中藥內(nèi)服治療腰椎骨性關(guān)節(jié)炎近10年文獻(xiàn)潛在用藥規(guī)律探討

賈 濤 劉 盾 賴福崇 李文豪 李驥征 韋佳佳 張偉強(qiáng) 李鵬飛 李具寶

(1 云南省中醫(yī)醫(yī)院,昆明,650021; 2 云南中醫(yī)學(xué)院,昆明,650500)

腰椎骨性關(guān)節(jié)炎(Lumbar Osteoarthritis,LOA)是最常見的腰椎退行性疾病,又名腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病,是以骨性關(guān)節(jié)炎腰椎受累為主的病變[1]。該疾病可出現(xiàn)椎體、椎間盤以及小關(guān)節(jié)增生退變,誘發(fā)局部疼痛及僵硬感,壓迫局部的血管和神經(jīng)時可出現(xiàn)相應(yīng)的放射痛和神經(jīng)癥狀[2]。腰椎骨質(zhì)增生致椎管狹窄時可出現(xiàn)間歇性跛行以及馬尾綜合征。腰椎骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率隨年齡增長而不斷升高的趨勢。本病難以痊愈,嚴(yán)重影響患者的日?；顒幽芰?顯著降低患者的工作效率和生命質(zhì)量[3]。結(jié)合其癥狀,在中醫(yī)學(xué)中,LOA可歸屬于痹癥、骨痹、腰痛、腰腿痛、腎虧等疾病范疇。在長期的醫(yī)療實踐中,中醫(yī)藥在治療這類疾病中積累了豐富的經(jīng)驗,目前治療LOA的主要方法包括中藥內(nèi)服及中藥內(nèi)服聯(lián)合外治療法、中成藥內(nèi)服、貼敷、熏洗、針灸、推拿理筋等治療方法[4],其中以中藥內(nèi)服為主,該療法簡便驗廉,值得進(jìn)一步總結(jié)辨證論治及遣方用藥規(guī)律并加以推廣。我們將近10年國內(nèi)醫(yī)學(xué)期刊公開發(fā)表的中藥內(nèi)服治療LOA的臨床文獻(xiàn)進(jìn)行了整理分析,以進(jìn)一步探討中藥內(nèi)服治療該疾病的潛在用藥規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源 檢索CNKI、維普、萬方3大中文數(shù)據(jù)庫2008年1月至2017年12月國內(nèi)醫(yī)學(xué)期刊公開發(fā)表的內(nèi)服中藥治療LOA的臨床文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 以(腰椎骨性關(guān)節(jié)炎o(hù)r腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病or腰椎骨質(zhì)增生or腰椎退行性骨關(guān)節(jié)炎o(hù)r下腰痛or腰腿疼or骨痹)and(中醫(yī)藥or中藥or中醫(yī)or中成藥or方藥or方劑or中草藥)and(口服or內(nèi)服or內(nèi)治)為檢索式進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)在文獻(xiàn)中以中藥內(nèi)服為主要治療方式,也可兼有其他治療手段(如針灸、推拿、中藥外敷、理療及西藥等);2)研究設(shè)計必須為針對患者的臨床療效觀察或臨床試驗研究;3)采用的診斷及臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為國際或國內(nèi)的同行公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn);4)臨床方案設(shè)計相對合理并設(shè)有對照;5)中藥內(nèi)服必須具有明確的藥物組成。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)文獻(xiàn)類型屬個案報道、綜述、述評或系統(tǒng)評價類文獻(xiàn);2)單純用于動物實驗的基礎(chǔ)研究類文獻(xiàn);3)研究方法或診斷標(biāo)準(zhǔn)等不被公認(rèn)或不合理的文獻(xiàn);4)研究結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義或無效的文獻(xiàn);5)只列有方劑名稱卻沒有明確藥物組成的文獻(xiàn)。

1.5 數(shù)據(jù)的規(guī)范與數(shù)據(jù)庫的建立

1.5.1 數(shù)據(jù)庫的建立 將符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)中的藥物依據(jù)《中藥學(xué)》和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[5-6]統(tǒng)一藥名、確定藥對。將符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)依次錄入Excel表,采用頻數(shù)統(tǒng)計的方法,統(tǒng)計總體用藥頻次和藥對出現(xiàn)頻次。

