腹腔鏡診斷慢性盆腔痛及其發(fā)病機(jī)制分析

韋 杰

安徽省太和縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽太和 236600

慢性盆腔疼痛（Chronic pelvic pain，CPP）是指病程超過(guò)6個(gè)月及以上的盆腔及周圍組織疼痛綜合征，好發(fā)于育齡期女性人群[1]。CPP具有病因復(fù)雜、臨床癥狀特異性有限的特點(diǎn)，約有60%的患者無(wú)法得到早期診治，隨著病情進(jìn)展與疼痛的持續(xù)、反復(fù)發(fā)作，患者生活因繼發(fā)的生理功能障礙而受到影響[2]。腹腔鏡、盆腔鏡技術(shù)在婦科疾患的診治中的作用有目共睹，此次系統(tǒng)總結(jié)腹腔鏡診斷、治療CPP的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整理2015年1月至2017年1月確診為CPP患者資料，篩選出接受腹腔鏡診治且臨床資料保存完整的189例?；颊呔霈F(xiàn)非周期性下腹部疼痛[3]、腰骶酸痛，病程≥6個(gè)月，保守治療無(wú)效；排除合并惡性腫瘤者。患者年齡18～47歲，平均（32.91±5.82）歲，病程6個(gè)月～9年，平均（2.95±0.62）年，疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）3～8分，平均（5.31±1.46）分；主要伴隨癥狀：經(jīng)量增多99例，性交痛39例，白帶異常48例，尿頻、尿急10例。

于月經(jīng)干凈后3～7 d接受腹腔鏡下檢查，使用Storz內(nèi)窺鏡及電視攝像監(jiān)視系統(tǒng)（德國(guó)Storz公司），三穿刺點(diǎn)，必要時(shí)補(bǔ)充左側(cè)反麥?zhǔn)宵c(diǎn)上4 cm第四穿刺點(diǎn)[4]。維持腹壓在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）范圍內(nèi)，鏡下仔細(xì)探查膀胱子宮反折腹膜、子宮、卵巢、輸卵管、子宮直腸反折膜、骶韌帶、主韌帶、盆腹腔腹膜、闌尾區(qū)等解剖結(jié)構(gòu)，尋找病理改變證據(jù)。明確診斷后直接行腹腔鏡下治療，對(duì)于鏡下可見粘連者，在充分分離粘連后，剪除疏松的膜性粘連、注水分離致密粘連；鏡下發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位病灶或卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫者，直接實(shí)施病灶切除或囊腫剝離、修復(fù)[5]?；颊吒骨荤R檢查后均以生理鹽水、甲硝唑、5%低分子右旋糖酐盆腔反復(fù)沖洗，接受同期腹腔鏡治療者，創(chuàng)面覆蓋透明質(zhì)酸凝膠、留置盆腔引流管[6]。

1.2 診斷依據(jù)

參照文獻(xiàn)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)術(shù)中鏡下所見判斷診斷結(jié)果[7-8]：1）盆腔炎性疾?。狠斅压苊黠@增粗、充血、扭曲、水腫、積液、傘端閉鎖，游離度差，子宮活動(dòng)受限且與周圍組織存在粘連，或子宮直腸凹陷并可見炎性滲出、粘連，或?qū)m旁組織充血；2）子宮內(nèi)膜異位癥：術(shù)中活檢可確診；3）盆腔粘連：在排除盆腔炎性疾病、子宮內(nèi)膜異位癥的前提下，可見盆腔腹腔臟器間與盆壁間粘連、粘連帶形成；4）子宮腺肌病：子宮呈均勻性增大，質(zhì)地硬，表面可見紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，局部明顯突起；5）盆腔靜脈淤血綜合征：輸卵管系膜擴(kuò)張、增粗，主韌帶、闊韌帶內(nèi)靜脈怒張、迂曲，部分可見靜脈瘤樣改變；6）盆腔結(jié)核：盆腔臟器可見廣泛粟粒狀病灶，術(shù)中活檢可確診。

1.3 療效評(píng)價(jià)

臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]：治愈：治療后VAS評(píng)分較治療前下降≥90%；顯效：治療后VAS評(píng)分較治療前下降70%（含）～90%；有效：治療后VAS評(píng)分較治療下降30%（含）～70%；無(wú)效：治療后VAS評(píng)分較治療前下降＜30%或上升?？傆行?（治愈＋顯效＋有效）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

患者年齡分布以31～40歲為主，占53.97%，其次為41～47歲，占23.28%。21～30歲占21.16%，18～20歲占比1.59%?；颊逤PP病因以子宮內(nèi)膜異位癥為主，占33.33%，其次為盆腔炎性疾病，占23.81%，有15例（7.94%）患者腹腔鏡檢查未見明顯盆腔異常。見表1。

