tǒng)計(jì)本醫(yī)院的收治總患者數(shù)量、總床日數(shù)、ICU總床數(shù)、醫(yī)院總床數(shù)、ICU總醫(yī)生和護(hù)士人數(shù)等，其他資料信息由ICU科室的護(hù)士長(zhǎng)指定和監(jiān)督相關(guān)護(hù)士收集各自負(fù)責(zé)的患者的相關(guān)信息，最后統(tǒng)一上報(bào)給護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行匯總。納入標(biāo)準(zhǔn)：2016年1-3月，進(jìn)入ICU病房接受治療和護(hù)理的所有患者，包括PICU、EICU、CCU等所有重癥醫(yī)學(xué)救治單元。同一患者在同一次住院時(shí)多次轉(zhuǎn)入ICU，記為“多人次”。

1.2 方法 記錄并比較2016年1-3月3所醫(yī)院ICU病房患者的相關(guān)資料。本次調(diào)查前，對(duì)相關(guān)資料收集人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，包括采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，標(biāo)明必要的收集信息、填表規(guī)則及注意事項(xiàng)等。主要內(nèi)容包括一般資料(如患者的年齡、性別等)、醫(yī)院收治患者總?cè)藬?shù)、ICU病房收治患者總?cè)藬?shù)、非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU病房的患者數(shù)量、醫(yī)院收治患者總床日數(shù)、ICU收治患者總床日數(shù)、是否進(jìn)行深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)的預(yù)防、進(jìn)行氣管插管拔管的患者是否為非計(jì)劃的、是否發(fā)生ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)和同期ICU患者有創(chuàng)機(jī)械通氣總天數(shù)、患者是否發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheter related blood stream infection，CRBSI)和同期血管內(nèi)導(dǎo)管留置天數(shù)、患者是否發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(causes analysis of urinary tract infection，CAUTI)和導(dǎo)尿管留置天數(shù)、記錄急性生理與慢性健康(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)II評(píng)分所需的急性生理學(xué)指標(biāo)(包括血壓、心率、體溫、呼吸、脈搏、動(dòng)脈血氧分壓、血HCO3-、血Na、血K、血肌酐、血紅細(xì)胞壓積、白細(xì)胞總數(shù)、格拉斯哥昏迷評(píng)分等)、慢性健康評(píng)分指標(biāo)(包括有無(wú)心血管、肝臟、呼吸系統(tǒng)、腎臟和免疫損傷等)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)ICU患者收治率：在調(diào)查期間某院的ICU病房治療的患者總?cè)藬?shù)占該期間內(nèi)醫(yī)院治療的患者總?cè)藬?shù)的百分比；ICU患者收治床日率：調(diào)查期間某院的ICU病房患者床日數(shù)的總和占該期間醫(yī)院患者床日數(shù)總和的百分比；ICU病房的患者占醫(yī)院總患者的比例及收治情況。(2)APACHEⅡ評(píng)分[3-4]：評(píng)價(jià)患者病情的嚴(yán)重程度，同時(shí)對(duì)患者的治療和預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)，該評(píng)分表包含2個(gè)部分，16個(gè)觀察指標(biāo)，每項(xiàng)得分從0～6分不等，總分71分。APACHEⅡ評(píng)分≥15分患者收治率即APACHEⅡ評(píng)分≥15分患者數(shù)占ICU總患者數(shù)的比例，反映的是ICU收治的危重癥患者比例。(3)ICU中DVT的預(yù)防率[5-6]：ICU病房患者采用深靜脈血栓預(yù)防的人數(shù)占同期該ICU病房患者總?cè)藬?shù)的百分比，了解護(hù)理人員對(duì)DVT危險(xiǎn)因素的認(rèn)知程度，該指標(biāo)反映的是ICU對(duì)患者DVT的預(yù)防情況。(4)ICU非計(jì)劃氣管插管拔管率[1]：指非計(jì)劃氣管插管拔管的例數(shù)與同期該院ICU病房的氣管插管拔管總患者人數(shù)的比值，用百分比表示，反映ICU的管理能力和診療能力。(5)ICU呼吸機(jī)的使用情況及VAP的發(fā)病率[1]：ICU病房患者發(fā)生VAP的人數(shù)占該期間內(nèi)ICU患者有創(chuàng)機(jī)械通氣總天數(shù)的比例(單位：例/千機(jī)械通氣日)，反映的是對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的感染控制能力和醫(yī)院管理能力。(6)ICU中CRBSI的發(fā)病率[1]：調(diào)查ICU病房患者發(fā)生CRBSI的總?cè)藬?shù)占該期間內(nèi)ICU患者血管內(nèi)導(dǎo)管留置總天數(shù)的比例(單位：例/千導(dǎo)管日)。(7)ICU中CAUTI的發(fā)病率[1]： ICU病房患者發(fā)生CAUTI的人數(shù)占該期間內(nèi)ICU患者導(dǎo)尿管留置總天數(shù)的比例(單位：例/千導(dǎo)尿管日)，了解醫(yī)院CAUTI的控制能力和醫(yī)院管理能力。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 結(jié)果顯示，2016年1-3月3所醫(yī)院ICU收治的患者例數(shù)、性別、年齡及ICU病床數(shù)/醫(yī)院總病床數(shù)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P> 0.05)，ICU醫(yī)生人數(shù)/ICU病床數(shù)及ICU護(hù)士人數(shù)/ICU病床數(shù)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，具體情況見表1。