1.5.2 數(shù)據(jù)庫的規(guī)范 選擇從事文獻(xiàn)研究的資深人員6人,分別對檢索出的文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀篩選后,將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)再次交叉核對。若存在不同意見,則通過集體討論或由通訊作者協(xié)助解決的方式進(jìn)行文獻(xiàn)納入質(zhì)量控制。

1.6 數(shù)據(jù)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對上述數(shù)據(jù)進(jìn)行分層聚類(Hierarchical Cluster)[7]。分層聚類方法是選用樣本聚類(Q型),以歐氏距離平方(Square Euclidean Distance)作為度量方法,類間平均連接法(Between-Group Linkage)作為聚類方法[8],再選擇凝聚狀態(tài)表生成聚類樹形圖表。聚類分析方法采用類間平均連接法,聚類統(tǒng)計量為計量資料,采用樹形圖(Dendrogram)和凝聚過程表(Agglomeration Schedule)顯示數(shù)據(jù)結(jié)果,并顯示所有聚類。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及質(zhì)量評價分析 通過檢索2008年1月至2017年12月國內(nèi)醫(yī)學(xué)期刊公開發(fā)表的內(nèi)服中藥治療LOA的臨床文獻(xiàn),CNKI、維普、萬方3大中文數(shù)據(jù)庫共檢索出7 935篇文獻(xiàn)。其中,CNKI共檢索出6 650篇文獻(xiàn),根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)排除了5 620篇文獻(xiàn),有效文獻(xiàn)為1 030篇;維普共檢索出597篇文獻(xiàn),根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)排除了269篇文獻(xiàn),有效文獻(xiàn)為328篇;萬方共檢索出688篇文獻(xiàn),根據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)排除了298篇文獻(xiàn),有效文獻(xiàn)為390篇。最后,再合并和刪除3個數(shù)據(jù)庫中重復(fù)交叉的文獻(xiàn),最終有效文獻(xiàn)為693篇。

2.2 中藥內(nèi)服治療腰椎骨性關(guān)節(jié)炎藥物應(yīng)用情況 藥物出現(xiàn)百分率=(藥物出現(xiàn)頻次÷總方次)×100%。見表1。

表1 總體用藥頻次及藥物出現(xiàn)百分率分析

圖1 藥物分層聚類分析

排序藥物性味歸經(jīng)1當(dāng)歸溫甘,辛肝、心包2川芎溫辛肝、膽、心包3甘草平甘心、肺、脾4杜仲溫甘肝、腎5牛膝平苦,甘,酸肝、腎6熟地黃溫甘肝、腎7白芍微寒苦,酸肝、脾8獨(dú)活微溫辛,苦腎、膀胱9紅花溫辛心、肝10茯苓平甘、淡心、脾、腎11肉桂大熱辛、甘腎、脾、心12秦艽平辛,苦肝、胃、膽13細(xì)辛溫辛肺、腎、心14沒藥平辛,苦心、肝、脾15黃芪微溫甘脾、肺16桑寄生平苦,甘肝、腎17桃仁平苦,甘心、肝、大腸18地龍寒咸肝、脾、膀胱、胃19防風(fēng)微溫辛,甘膀胱、肝、脾20乳香溫辛,苦心、肝、脾21續(xù)斷平辛,苦心、肝、脾22黨參平甘脾、肺23全蝎平辛肝24雞血藤溫苦,微甘肝、腎25附子大熱辛,甘心、腎、脾26威靈仙溫辛,咸膀胱27赤芍微寒苦肝28木瓜溫酸肝、脾29山茱萸微溫酸、澀肝、腎30丹參微寒苦心、心包、肝

2.3 分層聚類分析結(jié)果 見圖1。

2.4 藥物的性味歸經(jīng)分布規(guī)律 根據(jù)中醫(yī)學(xué)本科第7版《中藥學(xué)》教材對30味常用藥物性味,歸經(jīng)進(jìn)行匯總、分布統(tǒng)計。見表2,圖2～4。

