雷雪雪，王春麗，于穎

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 肝膽胰外一科，吉林 長春 130021)

目前，肝移植對于各種終末期肝病是最行之有效的治療手段[1]。隨著肝移植醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，如何提高肝移植護(hù)士的專業(yè)化護(hù)理能力已成為當(dāng)務(wù)之急?，F(xiàn)階段國家衛(wèi)生健康委員會在《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》[2]中雖然規(guī)范了肝移植的理論技能培訓(xùn)與考核要點，但尚無對肝移植專科護(hù)士所應(yīng)具備的核心能力進(jìn)行界定。核心能力是衡量?？谱o(hù)士專業(yè)化水平的重要指標(biāo)[3]，其包括為移植患者提供專業(yè)知識、技能、教育、管理以及咨詢等綜合的、高品質(zhì)的專業(yè)化能力。本研究旨在構(gòu)建一套科學(xué)、系統(tǒng)的肝移植護(hù)士核心能力評價指標(biāo)體系，為培養(yǎng)肝移植專業(yè)化護(hù)理骨干及評價肝移植?？谱o(hù)士核心能力提供客觀依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 肝移植?？谱o(hù)士核心能力指標(biāo)的初步建立 課題組前期進(jìn)行大量的相關(guān)文獻(xiàn)檢索、整理與系統(tǒng)分析，結(jié)合國家衛(wèi)生健康委員會編寫制定的《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》[2]，Hamric等[4]提出的移植護(hù)士核心能力框架，初步擬定肝移植?？谱o(hù)士核心能力評價指標(biāo)體系的指標(biāo)條目，包括護(hù)理理念、臨床實踐能力、教育與咨詢能力、評判性思維能力、溝通協(xié)調(diào)能力、專業(yè)發(fā)展能力等6個一級指標(biāo)、17個二級指標(biāo)、49個三級指標(biāo)。

1.2 德爾菲專家咨詢

1.2.1 遴選函詢專家 一般德爾菲專家以10～50人為宜[5]，依據(jù)課題研究內(nèi)容而定。遴選的專家在肝移植護(hù)理領(lǐng)域享有一定的學(xué)術(shù)權(quán)威性及代表性，具有豐富的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識及臨床技能經(jīng)驗。專家入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)具備本科以上學(xué)歷；(2)從事肝移植護(hù)理工作5年以上；(3)具備副高及以上職稱；(4)自愿參與研究并有較高的積極性。本研究共納入專家18名，專家年齡為35～54歲，平均(45.65±5.62)歲；工作年限為6～27年,平均(18.06±5.93)年，一般資料詳見表1。

表1 函詢專家的一般資料(n=18)

1.2.2 編制專家函詢問卷 專家咨詢表的內(nèi)容包括3個部分：(1)致專家介紹信(研究目的、方法、內(nèi)容、回復(fù)時間、聯(lián)系方式及填寫說明等)；(2)專家基本情況調(diào)查表(專家基本信息、對咨詢內(nèi)容的熟悉程度及填表的判斷依據(jù))；(3)問卷主體部分：肝移植?？谱o(hù)士核心能力評價指標(biāo)專家函詢表，采用Likert 5級評分法對指標(biāo)按其重要程度給予賦值，很不重要計1分，不重要計2分，一般計3分，重要計4分，很重要計5分，由專家對指標(biāo)提出修改、增刪或整合意見。

1.2.3 指標(biāo)篩選 共進(jìn)行2輪函詢，每輪函詢時間為1～2周，第一輪函詢主要是篩選與修改初步擬定的指標(biāo)構(gòu)建草案的一、二、三級指標(biāo)，根據(jù)篩選標(biāo)準(zhǔn)，對均數(shù)>3.5，變異系數(shù)<0.25，滿分比>20%的指標(biāo)予以保留，并根據(jù)專家意見與小組討論對指標(biāo)的相關(guān)條目進(jìn)行修訂形成第二輪專家函詢表，連同附上專家意見反饋及小組研究結(jié)果，再次進(jìn)行第二輪函詢，請專家對指標(biāo)進(jìn)行進(jìn)一步的篩選及修改，確定指標(biāo)權(quán)重。在兩輪函詢結(jié)束后，根據(jù)專家反饋結(jié)果再次進(jìn)行討論、修改、歸納及統(tǒng)計分析，最終確立肝移植?？谱o(hù)士核心能力各級指標(biāo)及權(quán)重。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用EpiData 3.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入、整理。采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。以頻數(shù)描述專家的一般情況，以問卷回收率表示專家的積極系數(shù)，指標(biāo)判斷依據(jù)及熟悉程度表示專家權(quán)威程度，以變異系數(shù)及肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall’s W)表示專家意見的協(xié)調(diào)程度，計算出函詢各級指標(biāo)的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差及滿分比以分析專家意見的集中程度，并應(yīng)用優(yōu)序圖法確定各級指標(biāo)權(quán)重。以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家積極性 專家積極性以問卷回收率來表示，一般需要≥50%。兩輪專家函詢問卷的有效回收率均為100%，說明專家積極性較高。