表1 2016年1-3月3所醫(yī)院ICU的一般情況

a：與A組比較，P<0.05;b：與B組比較，P<0.05

2.2 3所醫(yī)院ICU患者收治率和ICU患者收治床日率的比較 3所醫(yī)院的ICU患者收治率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體情況見表2。

表2 3所醫(yī)院ICU患者收治率和ICU患者收治床日率的比較

a：與A組比較，P<0.05

2.3 3所醫(yī)院ICU APACHEⅡ評(píng)分≥15分患者收治率的比較 結(jié)果顯示，C醫(yī)院的APACHEⅡ評(píng)分≥15分患者收治率較低，3所醫(yī)院比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.832，P<0.05或P<0.01)，具體情況見表3。

表3 3所醫(yī)院ICU APACHE Ⅱ評(píng)分≥15分患者收治率的比較

a：與A組比較，P<0.05;b：與B組比較，P<0.05

2.4 3所醫(yī)院ICU中DVT預(yù)防率的比較 結(jié)果顯示，3所醫(yī)院ICU中DVT預(yù)防率的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.955，P>0.05)，見表4。

表4 3所醫(yī)院ICU中DVT預(yù)防率的比較

2.5 3所醫(yī)院 ICU非計(jì)劃氣管插管拔管率的比較 3所醫(yī)院ICU非計(jì)劃氣管插管拔管率，經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.426，P>0.05)，見表5。

表5 3所醫(yī)院ICU非計(jì)劃氣管插管拔管率的比較

2.6 ICU置管使用及感染情況 從表中可以看出A醫(yī)院的各置管使用率和感染率較B、C醫(yī)院明顯偏低，這可能與ICU病房的醫(yī)生(護(hù)士)/ICU病房床數(shù)的比例和整體的診療能力有關(guān)。結(jié)果見表5。

3 討論

3.1 ICU質(zhì)量監(jiān)的重要性 ICU是治療和搶救危急重癥患者的重要場(chǎng)所，其收治的主要是各科室危、急、重癥、高齡、大手術(shù)、病程長(zhǎng)或合并一些其他基礎(chǔ)性疾病的危重癥患者，多采用侵入性操作方式，主要技術(shù)涉及呼吸支持、血液凈化、循環(huán)支持等，置入的管道也較多，患者容易發(fā)生尿路感染、肺部感染及血液感染等置管相關(guān)感染[7-8]。有研究[9]顯示，ICU患者感染的發(fā)生率是普通病房的3～5倍，直接危及入住患者的健康安全。另外，由于ICU患者病情的特殊性，存在多種誘發(fā)深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，而其潛在的多系統(tǒng)病變常會(huì)隱藏DVT的病癥和體征，導(dǎo)致患者的確診困難，嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)肺栓塞，成為ICU患者致死或致殘的重要原因[10-11]。因此，做好ICU的質(zhì)量監(jiān)測(cè)對(duì)于保證ICU患者治療效果、改善患者預(yù)后具有重要意義。而ICU的診療能力和質(zhì)量控制情況也是醫(yī)院整體醫(yī)療實(shí)力和水平的集中體現(xiàn)。本次研究顯示，不同醫(yī)院所接收的患者危重程度存在差異。C醫(yī)院的APACHEⅡ評(píng)分≥15分患者收治率較A、B兩個(gè)醫(yī)院明顯偏低，分析原因可能是重癥患者或家屬更傾向于選擇成立時(shí)間更早、患者口碑更好的三級(jí)甲等醫(yī)院，而對(duì)于新成為三級(jí)甲等醫(yī)院重癥醫(yī)療水平的信賴感不足[12]。歸根結(jié)底是由于診療設(shè)備和診療水平的不均勻?qū)е碌摹?/p>