圖2 30味藥物四氣分布統(tǒng)計

圖3 30味藥五味分布統(tǒng)計

圖4 藥物歸經(jīng)分布統(tǒng)計

2.5 前5位對藥頻次分析 藥對出現(xiàn)百分率=(藥對出現(xiàn)頻次÷總方次)×100%。見表3。

表3 中藥內(nèi)服治療腰椎骨性關(guān)節(jié)炎前5位藥對頻次及出現(xiàn)百分率分析

3 討論

3.1 LOA的文獻(xiàn)沿革 LOA是臨床骨科中常見的腰椎疾病,隨著患者的年齡、體重、勞動負(fù)荷的增加及勞損外傷的積累,可逐漸誘發(fā)脊柱關(guān)節(jié)的退變,造成腰部疼痛、扭轉(zhuǎn)不利、行走困難,重者可壓迫神經(jīng),患者可出現(xiàn)腰部向腿部放射疼痛,嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量[9]。結(jié)合LOA主要臨床癥狀,在中醫(yī)學(xué)中屬“痹癥、腰痛、歷節(jié)、骨痹、歷節(jié)風(fēng)、痛風(fēng)”等范疇?！端貑枴け哉摗分小帮L(fēng)、寒、濕三氣雜至,合而為痹”。指出該病的發(fā)病原因與感受風(fēng)寒濕邪氣有關(guān)?！端貑枴っ}要精微論》論述“腰者腎之府,轉(zhuǎn)搖不能,腎將憊矣”表明了腰痛與腎的密切相關(guān),即腎虛可致腰痛?！端貑枴ば魑鍤庹摗氛撌隽司靡暋⒕门P、久坐、久立、久行可損傷氣、血、筋、肉、骨。漢代張仲景《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》論述“肝腎不足,水濕浸漬”“陰血不足、外受風(fēng)邪”“氣虛飲酒,汗出當(dāng)風(fēng)”“胃有蘊(yùn)熱,外感風(fēng)濕”等是歷節(jié)病的主要病因,并可辨證為風(fēng)濕歷節(jié)或寒濕歷節(jié),其中的“病歷節(jié)不可屈伸,疼痛”為寒濕歷節(jié)主要表現(xiàn),與LOA極為相似。隋代巢元方《諸病源候論》中論述“腎主腰腳,其經(jīng)貫?zāi)I絡(luò)脊,風(fēng)邪乘虛,卒入腎經(jīng),故卒然而患腰痛”,說明腰痛與腎臟及外感相關(guān)。在此后歷代中醫(yī)大家對該病的認(rèn)識演變中,該病的病因始終與腎及外感風(fēng)寒濕邪相關(guān)。

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)多將該病列為“痹證”范疇?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》認(rèn)為認(rèn)為該病的發(fā)生與體質(zhì)因素、氣候條件、生活環(huán)境及飲食等有密切關(guān)系,正虛衛(wèi)外不固是痹證發(fā)生的內(nèi)在基礎(chǔ),感受外邪是痹證發(fā)生的外在條件,其基本病機(jī)為“風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀等邪氣滯流肢體筋脈、關(guān)節(jié)、肌肉,經(jīng)脈痹阻,不通則痛”,邪氣痹阻經(jīng)脈是其病機(jī)根本。認(rèn)為該病的主要辨證分型為風(fēng)寒濕痹(行痹、痛痹、著痹)、風(fēng)濕熱痹、痰瘀痹阻、肝腎兩虛四型。針對以上證型所選用的方劑分別為“防風(fēng)湯、烏頭湯、薏苡仁湯、補(bǔ)血榮筋丸”加減,其多選用補(bǔ)益肝腎、祛風(fēng)濕通絡(luò)止痛類藥物,主要的藥物有:防風(fēng)、桂枝、麻黃、葛根、當(dāng)歸、川烏、芍藥、薏苡仁、蒼術(shù)、羌活、獨(dú)活、熟地黃、肉蓯蓉、五味子、鹿茸、菟絲子、杜仲、牛膝、桑寄生等藥物[6]。在近年的文獻(xiàn)中,雖未見對LOA癥候分布的系統(tǒng)研究,但我們所檢索出的大多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為目前該病臨床最常見的證型是風(fēng)寒濕痹型及肝腎虧虛型,并給予了相應(yīng)的藥物治療。

3.2 從中藥藥性理論分析LOA的治療

本研究從文獻(xiàn)匯總分析的角度來提取中醫(yī)藥文獻(xiàn)中的重要信息,最終提取了頻次靠前的30味藥物。擬從藥物四氣、五味、歸經(jīng)及藥效4個角度來說明近10年中醫(yī)藥治療LOA的潛在規(guī)律。