2.2 專家意見權(quán)威程度 專家意見權(quán)威程度(Cr)代表專家函詢的可信度，一般以Cr≥0.70為可接受程度，以>0.8為專家對指標(biāo)內(nèi)容的篩選有較大的可靠性[6]。本研究專家函詢結(jié)果顯示判斷系數(shù)0.894，熟悉程度0.867，權(quán)威系數(shù)0.881，說明專家對該研究內(nèi)容的權(quán)威程度較高。

2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 變異系數(shù)是反映專家對各級指標(biāo)子條目的一致程度，其值越小說明專家的一致性越高。本研究中各級指標(biāo)的變異系數(shù)在0～0.22范圍之間波動，均小于0.25。Kendall’s W是反映專家對整體指標(biāo)的意見一致程度，其值越大說明專家的一致程度越高。本研究中各級指標(biāo)的Kendall’s W值在0.293～0.318之間，表明專家對各級指標(biāo)有較高的一致性，結(jié)果見表2。

表2 各級評價指標(biāo)的的協(xié)調(diào)系數(shù)及其顯著性檢驗

2.4 專家意見集中程度 各級指標(biāo)的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差及滿分比表示專家意見的集中程度，均值與滿分比越大，標(biāo)準(zhǔn)差越小，說明指標(biāo)的重要程度越高。本研究結(jié)果顯示，各級指標(biāo)的均數(shù)范圍在3.83～4.89之間，均大于3.5，標(biāo)準(zhǔn)差范圍為0～0.78之間，差異較小，滿分比范圍在22.22%～100.00%，均大于20.00%，說明專家意見的集中程度較高。詳見表3。

2.5 指標(biāo)的修訂 2輪函詢后，專家對指標(biāo)的修訂情況如下：第1輪研究小組結(jié)合專家意見，進(jìn)行討論分析整理后，決定合并2個二級指標(biāo)，增加2個三級指標(biāo)，完善部分三級指標(biāo)的條目內(nèi)容。第2輪函詢結(jié)果一、二級指標(biāo)無改動，修改部分三級指標(biāo)內(nèi)容及順序，最終建立6個一級指標(biāo)、16個二級指標(biāo)、51個三級指標(biāo)的肝移植?？谱o(hù)士核心能力評價指標(biāo)體系。詳見表3。

表3 肝移植?？谱o(hù)士核心能力評價指標(biāo)體系專家函詢結(jié)果

續(xù)表3

指標(biāo)內(nèi)容重要性得分(x±s,分)滿分比(%)CV權(quán)重D13能對肝移植患者進(jìn)行護(hù)理問題評估(睡眠、營養(yǎng)、疼痛、皮膚完整性、跌倒等評估)4.61±0.6166.670.130.0221 D2應(yīng)變能力4.61±0.6166.670.130.0611 D2-1注意理論知識與臨床實踐的融會貫通,在患者病情突然變化時能及時實施職責(zé)許4.67±0.6977.780.150.0309 可范圍內(nèi)的搶救措施 D2-2能及時有效地處理臨床突發(fā)事件4.56±0.6261.110.140.0302 D3決策評價4.50±0.5150.000.110.0594 D3-1能根據(jù)理論知識及臨床經(jīng)驗等,辨證思考,選擇最優(yōu)解決護(hù)理問題方案4.33±0.6944.440.160.0594E溝通協(xié)調(diào)能力4.22±0.5533.330.130.1232 E1溝通能力4.56±0.5155.560.110.0423 E1-1能與患者、家屬及其他醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有效、準(zhǔn)確的溝通,并及時進(jìn)行信息交流4.39±0.6144.440.140.0213 E1-2能運用護(hù)患溝通理論及技巧,了解患者的情感活動及需求,提供有效的心理護(hù)理4.33±0.5938.890.140.0210 E2協(xié)調(diào)能力4.44±0.6250.000.140.0411 E2-1能了解患者康復(fù)的情況,提供信息支持,協(xié)調(diào)患者的隨訪,提高患者的滿意度4.39±0.5038.890.110.0203 E2-2能與其他醫(yī)護(hù)人員協(xié)調(diào)和合作,解決患者現(xiàn)存問題4.50±0.5150.000.110.0208 E3自我調(diào)適能力4.28±0.5833.330.140.0397 E3-1能在臨床環(huán)境壓力下,調(diào)節(jié)自我情緒,保持穩(wěn)定樂觀、積極的心態(tài)4.28±0.7544.440.180.0201 E3-2能運用減壓方法自我調(diào)控,必要時尋求他人的幫助4.17±0.7133.330.170.0293F專業(yè)發(fā)展能力4.17±0.5133.330.120.1213 F1科研能力4.33±0.6944.440.160.0408 F1-1能運用循證護(hù)理方法,檢索和評價相關(guān)文獻(xiàn),解決臨床實際問題4.33±0.6944.440.160.0206 F1-2能夠設(shè)計、研究課題,撰寫論文,并能將研究成果應(yīng)用肝移植護(hù)理實踐中4.22±0.6533.330.150.0202 F2教學(xué)能力4.17±0.6227.780.150.0393 F2-1具有授課能力,能依據(jù)教學(xué)目標(biāo)制定計劃,組織教學(xué)并評價教學(xué)結(jié)果4.11±0.6827.780.160.0098 F2-2具有臨床帶教能力,指導(dǎo)實習(xí)生、低年資護(hù)士的臨床學(xué)習(xí)4.17±0.6227.780.150.0099 F2-3具有教學(xué)查房能力,能組織學(xué)習(xí)分析肝移植疑難病例4.22±0.6533.330.150.0101 F2-4能夠組織肝移植護(hù)理知識講座及肝移植病友會4.00±0.7727.780.190.0095 F3 自主學(xué)習(xí)能力4.39±0.6144.440.140.0412 F3-1能通過各種途徑學(xué)習(xí)肝移植?？祁I(lǐng)域的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)及新動態(tài)4.50±0.7161.110.160.0206 F3-2能把握個人及專業(yè)發(fā)展學(xué)習(xí)機(jī)會,不斷提升專業(yè)能力4.50±0.5150.000.110.0206