表6 2016年三所醫(yī)院ICU第一季度置管使用及感染情況

a：與A組比較，P<0.05

3.2 充足的人力物力支持有利于提高ICU的質(zhì)量控制水平 置管使用率、置管相關(guān)感染發(fā)生率以及非計(jì)劃氣管插管拔管率均是ICU質(zhì)量控制的重要指標(biāo)。ICU患者疾病種類多樣、病情復(fù)雜多變?cè)\療護(hù)理工作繁多瑣碎，因此醫(yī)生和護(hù)士的工作任務(wù)繁重，常處于超負(fù)荷工作狀態(tài)，在診療和護(hù)理工作中可能發(fā)生疏漏。本研究發(fā)現(xiàn)，A醫(yī)院ICU患者收治比例高于B、C醫(yī)院，但各置管使用率和感染率較B、C醫(yī)院明顯偏低，分析原因，可能與A醫(yī)院的醫(yī)生人數(shù)/ICU病床數(shù)的比例以及護(hù)士人數(shù)/ICU病床數(shù)的比例均高于B、C兩個(gè)醫(yī)院有關(guān)。其次，C醫(yī)院的ICU患者收治總數(shù)和氣管插管拔管總?cè)藬?shù)明顯低于A、B醫(yī)院，但其非計(jì)劃氣管插管拔管率較A、B醫(yī)院均略高。分析原因，可能與C醫(yī)院成立時(shí)間較晚，醫(yī)護(hù)人員的臨床經(jīng)驗(yàn)和整體診療水平方面有所欠缺造成的。結(jié)果提示，增加醫(yī)生和護(hù)士人數(shù)/ICU病床數(shù)的比例，提供充足的、業(yè)務(wù)技術(shù)能力強(qiáng)的醫(yī)護(hù)人員和種類豐富的硬件設(shè)施，能為醫(yī)院ICU整體診療能力的提高及規(guī)范化管理提供良好的人力和物質(zhì)基礎(chǔ)，從而有助于“三管”感染和非計(jì)劃拔管的有效控制，保證ICU患者的健康安全[13]。不過(guò)由于缺乏相關(guān)性分析，因此具體影響還需進(jìn)一步研究。

3.3 ICU的安全質(zhì)量控制逐步成為醫(yī)院質(zhì)量管理中的重中之重 近年來(lái)，我國(guó)很多學(xué)者[14-15]開始重視ICU的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，并積極開展護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)體系的研究。三級(jí)甲等綜合醫(yī)院是優(yōu)質(zhì)醫(yī)院的代名詞，ICU是集中收治極重?；颊叩目剖?，其質(zhì)量控制的好壞直接關(guān)系到患者的健康和生命，并對(duì)醫(yī)院的整個(gè)服務(wù)體系產(chǎn)生影響[16]。質(zhì)量控制的好壞可以從主觀和客觀兩個(gè)角度進(jìn)行評(píng)價(jià)，由于ICU科室的患者大多數(shù)意識(shí)模糊，不能表達(dá)出自己的思想，所以只能從客觀指標(biāo)的角度進(jìn)行評(píng)價(jià)[17]。目前，常用的重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制指是根據(jù)Donabedian提出的“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”的醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)系統(tǒng)[18]，即通過(guò)查找原因、分析差距、對(duì)比結(jié)果，調(diào)查流行病學(xué)的現(xiàn)狀，為提高ICU的質(zhì)量控制提供技術(shù)支撐。歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家的綜合醫(yī)院根據(jù)質(zhì)量指標(biāo)的類型、數(shù)據(jù)收集的準(zhǔn)確性、開展的科學(xué)性，研發(fā)了可適用于國(guó)家層面的ICU質(zhì)量控制指標(biāo)[19]，比如呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率和中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血統(tǒng)感染的控制體系，目前已經(jīng)形成標(biāo)準(zhǔn)化的集束化護(hù)理體系，可通過(guò)全國(guó)的數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)各種指標(biāo)進(jìn)行收集、分析，并反饋給參與的相應(yīng)醫(yī)院ICU部門。為了保障患者的安全，提高患者醫(yī)治質(zhì)量，國(guó)外某些醫(yī)院的ICU采用航空工業(yè)的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，可以在短時(shí)間內(nèi)對(duì)各個(gè)重要環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量篩查，降低醫(yī)院的感染率，提高了工作效率，取得了豐富的成果[20]。