3.2.1 溫性藥物是治療LOA的主要藥物 《神農(nóng)本草經(jīng)》云:“藥有酸咸甘苦辛五味,又有寒熱溫涼四氣”。這是關(guān)于中草藥藥性的最早論述。四氣,就是寒熱溫涼4種不同的藥性。它可以反映藥物對人體陰陽盛衰、寒熱變化的作用傾向,是說明藥物作用的主要理論依據(jù)之一,也是藥性理論的重要組成部分。藥性的寒熱溫涼是由藥物作用于人體所產(chǎn)生的不同反應(yīng)和所獲得的不同療效總結(jié)出來的,它與所治療疾病的性質(zhì)是相對而言的。如果患者表現(xiàn)為高熱煩渴、面紅目赤、咽喉腫痛、大便秘結(jié)、脈洪數(shù),辨證屬陽熱證,用知母、石膏、連翹、梔子等藥物治療后,上述癥狀得以改善或消除,說明這類藥物的藥性是寒涼的;反之,若患者四肢厥冷、面色白光白、脘腹冷痛、大便稀溏、脈微欲絕,辨證屬陰寒證,經(jīng)使用附子、干姜、肉桂等藥物治療后上述癥狀得以緩解或消除,說明它們的藥性是溫?zé)岬摹?/p>

LOA的患者以中老年患者多見[10]。《素問·上古天真論》云:“……五七陽明脈衰,面始焦,發(fā)始墮;六七三陽脈衰于上,面皆焦,發(fā)始白;七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也……五八腎氣衰,發(fā)墮齒槁;六八陽氣衰竭于上,面焦,發(fā)鬢斑白;七八肝氣衰,筋不能動;八八天癸竭,精少,腎藏衰,形體皆極。則齒發(fā)去”?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分小瓣枤庹?若天與日,失其所,則折壽而不彰;故天運(yùn)當(dāng)以日光明,是故陽因而上衛(wèi)外者也”。均表明了陽氣在人體生命活動中的重要性以及老年人體質(zhì)中的虛寒狀態(tài)是導(dǎo)致多種疾病發(fā)生的潛在因素。經(jīng)絡(luò)學(xué)說中,督脈總督周身之陽氣,且督脈貫穿整個脊柱,因而脊柱的健康狀態(tài)與督脈陽氣的功能狀態(tài)存在密切的關(guān)系。唐漢武、林一峰等探討了運(yùn)用溫通督脈法治療脊柱退行性疾病的理論依據(jù),并應(yīng)用該法治療脊椎退行性疾病,取得了較好的臨床療效[11-13],也從另一方面對于LOA的治療起到了很好的借鑒作用:溫督通脈法是治療該病的一個重要治療方法。

歷代醫(yī)家比較側(cè)重四氣的研究,陶弘景在《本草經(jīng)集注》中明確指出:“藥物甘苦之味可略,唯冷熱須明”。李中梓《醫(yī)宗必讀》中也強(qiáng)調(diào):“寒熱溫涼,一匕之謬,覆水難收”。這些都說明了四氣在中藥藥性理論中的重要地位。從本研究中近十年文獻(xiàn)統(tǒng)計中可以看出,治療LOA的前30位藥中,溫性藥物有16位藥(肉桂、附子、獨(dú)活、黃芪、防風(fēng)、山茱萸、當(dāng)歸、川芎、杜仲、熟地黃、紅花、細(xì)辛、乳香、雞血藤、威靈仙、木瓜),占比為53.3%,顯示出了對于該疾病的治療中,使用“溫”法的重要地位,而溫?zé)崴幰话憔哂袦乩锷⒑?、溫?jīng)通絡(luò)、補(bǔ)火助陽、溫陽利水、回陽救逆等作用。以藥測病可知,LOA大多數(shù)具有寒性為病的特點,即“因寒致病、因寒復(fù)發(fā)、因寒加重”“得寒痛劇,得溫痛減”的風(fēng)寒痹阻證的臨床表現(xiàn),也印證了臨床中該類疾病多“寒”多“瘀血”的特點。在《本草綱目》中,李時珍也多選用溫?zé)崴幬飦碇委熝础⑿赖韧ㄟ^動物實驗表明辛熱藥,如附子、仙茅、肉桂不但能改善陽虛模型大鼠整體癥狀,還可使低下的下丘腦-垂體-靶腺軸中的甲狀腺、腎上腺和性腺功能得到改善[14]。