3 討論

3.1 肝移植?？谱o(hù)士核心能力評價指標(biāo)體系構(gòu)建的科學(xué)性和可靠性 本課題能力指標(biāo)構(gòu)建內(nèi)容基于大量文獻(xiàn)回顧，參考國外核心能力標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我國肝移植護(hù)理實際，于理論研究及肝移植護(hù)理領(lǐng)域?qū)＜易稍兓A(chǔ)上建立的較系統(tǒng)的肝移植護(hù)士核心能力指標(biāo)體系，具有一定的科學(xué)性，咨詢結(jié)果顯示專家的積極性及權(quán)威性均較高，對各級指標(biāo)的認(rèn)可度趨于一致，保證了研究結(jié)果的可靠性。

3.2 評價指標(biāo)體系的各級權(quán)重分析 本研究通過兩輪德爾菲專家咨詢，最終建立了肝移植專科護(hù)士核心能力評價指標(biāo)體系。按一級指標(biāo)權(quán)重排序依次為：臨床實踐能力、評判性思維能力、護(hù)理理念、教育與咨詢能力、溝通協(xié)調(diào)能力及專業(yè)發(fā)展能力。護(hù)理實踐能力的權(quán)重和均值最高，說明臨床實踐能力是肝移植?？谱o(hù)士應(yīng)具備的最核心、最基本的能力，與國外的研究結(jié)果一致[4]。除臨床實踐能力外，專家一致認(rèn)可評判性思維能力及護(hù)理理念對肝移植護(hù)理的重要性，評判性思維是指及時發(fā)現(xiàn)和解決患者潛在的護(hù)理問題，變通地做出優(yōu)質(zhì)護(hù)理決策[7-9]，器官移植所涉及到的供受體倫理問題也要求移植?？谱o(hù)士不僅要有慎獨的職業(yè)精神還要樹立正確的倫理道德觀；在教育與咨詢能力方面，美國圣地亞哥醫(yī)學(xué)中心在對移植?？谱o(hù)士的核心能力培養(yǎng)中明確提出了其重要性，可提高患者及家屬的照顧能力[10];有效的健康教育可減少移植術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生[11]，移植護(hù)士作為?？谱o(hù)理領(lǐng)域的專家，在隨訪期免疫水平控制及自我管理等方面要有能力指導(dǎo)患者解決相關(guān)問題。溝通協(xié)調(diào)能力是指肝移植?？谱o(hù)士給予患者前瞻性的信息支持及后續(xù)護(hù)理問題的協(xié)調(diào)管理。本研究中專業(yè)發(fā)展能力處于權(quán)重值的末位，說明移植護(hù)士也應(yīng)重視科研，善于在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題，利用科學(xué)的方法查詢資料、作研究，基于證據(jù)及研究結(jié)果用于促進(jìn)和指導(dǎo)患者的護(hù)理，推動肝移植護(hù)理學(xué)科發(fā)展。

3.3 研究的不足與未來的研究方向 本研究僅建立在文獻(xiàn)查閱、專家咨詢及理論研究的基礎(chǔ)上，缺乏臨床實踐應(yīng)用。隨著課題研究的深入開展，如何根據(jù)核心能力指標(biāo)構(gòu)建肝移植?？谱o(hù)士培訓(xùn)課程，如何對理論研究結(jié)果進(jìn)行效果研究，還需進(jìn)一步的探討。