表1 189例CPP患者病因分布

腹腔鏡治療CPP的整體總有效率為85.71%，但未見明顯盆腔異常者的治療效果不明顯，臨床總有效率為53.33%。見表2。

表2 189例CPP患者腹腔鏡治療效果分布（n）

3 討論

CPP并非是一種疾病，而是與生殖、泌尿、胃腸、骨骼肌等多系統(tǒng)相關(guān)的復(fù)雜癥候群，其發(fā)生發(fā)展往往伴有神經(jīng)、肌肉、內(nèi)分泌系統(tǒng)相互作用，故患者不僅會(huì)出現(xiàn)各器官、系統(tǒng)病理改變與功能異常，還可因持續(xù)、反復(fù)的疼痛癥狀誘發(fā)心理狀態(tài)變化，加之目前臨床尚無(wú)可準(zhǔn)確判斷病因的無(wú)創(chuàng)診療手段，均使得改變?cè)\斷困難、治療棘手[9-10]。

此次研究31～40歲女性占比最高，達(dá)53.97%，與CPP好發(fā)于育齡婦女的報(bào)道一致[11]，其原因一方面可能與育齡期婦女處于性活躍期有關(guān)，該群體急性宮頸炎、盆腔炎患病風(fēng)險(xiǎn)較高，炎癥急性發(fā)作后若未得到及時(shí)、有效的徹底治療，急性炎癥可轉(zhuǎn)為慢性炎癥并引發(fā)盆腹腔粘連，最終導(dǎo)致CPP；另一方面，31～40歲女性多有孕產(chǎn)史，而我國(guó)較高的剖宮產(chǎn)率使得多數(shù)產(chǎn)婦產(chǎn)后易形成盆腹腔粘連，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，粘連愈發(fā)致密，也是引發(fā)疼痛以及疼痛持續(xù)加劇的主要原因[12-13]。既往觀點(diǎn)認(rèn)為，圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)期女性激素水平的下降對(duì)預(yù)防CPP有著積極意義，但本研究中41～47歲患者占比亦高達(dá)23.28%，考慮與部分患者病程較長(zhǎng)，育齡期內(nèi)膜異位病灶所致致密粘連有關(guān)。

本研究病因分布結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜異位癥是患者最常見的CPP發(fā)病機(jī)制，是由于異位子宮內(nèi)膜所致反復(fù)出血引發(fā)的周圍組織水腫、炎性反應(yīng)。盆腔炎性疾病所致CPP占比僅次于子宮內(nèi)膜異位癥，各類急慢性炎癥導(dǎo)致的盆腹腔粘連、牽拉是造成CPP的主要機(jī)制[14]，也有研究指出，炎癥后輸卵管、卵巢及盆腔的形態(tài)、結(jié)構(gòu)異常變化也導(dǎo)致CPP的發(fā)生[15]。子宮腺肌病常引發(fā)反復(fù)出血、血液滯留，上述病理變化所致子宮肌層充血腫脹以及子宮漿膜張力上升，可能是導(dǎo)致慢性持續(xù)性疼痛的重要因素。盆腔淤血綜合征、盆腔結(jié)核所致CPP較為少見，前者引發(fā)疼痛的機(jī)制與盆腔靜脈叢擴(kuò)張、子宮附件區(qū)腫脹有關(guān)，故患者以泌尿系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)。而作為慢性盆腔炎的特殊類型，盆腔結(jié)核患者往往病程較長(zhǎng)且典型性癥狀體征有限，無(wú)創(chuàng)診斷更為困難[16]。

對(duì)于物理治療、藥物治療效果不佳的患者，采取開腹手術(shù)清除病灶緩慢的恢復(fù)速度使得患者極易再發(fā)粘連，甚至出現(xiàn)更為嚴(yán)重的疼痛[17]。近年來(lái)，腹腔鏡診斷不同病因所致CPP的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)已有大量報(bào)道。此次研究189例患者在接受腹腔鏡檢查的同期行腹腔鏡治療，盆腔粘連松解、卵巢囊腫剝除、輸卵管造口等多種術(shù)式的應(yīng)用，使得患者臨床總有效率達(dá)到85.71%，說(shuō)明腹腔鏡在CPP同期診治中可發(fā)揮重要作用。需要注意的是，對(duì)于腹腔鏡檢查中未見明顯異常的CPP患者而言，應(yīng)優(yōu)先考慮其他病因并予以對(duì)癥治療。如部分患者以下腹痛、下腰背痛、排尿疼痛、排尿異常為主要臨床表現(xiàn)，但腹腔鏡檢查中未見明顯盆腹腔改變，其病因很可能與間質(zhì)性膀胱炎有關(guān)。腸易激綜合征所致下腹部疼痛易被誤診為CPP，對(duì)于該類患者而言，在腹腔鏡檢查的基礎(chǔ)上，綜合是否存在惡心、腹脹等胃腸紊亂癥狀，以及圍月經(jīng)期陰道流血情況、腹痛情況，能夠?yàn)榕R床診治提供更為全面的參考依據(jù)[18]。

綜上所述，慢性盆腔疼痛的發(fā)病機(jī)制與子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎性疾病等病因所致局部炎癥反應(yīng)、粘連、水腫以及盆腔形態(tài)、結(jié)構(gòu)異常有關(guān)，腹腔鏡能夠在滿足CPP病因診斷需求的同時(shí)開展相應(yīng)治療，且治療效果值得肯定，值得在CPP的診治中優(yōu)先考慮應(yīng)用。