所以我們認(rèn)為,溫法在LOA的治療中,尤其對于辨證為虛寒型、風(fēng)寒濕痹阻型LOA中應(yīng)用溫法為主的治療可以起到較為肯定的療效。

3.2.2 辛、甘、苦味為主是治療LOA中藥的主要藥味特征 五味作為藥性理論最早見諸于《黃帝內(nèi)經(jīng)》及《神農(nóng)本草經(jīng)》中?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》對五味的陰陽五行屬性、作用及應(yīng)用均做了系統(tǒng)的論述。所謂五味,是指藥物具有酸、苦、甘、辛、咸5種不同的味道,因而具有不同的治療作用(有些藥物還具有淡味或澀味)。按照藥性理論,五味是通過長期臨床觀察,不同味道的藥物作用于人體,產(chǎn)生了不同的反應(yīng)和獲得了不同的治療效果,從而歸納總結(jié)出五味的藥性理論。五味不僅反映了藥物真實的味道,更是對藥物作用的高度總結(jié)和概況。《素問·至真要大論》云:“辛甘淡屬陽、酸苦咸屬陰”?！渡袝ず榉丁分姓撌?“酸味屬木、苦味屬火、甘味屬土、辛味屬金、咸味屬水”?！端貑枴げ貧夥〞r論》指出;“辛散、酸收、甘緩、苦堅、咸軟”。這是對五味作用高度概括。本研究經(jīng)總結(jié)分析近10年文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)治療LOA的藥物多具有辛、甘、苦的藥味。

辛味“能散能行”,具有發(fā)散、行氣行血的功用。附子、肉桂、秦艽、當(dāng)歸、乳香、沒藥、全蝎、續(xù)斷、防風(fēng)、川芎、紅花、細(xì)辛、威靈仙均為辛味藥物,該組藥物在四氣上主要為溫性,故在藥性上可考慮為LOA治療藥物的首選性味,在溫補(bǔ)肝腎的基礎(chǔ)上可以加強(qiáng)行氣利通的作用。對虛寒同時伴有氣血阻滯,表現(xiàn)為“不通則通”的病癥有良好的針對性,對于LOA存在的標(biāo)實,如風(fēng)、寒、濕邪氣可起到祛風(fēng)散寒除濕的功效。

甘味“能補(bǔ)能和能緩”,具有補(bǔ)益、和中、調(diào)和藥性和緩急止痛的作用。附子、肉桂、甘草、牛膝、桑寄生、桃仁、防風(fēng)、杜仲、熟地黃、雞血藤等藥物均為甘味,說明甘味藥物用在LOA用于治療肝腎虧虛、身體諸痛及調(diào)和藥性。

苦味“能泄、能燥、能堅”,即具有清泄火熱、通泄大便、燥濕、瀉火存陰等作用。牛膝、秦艽、沒藥、續(xù)斷、赤芍、丹參、獨(dú)活、乳香、雞血藤均具有苦味,其中,苦溫藥為獨(dú)活、乳香、雞血藤,苦平藥為牛膝、秦艽、沒藥、桑寄生、桃仁、續(xù)斷,苦寒藥為白芍、赤芍、丹參。因為在痹證的病機(jī)中,存在濕、痰、瘀的標(biāo)實,故該類藥物可針對標(biāo)實起到燥濕化痰,活血化瘀的作用。亦有研究表明,苦溫藥物的主要藥理作用為解熱、鎮(zhèn)痛、抗風(fēng)濕、抗菌;苦寒藥物主要作用為消炎、抗菌、利尿、鎮(zhèn)靜、抗腫瘤;苦平藥主要作用為改善血液成分、促進(jìn)血液循環(huán)、收斂止血。這揭示苦味藥對LOA的患者有改善血液循環(huán)以及解熱、鎮(zhèn)痛的療效[15]。

3.2.3 從藥物歸經(jīng)看LOA的本質(zhì) 從30味藥物的歸經(jīng)分布上可見,治療LOA的藥物主要?dú)w肝、脾、腎、心三經(jīng)為主,也就是該疾病的治療上,近10年LOA的辨證論治強(qiáng)調(diào)治病求本,兼顧先后天。肺、膀胱、心包、膽、胃、大腸的歸經(jīng)強(qiáng)調(diào)了標(biāo)本兼治。文獻(xiàn)共同的觀點均認(rèn)為LOA的病因病機(jī)主要為肝腎不足,又外感風(fēng)寒濕等外邪,氣滯血瘀,脈絡(luò)閉阻而形成的。中老年人骨骼肌肉系統(tǒng)的衰老、退變過程,與肝腎虧虛狀態(tài)密切相關(guān),必先有肝腎不足之內(nèi)因,才會復(fù)感風(fēng)寒濕,導(dǎo)致局部氣滯血瘀、脈絡(luò)痹阻而發(fā)病。故LOA為本虛標(biāo)實之病,治療上應(yīng)從肝腎入手,配合祛風(fēng)除濕止痛等方法,以求標(biāo)本兼治[16]。從歸經(jīng)規(guī)律上來看,在LOA的治療上,選擇藥物既要標(biāo)本通治,又要兼顧先后天,選用藥物既能補(bǔ)益肝腎,又能祛除邪氣。當(dāng)然治本及治標(biāo)的藥物孰輕孰重,又要考慮標(biāo)本緩急,并參照“急則治其標(biāo),緩則治其本”的一般原則。

3.2.4 LOA的常用藥對分析 藥對分析:1)當(dāng)歸配牛膝:當(dāng)歸,甘、辛、溫,歸肝、心、脾經(jīng),具有活血止痛的功效。牛膝,苦、甘、酸、平,歸肝、腎經(jīng),具有活血通經(jīng)、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨的功效。兩者配伍應(yīng)用,牛膝可引活血通經(jīng)作用直達(dá)病所,以行祛除腰膝瘀滯之用。2)續(xù)斷和秦艽:續(xù)斷,苦,甘,辛,微溫,歸肝、腎經(jīng),具有補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋骨,止血安胎,療傷續(xù)折的功效;秦艽,苦,辛,微寒,歸肝、膽、胃經(jīng),具有祛風(fēng)濕,止痹痛,退虛熱,清濕熱的功效。兩者配伍使用可增強(qiáng)祛風(fēng)濕、除痹痛的作用。3)木瓜和茯苓:木瓜,酸,溫,歸肝、脾經(jīng)。具有舒筋活絡(luò),除濕和胃的功效。茯苓,甘,淡,平,歸心、脾、腎經(jīng),具有利水滲濕,健脾安神的功效。兩者配合應(yīng)用可加強(qiáng)舒筋活絡(luò),祛除經(jīng)絡(luò)風(fēng)濕之邪的效果。4)紅花和骨碎補(bǔ):紅花,辛,溫。歸心、肝經(jīng),具有活血通經(jīng),祛瘀止痛的功效。骨碎補(bǔ),苦,溫,歸肝、腎經(jīng)。具有活血續(xù)傷,補(bǔ)腎強(qiáng)骨的功效。二者均為活血化瘀藥,相須使用可增強(qiáng)活血祛瘀的功效。5)白芍和甘草:白芍,苦、酸、微寒,歸肝、腎經(jīng),具有柔肝止痛、平抑肝陽的功效;甘草,甘、平,歸心、肺、脾、胃經(jīng),具有補(bǔ)脾益氣、緩急止痛、調(diào)和諸藥之功效。芍藥味酸,得木氣最純;甘草味甘,得土氣最厚。兩藥合用,可使酸甘化陰,共奏緩急止痛、斂陰養(yǎng)血之效。此藥對最常用于緩解風(fēng)濕痹痛[17]。

3.2.5 從藥物頻次及藥效學(xué)探討LOA的主要用藥規(guī)律 從分層聚類分析樹狀圖結(jié)果來看,當(dāng)歸和川芎在LOA的治療中占重要地位,用藥頻次分別排在第1位和第2位。當(dāng)歸共使用430次,藥物出現(xiàn)百分率為62.05%;川芎共使用383次,藥物出現(xiàn)百分率為55.27%。當(dāng)歸具有活血止痛的功效,《醫(yī)學(xué)啟源》曰:“當(dāng)歸,……能活血補(bǔ)血,尾破血,身和血”。川芎,既能行散,上行可達(dá)巔頂,又入血分,下行可達(dá)血海。《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主……寒痹,筋攣緩急”。二藥同用,可直通全身氣血,共奏宣通經(jīng)絡(luò)、祛風(fēng)除濕通痹之功,還寓有“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”之意[18]。所以,川芎和當(dāng)歸可作為臨床治療LOA的常用藥。

甘草、芍藥用藥頻次分別居第3位和第7位,可見該經(jīng)典藥對在腰椎骨性關(guān)節(jié)炎的治療中應(yīng)用廣泛?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載芍藥具有“除血痹,破堅積”的作用,是治療骨節(jié)疼痛的常用藥物。如《金匱要略》中治療脾腎陽虛,寒濕流注筋脈關(guān)節(jié),兼化熱傷陰之歷節(jié)病的桂枝芍藥知母湯。而強(qiáng)調(diào)止痛作用時通常用白芍。白芍,苦、酸、微寒,歸肝、脾經(jīng),具有養(yǎng)血斂陰,柔肝止痛,平抑肝陽的功效。白芍專長補(bǔ)血益肝、通利血脈,主治筋脈失養(yǎng)諸癥,使筋有所生,肝有所養(yǎng),通絡(luò)緩急止痛[19]。甘草具有補(bǔ)脾益氣,祛痰止咳,緩急止痛,清熱解毒,調(diào)和諸藥的功效。二者可較好地緩解風(fēng)濕痹痛[20]。

杜仲、牛膝、熟地黃用藥頻次分別排在第4、5和6位。杜仲,具有補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋骨的功效,《本草會言》:“腰膝之痛,非杜仲不除……補(bǔ)肝益腎,誠為要藥”。牛膝,具有活血通經(jīng),補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋骨,引血下行的功效,《滇南本草》記載:“止筋骨疼,強(qiáng)筋舒筋,止腰膝酸麻”。研究提示杜仲、牛膝藥對可明顯提高大鼠的骨密度、血鈣、血磷等骨代謝指標(biāo)[21]。熟地黃善滋補(bǔ)腎陰、填精益髓,為補(bǔ)腎陰之要藥,古人云其“大補(bǔ)五臟真陰”“大補(bǔ)真水”,適用于痹癥日久傷及肝腎之陰不足之證。

獨(dú)活、紅花、茯苓、肉桂、秦艽用藥頻次排名分別為第8、9、10、11和第12位。獨(dú)活,善行血分,祛風(fēng)除濕散寒之藥也,其性善下行,祛下焦與筋骨間的風(fēng)寒濕邪;《本草正》曰:“專理下焦風(fēng)濕,兩足痛痹,濕癢拘攣”。紅花為破血、行血、和血、調(diào)血之藥。《藥品化義》曰:“紅花,善通利經(jīng)脈,為血中氣藥,能瀉而又能補(bǔ),各有妙義”。茯苓為常用的利水滲濕藥?！度杖A子本草》曰:“補(bǔ)五勞七傷,安胎,暖腰膝,開心益智,止健忘。《醫(yī)學(xué)啟源》記載:“除濕,利腰臍間血,和中益氣為主。治溺黃或赤而不利”。肉桂補(bǔ)火助陽,引火歸源,散寒止痛,活血通經(jīng),《日華子本草》曰:“治一切風(fēng)氣,……暖腰膝,……,治風(fēng)痹骨節(jié)攣縮,續(xù)筋骨,生肌肉”。秦艽主寒熱邪氣,寒濕風(fēng)痹,肢節(jié)痛、下水、利小便。其根入藥,能祛風(fēng)濕、退虛熱、止痛?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》曰:“主寒熱邪氣,寒濕風(fēng)痹,肢節(jié)痛……”。

黃芪、桃仁、桑寄生、沒藥、細(xì)辛、地龍、防風(fēng)、乳香、續(xù)斷、赤芍、木瓜、威靈仙、附子在分層聚類分析樹狀圖中相關(guān)性較緊密。其中,續(xù)斷和乳香的用藥頻次分別為133和135、赤芍和木瓜的用藥頻次分別為107和106,相關(guān)性最緊密,可以作為藥對來使用。續(xù)斷具有補(bǔ)肝腎,強(qiáng)筋骨,療傷續(xù)折的功效。《滇南本草》曰:“補(bǔ)肝,強(qiáng)筋骨,定經(jīng)絡(luò),止經(jīng)中(筋骨)酸痛”。乳香可活血、行氣、止痛?！侗静萸笳妗吩?“乳香香竄入心,既能使血宣通而筋自伸,復(fù)能入腎溫補(bǔ),使氣與血互相通活,俾氣不令血阻,血亦不被氣礙,故云功能生血,究皆行氣活血之品耳”。二藥伍用,補(bǔ)益肝腎,通利血脈,用治肝腎兩虛、腰酸腿軟無力、風(fēng)濕腰背疼痛。木瓜味酸入肝,舒經(jīng)活絡(luò)而緩攣急,赤芍性酸、苦、涼,能行瘀、止痛、涼血、消腫。二藥配對可除血痹、破堅積。黃芪以“補(bǔ)氣諸藥之長”著稱?！督饏T要略》中的黃芪桂枝五物湯,重用黃芪補(bǔ)氣,鼓舞氣血運(yùn)行以通血脈,治療氣虛血滯,肌膚麻木,或肢體疼痛等。桃仁可活血祛瘀、潤腸通便。《藥品化義》曰:“桃仁,味苦能瀉血熱……主破蓄血,逐月水,及遍身疼痛,四肢木痹,左半身不遂,左足痛甚者,以其舒經(jīng)活血行血,有去瘀生新之功”。桑寄生味苦能燥,甘能補(bǔ),祛風(fēng)濕又長于補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨,對痹癥日久,傷及肝腎,腰膝酸軟,筋骨無力者尤宜。沒藥具有活血止痛、消腫生肌之效。《本草衍義》記載:“沒藥,大概通滯血,打撲損疼痛,皆以酒化服。血滯則氣壅凝,氣壅凝則經(jīng)絡(luò)滿急,經(jīng)絡(luò)滿急,故痛且腫。凡打撲著肌肉須腫脹者,經(jīng)絡(luò)傷,氣血不行,壅凝,故如是”。細(xì)辛可治風(fēng)濕痹痛?！侗静萁?jīng)疏》曰:“細(xì)辛,風(fēng)藥也……故主咳逆,頭痛腦動,百節(jié)拘攣,風(fēng)濕痹痛,死肌。蓋痹及死肌,皆是感地之濕氣,或兼風(fēng)寒所成,風(fēng)能除濕,溫能散寒,辛能開竅,故療如上諸風(fēng)寒濕疾也”。地龍,味咸寒,入肝、脾、膀胱經(jīng),其性走竄,善于通行經(jīng)絡(luò),用于治療多種原因?qū)е碌慕?jīng)絡(luò)阻滯、血脈不暢、肢節(jié)不利之癥。防風(fēng),散風(fēng)寒濕痹之藥也,《本草匯言》曰:“主諸風(fēng)周身不遂,骨節(jié)酸痛,四肢攣急,痿躄癎痙等證”。威靈仙具有祛風(fēng)除濕,通絡(luò)止痛,消痰水,散癖積之功效,其辛散溫通,性猛善走,通行十二經(jīng),既能祛風(fēng)濕,又能通經(jīng)止痛,為治療風(fēng)濕痹痛之要藥。附子具有回陽救逆、補(bǔ)火助陽、散寒止痛之功效?！侗静輩R言》曰:“附子,回陽氣,散陰寒,逐冷痰,通關(guān)節(jié)之猛藥也”?！睹t(yī)別錄》曰其:“腳疼冷弱,腰脊風(fēng)寒,心腹冷痛,霍亂轉(zhuǎn)筋,下痢赤白,堅肌骨,強(qiáng)陰,又墮胎,為百藥長”。

結(jié)合藥物功效和用藥頻次可以看出,前三十位的中藥分析結(jié)果表明近十年腰椎骨性關(guān)節(jié)炎用藥有活血化瘀藥(牛膝、當(dāng)歸、赤芍、川芎、雞血藤、丹參、紅花、桃仁、地龍);補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨藥(杜仲、牛膝、熟地黃、白芍、肉桂、桑寄生、續(xù)斷、山茱萸);祛風(fēng)散寒除濕藥(獨(dú)活、威靈仙、木瓜、秦艽、細(xì)辛、防風(fēng)、茯苓、附子);補(bǔ)氣養(yǎng)血藥(當(dāng)歸、甘草、黃芪、白芍、熟地黃)。它們的用藥頻次依次為:當(dāng)歸、川芎、甘草、杜仲、牛膝、熟地黃、白芍、獨(dú)活、紅花、茯苓、肉桂、秦艽、細(xì)辛、沒藥、黃芪、桑寄生、桃仁、地龍、防風(fēng)、乳香、續(xù)斷、黨參、全蝎、雞血藤、附子、威靈仙、赤芍、木瓜、山茱萸、丹參。

綜上所述,本研究通過對近10年國內(nèi)醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表的內(nèi)服中藥治療腰椎骨性關(guān)節(jié)炎的文獻(xiàn)進(jìn)行分析并對其用藥規(guī)律進(jìn)行探討,為臨床上腰椎骨性關(guān)節(jié)炎的辨證論治和遣方用藥提供參考依據(jù)和理論指導(dǎo)。